李 彬,陳華勇，邢文未，寶龍華，高 皓，朱 旭

脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折是一種嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，發(fā)病率較低，且多發(fā)于青少年，較少見(jiàn)于成年人，脛骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折臨床更為少見(jiàn)。我院2007-03至2018-11共收治6例成年脛骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者，均采用切開(kāi)復(fù)位、病灶清除、錨釘、接骨板等內(nèi)固定治療，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例中，男2例，女4例，年齡25～56歲，平均41.2歲。致傷原因：2例不慎滑倒，3例下樓梯時(shí)踏空扭傷，1例騎車(chē)時(shí)跌傷；其中OgdenⅡB型3例，Ⅲ A型1例，Ⅲ B型2例。X線片及CT檢查可見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折塊向上移位或髕骨上移；病灶沿脛骨長(zhǎng)軸累及前、后側(cè)皮質(zhì)，呈偏心性、膨脹性生長(zhǎng)；5 例病灶呈多房樣改變,病灶內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則骨嵴,1 例呈單房樣改變,病灶周?chē)?jiàn)硬化帶，確診為脛骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折。所有患者既往均無(wú)明確的脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎病史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用硬膜外或全身麻醉，根據(jù)手術(shù)切口附近皮膚情況，繞脛骨結(jié)節(jié)做前內(nèi)或前外弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，顯露脛骨結(jié)節(jié)、髕韌帶及髕腱附著點(diǎn)。術(shù)中見(jiàn)脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折(其中4例為粉碎骨折)，向近端回縮移位；髕骨上移，髕腱均有不同程度的部分損傷，擴(kuò)張部及骨膜撕裂。4例原脛骨結(jié)節(jié)所在位置形成大小不等骨質(zhì)缺損區(qū)，其下即為脛骨占位病灶；2例暴露病灶及周?chē)９墙M織后，按術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，以鉆頭在病變骨皮質(zhì)周?chē)@孔、開(kāi)骨窗，暴露病灶。刮匙徹底刮除病灶內(nèi)容物及硬化骨、增生纖維組織并送病檢，術(shù)中見(jiàn)病變組織為實(shí)性，灰白、淺黃或微紅的纖維組織，切開(kāi)有沙礫感。清除病灶至干凈后用無(wú)水乙醇燒灼，氟尿嘧啶針稀釋后浸泡病灶15 min，無(wú)菌生理鹽水沖洗，根據(jù)病灶大小植入自體髂骨或同種異體骨。脛骨外側(cè)放置鎖定鋼板做固定兼支撐。清理脛骨結(jié)節(jié)骨折斷端，切除較小的碎骨塊，伸膝位將骨折解剖復(fù)位，打入克氏針臨時(shí)固定或以7號(hào)絲線縫合牽引固定。采用錨釘固定脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端骨質(zhì)，錨釘縫線通過(guò)骨折塊并收緊縫合髕韌帶下端，修補(bǔ)縫合撕裂的骨膜及髕韌帶。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后長(zhǎng)腿石膏托固定患肢，采用屈膝10°～15°位。術(shù)后5～7 d，在患者能耐受的情況下開(kāi)始行股四頭肌等功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后4～6周復(fù)查X線片，待骨痂生長(zhǎng)后拆除石膏，行部分負(fù)重并行主動(dòng)和被動(dòng)屈膝功能鍛煉，出院后每個(gè)月復(fù)查X線片1次，至骨折完全愈合。

1.3 療效評(píng)定 (1) X線片復(fù)查結(jié)果：骨折愈合情況、植骨存活情況，病灶有無(wú)復(fù)發(fā)；(2)通過(guò)隨訪的方式，采用膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分系統(tǒng)，從疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個(gè)方面，對(duì)患者術(shù)后3、9、18個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，總分100分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，<60分為差。

1.5 結(jié)果 6例患者均獲得18個(gè)月隨訪，無(wú)1例復(fù)發(fā)，骨折均Ⅰ期愈合，愈合時(shí)間12～18周，平均15.5周；X線片未見(jiàn)移植骨吸收。HSS評(píng)分術(shù)后3個(gè)月為(62.3±10.3)分，術(shù)后9個(gè)月為(88.5±11.4)分，術(shù)后18個(gè)月為(89.1±11.2)分。術(shù)后9、18個(gè)月HSS評(píng)分明顯高于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后9個(gè)月與術(shù)后18個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后18個(gè)月HSS評(píng)分均>89分，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)好，活動(dòng)范圍平均可達(dá)120°，影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 脛骨近端膝關(guān)節(jié)撕脫骨折典型病例正位X線片

2 討 論

較典型的脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折多發(fā)生于骨骼未成熟的青少年，男性較多[1]，成人由于骨骺已閉合，骨折多因高能量損傷所致，發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折較為少見(jiàn)。本組6例均因骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，且成年女性骨強(qiáng)度相對(duì)低于男性，骨纖維結(jié)構(gòu)不良更易發(fā)生骨折，故女性病例人數(shù)多于男性。

髕韌帶為股四頭肌主要附著處，周?chē)芍С謳Юw維向脛骨髁部延伸加強(qiáng)，構(gòu)成完整的伸膝裝置[2], 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折是由于股四頭肌猛烈牽拉所致[3]。根據(jù)骨折的X線表現(xiàn)，有學(xué)者將脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折分為Ⅰ～Ⅲ型[4]，Ogden等[5]將脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折Ⅰ～Ⅲ型各分為a、b 兩個(gè)亞型，a 亞型無(wú)移位，b 亞型移位或粉碎，并提出2b和3b型者髕骨向近端回縮移位，同時(shí)髕韌帶擴(kuò)張部等組織常合并廣泛的撕裂傷，其治療關(guān)鍵是重建伸膝裝置的完整性和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。骨纖維結(jié)構(gòu)不良好發(fā)于脛骨，脛骨中上段前側(cè)皮質(zhì)是常見(jiàn)發(fā)病部位，該病是由于纖維組織增生而取代正常骨髓和網(wǎng)狀骨，最終導(dǎo)致骨骼變性和力學(xué)、生物學(xué)性能下降，發(fā)展至后期常并發(fā)病理性骨折。病灶清除、植骨內(nèi)固定是主要治療方法[6]，目的是清除病灶、增加強(qiáng)度、糾正生物力線。該病的手術(shù)治療中常需要骨移植，而在骨性愈合前，堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定是預(yù)防移植區(qū)域再骨折及骨不連的重要手段。

本組6例患者術(shù)后18個(gè)月HSS評(píng)分均>89分，與術(shù)后3個(gè)月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。筆者認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)術(shù)中注意觀察髕韌帶擴(kuò)張部的撕裂情況，并根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行縫合修復(fù)；(2)使用錨釘使固定性可靠、抗?fàn)坷瓘?qiáng)度得到提高。特別對(duì)較小碎骨塊或粉碎性骨折，通過(guò)收緊縫合于骨塊表面錨線，打結(jié)固定可起到張力帶作用，使骨折塊表面產(chǎn)生恒定壓力，從而維持骨折固定穩(wěn)定；同時(shí)對(duì)骨骺干擾小，對(duì)髕韌帶無(wú)切割，在拆除內(nèi)固定后仍有固定作用，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及進(jìn)行早期功能鍛煉。(3)鎖定鋼板具有鎖定和固定雙重作用，鎖定螺釘具有角度穩(wěn)定性和內(nèi)支架的結(jié)構(gòu), 其和鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu),對(duì)植骨區(qū)域可以起到立體支撐的作用[7]，也對(duì)膝關(guān)節(jié)面進(jìn)行了有效的支撐,從而提高了固定的穩(wěn)定性；同時(shí)鎖定鋼板可減輕對(duì)骨折區(qū)域血管的壓迫，改善了局部血供，有利于骨折愈合。

總之，我們運(yùn)用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位、病灶清除、植骨、錨釘、鎖定鋼板等內(nèi)固定治療6例脛骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折患者，固定可靠，效果好，預(yù)后佳，是一種可行的治療方法。