郁佳雯

摘要：在我國(guó)醫(yī)療改革新時(shí)代下，隨著病種付費(fèi)、自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)藥分開、陽光自主采購等新一輪政策的推行，市場(chǎng)支出與公益收入的矛盾愈加突出，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力陡增。至此，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理模式已無法滿足多維度和精細(xì)化的管理要求，轉(zhuǎn)而追求以效能為杠桿，公益性為目標(biāo)的科學(xué)管理模式，進(jìn)而倒逼公立醫(yī)院績(jī)效管理的改革。文章在分析醫(yī)療改革環(huán)境下公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理的重要性基礎(chǔ)上，深入探討了目前公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理現(xiàn)狀和存在的問題，并針對(duì)性的提出了優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革;公立醫(yī)院;運(yùn)營(yíng)績(jī)效;績(jī)效管理

一、引言

2018年伊始，中央全面深化改革會(huì)議審議通過《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，標(biāo)志著我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療改革進(jìn)入嶄新的階段。隨著病種付費(fèi)、自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)藥分開、陽光自主采購等新一輪政策的推行，市場(chǎng)支出與公益收入的矛盾愈加突出，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力陡增。至此，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)型管理模式已無法滿足多維度和精細(xì)化的管理要求，轉(zhuǎn)而追求以效能為杠桿，公益性為目標(biāo)的科學(xué)管理模式，進(jìn)而倒逼公立醫(yī)院績(jī)效管理的改革。

另一方面，公立醫(yī)院的績(jī)效管理與其運(yùn)營(yíng)戰(zhàn)略互相影響和促進(jìn)，醫(yī)院管理層唯有結(jié)合兩者深入分析，才可使公立醫(yī)院具有綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，推動(dòng)醫(yī)院的良性發(fā)展。本文通過對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理與運(yùn)營(yíng)結(jié)合分析，以期為提高醫(yī)院綜合發(fā)展質(zhì)量提供行之有效的參考依據(jù)。

二、目前公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理存在的問題

（一）公立醫(yī)院普遍對(duì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效意識(shí)不清、重視不足

源于公司管理的“運(yùn)營(yíng)績(jī)效”旨在企業(yè)的經(jīng)營(yíng)效益水平基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)者及團(tuán)隊(duì)對(duì)企業(yè)發(fā)展所做的貢獻(xiàn)。作為內(nèi)涵管理的一種先進(jìn)手段，其本質(zhì)其實(shí)就是通過調(diào)動(dòng)內(nèi)部或外部的所有資源來進(jìn)行某個(gè)聚焦目標(biāo)的整合后，達(dá)成一個(gè)目標(biāo)的過程。這種將社會(huì)價(jià)值、組織價(jià)值和個(gè)人價(jià)值結(jié)合相融，互促互進(jìn)的管理理念在現(xiàn)代醫(yī)院管理中具有重要的戰(zhàn)略和指導(dǎo)意義。

早在“十二五”期間，衛(wèi)生部就將公立醫(yī)院的績(jī)效制度與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)相結(jié)合，將醫(yī)療均次費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院床日以及藥占比等作為績(jī)效考核的重要目標(biāo)，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院藥品和檢查收入掛鉤，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院績(jī)效的公益性原則。

隨著醫(yī)改的深入，各級(jí)公立醫(yī)院的在績(jī)效工作中不斷實(shí)踐和創(chuàng)新，也涌現(xiàn)諸多關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效管理的文獻(xiàn)，其中大部分是基于績(jī)效管理工具和績(jī)效評(píng)價(jià)的研究，鮮有將醫(yī)院績(jī)效與運(yùn)營(yíng)的相結(jié)合。

2017年，由人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，將公立醫(yī)院績(jī)效改革推向高潮。文件精神旨在實(shí)現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，這給醫(yī)務(wù)工作者來說是如沐春風(fēng)般的喜悅，同時(shí)也給醫(yī)院績(jī)效工作者帶來了任重而道遠(yuǎn)的思索和職責(zé)?？梢?，醫(yī)院的績(jī)效工作已儼然成為運(yùn)營(yíng)管理的重要手段，如何立足公立醫(yī)院的角度，尋求質(zhì)量與效益的平衡，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值與醫(yī)院價(jià)值的共同成長(zhǎng)，是運(yùn)營(yíng)績(jī)效目的所在。

（二）運(yùn)營(yíng)績(jī)效在實(shí)際開展中過于關(guān)注科室效益，缺乏遠(yuǎn)見性

公立醫(yī)院普遍采取較傳統(tǒng)的科室效益考核模式，過于追逐短期利益，且核算方式粗放。涉及醫(yī)改導(dǎo)向以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的績(jī)效指標(biāo)僅在院領(lǐng)導(dǎo)層面考核，未在至科室績(jī)效和個(gè)人的績(jī)效中充分體現(xiàn)。這樣“孤島式”的核算方式造成整體與個(gè)體之間的目標(biāo)不一致，甚至產(chǎn)生矛盾，不利于醫(yī)院戰(zhàn)略的推進(jìn)和實(shí)施。例如，在“醫(yī)改”明確指出提高傾斜兒科、急診等科室工作人員年相關(guān)收入，但在以效益優(yōu)先的考核體系下很難兼顧相關(guān)科室的利益。另外，醫(yī)院在試點(diǎn)聯(lián)合門診、病種收費(fèi)等項(xiàng)目時(shí)，如僅考量規(guī)?；蛐б婵赡芏髿?chuàng)新性。此外，隨著公立醫(yī)院的職能細(xì)化，醫(yī)院加大對(duì)科教研的投入，但相關(guān)成果的轉(zhuǎn)換并不是立竿見影，對(duì)于相關(guān)業(yè)務(wù)和個(gè)人的激勵(lì)缺乏針對(duì)性的考核指標(biāo)。

（三）面對(duì)多元化運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，公立醫(yī)院缺乏富有彈性的績(jī)效工具

相較于企業(yè)的運(yùn)營(yíng)績(jī)效，公立醫(yī)院更具復(fù)雜性和開拓性，鑒于公益性考量，醫(yī)院是無法直接套用成熟的績(jī)效工具，來滿足政府、社會(huì)、醫(yī)院管理者和工作者多層次的需求。目前我國(guó)的公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效都在指標(biāo)考核、平衡計(jì)分卡等成熟的績(jī)效工具的基礎(chǔ)上摸索前行。此外，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效指標(biāo)不得與直接反映醫(yī)療收入和公用成本的指標(biāo)掛鉤，這給整個(gè)考核工作帶來極大的挑戰(zhàn)：一方面，實(shí)際工作中公立醫(yī)院還是受制于規(guī)模經(jīng)濟(jì)的思想，間接采納收支指標(biāo)來反映運(yùn)行情況。另一方面公立醫(yī)院在選取遠(yuǎn)景目標(biāo)時(shí)，對(duì)運(yùn)作性和考核性考慮不周，導(dǎo)致指標(biāo)和考核方法脫離實(shí)際的現(xiàn)象。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理的對(duì)策建議

（一）建立以運(yùn)營(yíng)績(jī)效為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，深謀遠(yuǎn)慮

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》中明確指出，強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)院落實(shí)公益性，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運(yùn)行效率。因此，績(jī)效指標(biāo)必須與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)相融相通，由“孤島”式考核逐步向戰(zhàn)略性服務(wù)平臺(tái)轉(zhuǎn)變，從而使得考核體系與預(yù)算執(zhí)行、成本考核、職工發(fā)展、病人滿意度等運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)體系沒有有效整合，形成利益相關(guān)者層面、實(shí)現(xiàn)路徑層面以及保障措施層面為考量的縱向體系。

如圖1所示，運(yùn)營(yíng)績(jī)效需要對(duì)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略中的核心內(nèi)容重點(diǎn)突出，戰(zhàn)略任務(wù)全覆蓋，形成績(jī)效評(píng)價(jià)中的常規(guī)維度，同時(shí)針對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的多元性，可以區(qū)分為：增值醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)療公益業(yè)務(wù)、教研業(yè)務(wù)等，并選取相應(yīng)的目標(biāo)績(jī)效。

（二）運(yùn)營(yíng)績(jī)效必須緊跟政策導(dǎo)向，立足于公益，兼顧統(tǒng)籌

“醫(yī)改”政策頻出倒逼著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的改革，傳統(tǒng)運(yùn)營(yíng)績(jī)效的考核強(qiáng)調(diào)收入規(guī)模的增幅與擴(kuò)張，如今“新醫(yī)改”卻要破處醫(yī)院的“趨利性”，提出收入增長(zhǎng)不得超過10%作為院長(zhǎng)考核目標(biāo)。可見運(yùn)營(yíng)績(jī)效考核儼然成為“大政治”，需要在政策的指導(dǎo)下對(duì)利益進(jìn)行二次調(diào)整和分配，兼落實(shí)公益性并兼顧激勵(lì)性。特別是醫(yī)保支付進(jìn)入均次考核機(jī)制，部分醫(yī)院甚至?xí)霈F(xiàn)“做得多，倒賠多”的現(xiàn)象。

因此，“醫(yī)改”新元年下的醫(yī)院要勇于拋棄“收入持續(xù)增長(zhǎng)”的執(zhí)念，回歸到運(yùn)營(yíng)成本控制以及使用效率。其中，公用成本的控制需要健全的制度來保障支出的合理性，特別在采購和物資管理環(huán)節(jié)，涉及支出金額龐大且流程復(fù)雜，是成本控制的重中之重。資產(chǎn)效率方面，醫(yī)院應(yīng)摒棄“大鍋飯“的安逸思想，盡管公立醫(yī)院不存在投融資壓力，但在項(xiàng)目資金存量、醫(yī)保清單承擔(dān)額、績(jī)效工資改革的客觀因素下，醫(yī)院資金流受到一定程度的挑戰(zhàn)，從而影響整體運(yùn)營(yíng)和職工利益。

（三）運(yùn)用適合公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)環(huán)境的計(jì)分制考核工具

目前，企業(yè)管理中較成熟的績(jī)效工具包括杠桿管理、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、平衡計(jì)分卡。其中，平衡計(jì)分卡由于使用計(jì)分設(shè)計(jì)，規(guī)避了與收入的直接掛鉤，同時(shí)對(duì)政策環(huán)境更具有彈性，因此計(jì)分制的運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理更具優(yōu)勢(shì)。不過，我國(guó)與西方國(guó)家在公共組織環(huán)境等方面存在明顯差異，起源于西方公共部門的平衡計(jì)分卡框架不能在我國(guó)事業(yè)單位中生搬硬套。

此外，近年來部分公立醫(yī)院推行病種成本核算，并取得一定的成效。因此在運(yùn)營(yíng)績(jī)效的指標(biāo)體系中也應(yīng)增設(shè)諸如醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)（RBRVS）以及病種風(fēng)險(xiǎn)難度系數(shù)（DRG），相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取標(biāo)志著運(yùn)營(yíng)績(jī)效從粗放式的規(guī)模收入晉級(jí)到質(zhì)量效益的考量。因此計(jì)分制考核工具可圍繞效能做文章，真實(shí)反映出運(yùn)營(yíng)績(jī)效的牽引力和多維度。

在體系建設(shè)方面，可推行“院一級(jí)、職二級(jí)、科三級(jí)、崗四級(jí)”的縱向考核，按照科室及崗位價(jià)值系數(shù)、科室貢獻(xiàn)率、病患滿意度、個(gè)人資歷系數(shù)等實(shí)行綜合指數(shù)分配績(jī)效，兼顧不同臨床學(xué)科之間的平衡，做到激勵(lì)有力的同時(shí)，體現(xiàn)公平與公益。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)，保證考核的客觀性

毋庸置疑，運(yùn)營(yíng)績(jī)效是一項(xiàng)龐大復(fù)雜的管理工作，僅靠歷史數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單對(duì)比以及職能部門責(zé)任人的主觀意見是很難保證數(shù)據(jù)的真科學(xué)性、實(shí)性、準(zhǔn)確性和客觀性。同時(shí)精細(xì)化管理要求績(jī)效體系是多方位和全覆蓋的，包括與醫(yī)院成本核算系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)等銜接和聯(lián)絡(luò)?？梢?，醫(yī)院必須加強(qiáng)信息化建設(shè)，勇于在大數(shù)據(jù)時(shí)代大幅前行，為運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理的開展保駕護(hù)航。

除了大數(shù)據(jù)外，信息化滲入的另一個(gè)作用就是保證數(shù)據(jù)接口的統(tǒng)一和規(guī)范。在績(jī)效軟件實(shí)施推進(jìn)中，醫(yī)院必須采用科學(xué)統(tǒng)一的疾病編碼、手術(shù)編碼、科室代碼、項(xiàng)目編碼等，并按照信息化規(guī)范通過標(biāo)準(zhǔn)接口采集數(shù)據(jù)。

四、總結(jié)

在“醫(yī)改”的滾滾浪潮中，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理能站得更“高”，同時(shí)管的更“細(xì)”，起到提升醫(yī)院質(zhì)量，兼顧效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁永來.公立醫(yī)院加強(qiáng)績(jī)效管理的思考[J].中國(guó)市場(chǎng)，2017（16）.

[2]高艷麗.平衡計(jì)分卡在公立醫(yī)院績(jī)效管理中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)管理信息化，2018（20）.

（作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）