黃詩(shī)琴 韓蘊(yùn)麗 劉 敏 李 杏 袁 海 陳曉蘭 夏巧巧

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南寧市 530021 ，電子郵箱：47967880@qq.com)

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis,MG)是一種可累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的常見(jiàn)獲得性自身免疫性疾病，患者神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上信號(hào)傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，在持續(xù)重復(fù)運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)部分或全身受累骨骼肌無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)可因呼吸機(jī)、延髓肌受累而危及生命[1]。糖皮質(zhì)激素沖擊療法是目前治療MG的常用方案，但長(zhǎng)時(shí)間、大劑量用藥時(shí)不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加，因此臨床上通常與其他藥物聯(lián)合使用，以在獲得良好臨床療效的同時(shí)減少激素用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，常用的聯(lián)合藥物有靜脈注射用丙種球蛋白、硫唑嘌呤等。本研究探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈注射用丙種球蛋白或硫唑嘌呤治療兒童MG的臨床療效，及其對(duì)患兒血清T淋巴細(xì)胞水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～10月在我院兒科首次就診的60例MG患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為蛋白組與嘌呤組，各30例。蛋白組中，男性17例，女性13例；年齡1.0～11.0(4.37±1.25)歲；病程1個(gè)月至1.5年[(0.83±0.24)年]；改良Osserman分型[2]Ⅰ型13例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。嘌呤組中，男性18例，女性12例；年齡1.5～11.5(4.32±1.17)歲；病程1.5個(gè)月至1.2年[(0.86±0.25)年]；改良Osserman分型Ⅰ型13例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例。兩組患兒的性別、年齡、病程、分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合MG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)未曾患過(guò)其他自身免疫性疾??；(3)未使用過(guò)激素及其他免疫抑制劑的新發(fā)MG患兒，或者雖然曾使用過(guò)激素，但已停用激素3個(gè)月以上且復(fù)發(fā)的MG患兒；(4)單用溴吡啶斯的明治療，癥狀改善不明顯者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有感染、手術(shù)、外傷、精神創(chuàng)傷、不適藥物使用等加重MG的各種誘發(fā)因素；(2)伴有其他免疫性疾病、炎癥、感染或惡性病等；(3)已經(jīng)使用其他免疫抑制劑治療者。

1.3 治療方法 兩組患兒入院后均接受常規(guī)對(duì)癥治療，且均給予糖皮質(zhì)激素治療，使用醋酸潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021207)1～1.5 mg/(kg·d)，總量不超過(guò)60 mg/d，分2次口服，待癥狀完全緩解后(4～8周)減量至原劑量的2/3，然后每2～4周減量2.5～5 mg，直至能控制癥狀的最小劑量(2.5～5 mg/次)，每日或隔日清晨頓服，總療程一般2年。在此基礎(chǔ)上，蛋白組使用大劑量靜脈注射用丙種球蛋白(成都蓉生藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19993042)進(jìn)行治療，0.4 g/(kg·d)，連續(xù)治療5 d；嘌呤組給予硫唑嘌呤(上海信誼藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021422)口服，劑量為1～2 mg/( kg·d) ，先半量開(kāi)始服用，7～10 d后復(fù)查血常規(guī)、肝功能，如結(jié)果正常可加至足量，分2～3次服用，療程1～3年。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患兒本次住院天數(shù)及治療費(fèi)用、住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況等。(2)治療前及療程滿1年時(shí)，采用臨床絕對(duì)積分法對(duì)兩組患兒進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分，包括上瞼無(wú)力、上瞼疲勞試驗(yàn)、眼球水平活動(dòng)能力、上肢疲勞試驗(yàn)、下肢疲勞試驗(yàn)、面肌無(wú)力、咀嚼與吞咽功能等7個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高表示患兒癥狀越嚴(yán)重[4]。(3)評(píng)價(jià)兩組患兒臨床療效；(4)分別于治療前和療程滿1年時(shí)抽取患兒清晨空腹肘靜脈血2 mL，常規(guī)離心分離(3 000 r/min，離心10 min)后，采用BD 公司FACSCantoTMⅡ流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞(試劑批號(hào)：A07750、A07774)。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]基本痊愈：癥狀、體征消失，維持用藥1個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征部分消失，維持用藥1月以上無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)效：持續(xù)用藥癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至惡化。復(fù)發(fā)指 MG 患兒經(jīng)過(guò)治療達(dá)基本痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)與病初類似的癥狀和體征。總有效率=(基本痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較 治療后，兩組患兒臨床癥狀評(píng)分均較治療前降低(均P<0.05)，但治療前和治療后兩組間的評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較(x±s，分)

2.2 兩組患兒的住院天數(shù)和治療費(fèi)用比較 嘌呤組住院費(fèi)用低于蛋白組(均P<0.05)，但兩組間住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒住院天數(shù)和治療費(fèi)用比較(x±s)

2.3 兩組患兒治療前后的CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞水平比較 治療后，兩組患兒的CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞水平均較前升高(均P<0.05)，但治療前和治療后兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后的CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞水平比較(x±s，%)

2.4 兩組臨床療效比較 蛋白組中，基本痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效各有16例、13例、1例；嘌呤組中，基本痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效各有12例、16例、2例。兩組患兒臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=1.084，P=0.278)。蛋白組及嘌呤組的總有效率分別為96.7%(29/30)、93.3%(28/30)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.5 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 蛋白組發(fā)生胃腸道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%；嘌呤組發(fā)生胃腸道反應(yīng)1例，白細(xì)胞下降1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。所有不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后，均有效緩解。蛋白組復(fù)發(fā)2例(6.67%)，嘌呤組無(wú)復(fù)發(fā)病例，兩組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.492)

3 討 論

MG患兒機(jī)體產(chǎn)生抗乙酰膽堿抗體后，乙酰膽堿數(shù)量不同程度下降，造成神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜信號(hào)傳導(dǎo)異常；受累肌群可逐步擴(kuò)大，如得不到及時(shí)治療，疾病可能進(jìn)展至肌無(wú)力危象，而呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力將導(dǎo)致正常換氣功能無(wú)法維持，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[6]。藥物治療是MG的主要治療手段，常用的藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑等。其中，糖皮質(zhì)激素為最常用的藥物，其具有較強(qiáng)的抗炎及免疫抑制作用，能抑制乙酰膽堿抗體的產(chǎn)生、糾正胸腺免疫功能，促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，糖皮質(zhì)激素大劑量、短程沖擊療法能迅速改善患者臨床癥狀，并且患者治療依從性較好，是目前MG住院患者的首選治療手段[7]。但長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素容易產(chǎn)生并發(fā)癥，且可能誘發(fā)呼吸肌無(wú)力現(xiàn)象，因此臨床上常常與其他藥物聯(lián)合使用來(lái)治療MG。

目前，硫唑嘌呤、丙種球蛋白均為臨床上與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療MG的常用藥物。其中，硫唑嘌呤為6-硫基嘌呤的咪唑衍生物，是一種臨床常用的非特異性免疫反應(yīng)抑制劑，在體內(nèi)能通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞增殖來(lái)產(chǎn)生免疫抑制作用，有效抑制細(xì)胞內(nèi)核苷酸、脫氧核苷酸和蛋白質(zhì)生物合成及減少胸腺內(nèi)遺傳物質(zhì)代謝、抑制機(jī)體免疫反應(yīng)[8]，被視為治療各類型MG的一線藥物。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤治療MG，比單純使用硫唑嘌呤起效更快、效果更好，且聯(lián)合用藥能有效減少激素的用量及不良反應(yīng)[9]。國(guó)外有學(xué)者將硫唑嘌呤聯(lián)合甲波尼龍(10～30 mg)隔日服用作為治療全身型MG的一線方案[10]。但是，由于硫唑嘌呤起效時(shí)間相對(duì)較慢，部分MG患者使用硫唑嘌呤治療時(shí)需要連續(xù)用藥1～2年才能獲得臨床緩解。丙種球蛋白是一種臨床常用的免疫抑制劑，能抑制體內(nèi)異常的免疫反應(yīng)，減少血中乙酰膽堿抗體的產(chǎn)生，改善乙酰膽堿受體的損傷，并能保護(hù)乙酰膽堿受體不受其他抗體破壞[11]。目前，在國(guó)內(nèi)通常采用劑量為400 mg/(kg·d)的丙種球蛋白(連用5 d)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以及可能發(fā)生肌無(wú)力危象及病情突然加重等情況的MG患者的治療，療效可持續(xù)2個(gè)月左右[12]。有研究顯示，利用丙種球蛋白聯(lián)合激素治療小兒MG療效明顯好于單純使用激素治療，且能縮短癥狀緩解所需時(shí)間，顯著降低免疫球蛋白和補(bǔ)體水平[13]。另一項(xiàng)研究表明，與單純使用潑尼松比較，聯(lián)合使用丙種球蛋白與潑尼松治療MG的總有效率更高，治療后患者的IgG、白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α水平更低[14]，這提示聯(lián)合用藥不僅可以有效地改善MG患者病情，且能明顯降低炎性因子及IgG水平。以上研究結(jié)果均提示，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或丙種球蛋白用于治療MG均可獲得確切療效，但何種聯(lián)合用藥方案治療MG尤其是兒童MG的療效更好尚無(wú)定論，目前也鮮見(jiàn)相關(guān)的對(duì)比研究。為此，本研究比較硫唑嘌呤或丙種球蛋白聯(lián)合激素治療兒童MG的療效，旨在尋找一種安全、有效的兒童MG的治療方案，以改善患兒臨床預(yù)后。結(jié)果顯示，治療后兩組患兒的臨床癥狀評(píng)分均較治療前改善(均P<0.05)，但兩組之間的評(píng)分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；此外兩組的總有效率均達(dá)90%以上，但兩組的臨床療效、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這提示兩種治療方案的臨床療效相似，均為治療兒童MG的有效手段，臨床上可根據(jù)具體情況進(jìn)行合理選擇。

T淋巴細(xì)胞亞群之間按正常比例表達(dá)是維持機(jī)體正常免疫反應(yīng)的重要生理基礎(chǔ)，胸腺為T淋巴細(xì)胞發(fā)育成熟的主要部位，T淋巴細(xì)胞作為機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的中心環(huán)節(jié)在MG的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色[15]。白細(xì)胞分化抗原作為T淋巴細(xì)胞表面分化抗原，廣泛參與機(jī)體免疫識(shí)別、活化及效應(yīng)階段，其中胸腺來(lái)源的CD4+CD25+免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量或功能異常是MG發(fā)病的重要因素，可能是觸發(fā)MG發(fā)病的扳機(jī)[16]。絕大多數(shù)MG患者均存在胸腺功能異常，而CD4+CD25+免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞是在胸腺發(fā)育成熟并進(jìn)入外周循環(huán)，有學(xué)者認(rèn)為病情不穩(wěn)定的MG患者機(jī)體CD4+CD25+免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量明顯下降，無(wú)法抑制大量激活的自身反應(yīng)性T細(xì)胞，導(dǎo)致病情遷延不愈，當(dāng)機(jī)體能夠產(chǎn)生足夠數(shù)量的CD4+CD25+免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞時(shí)MG患者病情就會(huì)獲得緩解或趨于穩(wěn)定。為更深入探討兩種用藥方案對(duì)MG患兒的影響，本研究比較治療前后患兒的T淋巴細(xì)胞亞群水平，結(jié)果顯示，治療后兩組患兒CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞水平均較治療前改善(均P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種用藥方案均能有效地改善MG患兒機(jī)體CD4+CD25+免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞水平，從而穩(wěn)定和改善病情，且效果相當(dāng)。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或丙種球蛋白治療均能有效地改善MG患兒的臨床癥狀及免疫狀態(tài)，療效相當(dāng)，但丙種球蛋白治療費(fèi)用較高，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患兒具體情況選擇用藥方案。