焦 輝，李 健，張志剛，王 靜，王 佐，莊仕華

膽總管結(jié)石嵌頓是膽總管結(jié)石中較為常見的類型，結(jié)石多位于膽總管十二指腸壁內(nèi)段，位置隱蔽，強(qiáng)行反復(fù)取石易造成膽管損傷，如處理不及時(shí)，易給患者造成巨大傷痛，甚至導(dǎo)致死亡。隨著臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在膽道鏡下使用U100激光治療膽總管嵌頓結(jié)石，不但對(duì)膽道組織損傷小，并且操作安全簡(jiǎn)單、高效，為治療膽總管結(jié)石嵌頓提供了一條新的途徑。我院2015-12至2018-11采用膽道鏡下使用U100激光治療膽總管嵌頓結(jié)石78例，效果滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取78例采用膽道鏡聯(lián)合U100激光碎石治療膽總管嵌頓結(jié)石患者為觀察組，其中男31例，女47例，年齡26～89歲，平均61.2歲，其中伴阻塞性黃疸76例(97.4%)，合并膽囊結(jié)石膽囊炎71例(91.0%)。另選取同期行常規(guī)膽道鏡下取石的膽總管嵌頓結(jié)石患者78例為對(duì)照組，其中男33例，女45例，年齡24～88歲，平均61.7歲，其中伴阻塞性黃疸75例(96.2%)，合并膽囊結(jié)石膽囊炎73例(93.6%)。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者均簽署知情同意書。所有患者均確診為膽總管下段結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，結(jié)石直徑>1.0 cm，無膽道變異；無急性膽道感染及膽管狹窄；無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；無明顯臟器功能不全及凝血功能障礙。兩組患者治療適應(yīng)證相同。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：采用德國(guó)W.O.M公司制造的雙頻雙脈沖U100 YAG激光碎石機(jī)；日本Olympus CHF-t 120型纖維膽道鏡，附件為取石網(wǎng)籃。全身麻醉，取右肋緣下斜切口，長(zhǎng)度6～8 cm，逆行切除膽囊，尋找膽總管，在膽總管壁上縫合兩個(gè)支持線，并切開膽總管，長(zhǎng)度0.8～1.0 cm，置入膽道鏡，邊用生理鹽水沖洗邊推進(jìn)鏡子，找到結(jié)石后，置入激光導(dǎo)絲，用纖維導(dǎo)絲抵住結(jié)石，產(chǎn)生沖擊波碎石，反復(fù)沖洗、碎石，必要時(shí)可使用網(wǎng)籃套取較大的碎石片或附著在管壁上的碎片，直至把結(jié)石碎至2.0 mm以下[1]，注水將結(jié)石沖入腸道，反復(fù)探查膽總管Oddis括約肌至左右肝管，反復(fù)確認(rèn)無結(jié)石后，用7-0的可吸收縫合線進(jìn)行免T管縫合膽總管。對(duì)于膽囊管直徑大于0.6 cm以上者，可不切開膽總管，經(jīng)膽囊管插入膽道鏡探查膽管并碎石[2]。術(shù)中膽道鏡由兩名醫(yī)師觀察3次，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石；及術(shù)中膽道造影未見結(jié)石征象，為結(jié)石取凈。對(duì)照組：常規(guī)膽道鏡下取石。觀察并對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

兩組患者均成功取出結(jié)石。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及總住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。觀察組未出現(xiàn)膽道出血、膽道損傷、膽汁漏等并發(fā)癥，1個(gè)月后復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)再發(fā)結(jié)石或殘余結(jié)石。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥7例(8.97%)，其中膽道穿孔1例，膽道出血2例，術(shù)后胰腺炎1例，頻繁腹瀉2例，肝下積液1例；1個(gè)月后復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)再發(fā)結(jié)石或殘余結(jié)石。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)觀察組43.5±15.3①19.63±1.15①11.3±2.7①8316.8±206.3①對(duì)照組141.7±21.432.75±1.3220.6±1.99837.5±326.4

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05

2 討 論

膽總管結(jié)石嵌頓常導(dǎo)致膽管梗阻、膽源性胰腺炎、急性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重可危及生命。目前，治療方法傳統(tǒng)上采取開腹膽總管切開取石或腹腔鏡膽總管切開取石[3，4]，但常因結(jié)石嵌頓，常規(guī)使用取石鉗或取石網(wǎng)籃難以取出，反復(fù)強(qiáng)行取石，易導(dǎo)致膽總管損傷。膽總管結(jié)石碎石治療的臨床應(yīng)用[5]，給治療膽總管結(jié)石提供了一個(gè)新的思路。雙頻雙脈沖U100 YAG激光碎石系統(tǒng)發(fā)出的激光可經(jīng)光纖將激光能量打到結(jié)石表面，形成等離子體，并產(chǎn)生機(jī)械沖擊波粉碎結(jié)石，在很短的時(shí)間內(nèi)高效準(zhǔn)確地將結(jié)石擊碎[6]，且對(duì)組織損傷小，安全簡(jiǎn)單[7]。U100雙頻激光已被證實(shí)對(duì)非手術(shù)區(qū)域的軟組織無影響。本組采用U100 YAG激光碎石系統(tǒng)對(duì)膽總管嵌頓結(jié)石碎石，術(shù)中觀察組所有患者均成功擊碎結(jié)石后取出，78例均未出現(xiàn)膽道出血、膽道穿孔、膽汁漏等膽道損傷的并發(fā)癥，1個(gè)月后復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)再發(fā)結(jié)石或殘余結(jié)石。對(duì)照組78例采用常規(guī)膽道鏡下取石，雖手術(shù)均成功完成，但有7例(8.97%)發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。術(shù)中使用膽道鏡聯(lián)合激光碎石，不但提高了一次性取石的成功率[8，9]，為膽總管結(jié)石嵌頓治療提供一個(gè)有效的治療途徑，還可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量等。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及總住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過對(duì)本操作我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)為避免損壞膽道鏡激光光纖要超出膽道鏡1 cm；(2)操作中應(yīng)使光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，減少擊打結(jié)石側(cè)壁，碎石過程中應(yīng)不間斷注水，防止無水碎石對(duì)機(jī)器的損傷；(3)結(jié)石碎裂為4～5 mm時(shí)取出，對(duì)細(xì)小結(jié)石使用生理鹽水沖洗到腸道排出；(4)盡量使用低能量、低頻率碎石，避免功率過大導(dǎo)致結(jié)石碎裂多塊，取石困難；(5)退鏡時(shí)應(yīng)緩慢，仔細(xì)觀察膽管的各個(gè)方向，避免遺漏結(jié)石。

總之，膽道鏡下使用U100激光治療膽總管嵌頓結(jié)石具有安全、高效、便捷等特點(diǎn)，使患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短、明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。