楊威威，孫錫紅，秦 麗，王曼莉，陳 燕，李 艷

目前,產(chǎn)后出血仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要病因[1]，早期診斷并針對(duì)性治療是預(yù)防產(chǎn)后出血的最佳手段。大量臨床實(shí)踐證實(shí)，產(chǎn)前凝血功能是對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血具有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)[2-4]，在妊娠期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能，可防止異常出血的發(fā)生，對(duì)保證孕婦和胎兒或新生兒安全具有重要的臨床意義[5]。妊娠期纖維蛋白原( fibrinogen， Fib)處于增高狀態(tài)，至妊娠末期平均達(dá)4.5 g/L。有研究發(fā)現(xiàn)，這種生理性改變有利于維持Fib沉積于子宮肌間和胎盤絨毛間,利于胎盤的完整性及剝離,是預(yù)防產(chǎn)后出血的一個(gè)重要機(jī)制[6]。本研究通過(guò)探討陰道分娩孕婦產(chǎn)前低Fib水平與產(chǎn)后出血的相關(guān)性，從而為預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017-01至2019-02在我院產(chǎn)科門診按期產(chǎn)檢并堅(jiān)持隨訪的經(jīng)陰道分娩孕婦450例，其中選取產(chǎn)前血漿Fib≤3 g/L產(chǎn)婦300例，年齡24～36歲，平均28.7歲，隨機(jī)分為卡前列素氨丁三醇低Fib組和低Fib組，每組150例。另選取150例產(chǎn)前血漿Fib>3 g/L的產(chǎn)婦為高Fib組，年齡25～35歲，平均29.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎產(chǎn)婦，陰道分娩；(2)妊娠期間各項(xiàng)檢查及胎兒均正常；(3)妊娠期間未服用任何干擾凝血功能的藥物；(4)無(wú)其他妊娠并發(fā)癥；(5)患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心腦血管疾病、高血壓等疾病者；(2)有凝血功能障礙或抗凝治療史者；(3)肝腎心肺等臟器功能不全者；(4)存在其他高危因素的孕婦。兩組患者年齡、體重等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)Fib水平 3組患者均在入院后空腹抽取3.5 ml靜脈血，采用1∶9的比例與枸櫞酸鈉混合后置于真空采血管內(nèi)，采用希森康美-CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀及相應(yīng)試劑定量檢測(cè)血漿Fib水平。產(chǎn)后待胎盤娩出后再抽取3.5 ml靜脈血檢測(cè)Fib水平。

1.2.2 產(chǎn)后出血量的測(cè)量方法 所有分娩產(chǎn)婦均在羊水流盡前、胎頭撥露時(shí)臀下墊含漏斗醫(yī)用護(hù)理墊。會(huì)陰側(cè)切者自會(huì)陰切開開始用紗布?jí)浩戎寡?，胎兒娩出時(shí)將紗布放置旁側(cè)以免紗布被羊水浸濕，留待稱重。無(wú)會(huì)陰側(cè)切者從胎兒娩出后開始收集并計(jì)算陰道出血量。待胎盤娩出后陰道內(nèi)置尾紗，縫合完畢后記錄漏斗袋內(nèi)液體刻度，減去前次記錄的羊水量即漏斗袋內(nèi)的實(shí)際血液量。將所有操作臺(tái)上沾有血跡的敷料(包括腿套、肚單、 紗布、尾紗及檢查胎盤時(shí)所鋪布單)統(tǒng)一稱重，減去自重即敷料實(shí)際沾染血液重量。收集產(chǎn)后24 h內(nèi)產(chǎn)婦穿成人紙尿褲，由病房護(hù)士采用稱重法記錄出血重量。當(dāng)產(chǎn)后出血量≥500 ml時(shí)診斷為產(chǎn)后出血[9]。

1.2.3 產(chǎn)后處理 高Fib組和低Fib組待胎兒一肩娩出后給予縮宮素20 U肌內(nèi)注射，卡前列素氨丁三醇低Fib組待胎兒一肩娩出后給予卡前列素氨丁三醇250 mg肌內(nèi)注射促進(jìn)子宮收縮。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察并記錄3組產(chǎn)婦24 h內(nèi)產(chǎn)后出血量；待產(chǎn)婦胎盤娩出后采靜脈血5 ml查產(chǎn)后Fib水平，與產(chǎn)前結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)后出血情況 低Fib組發(fā)生產(chǎn)后出血15例(10.0)%，平均出血量為(512.67±175.49)ml；卡前列素氨丁三醇低Fib組發(fā)生產(chǎn)后出血8例(5.33%)，平均出血量為(399.00±158.10)ml；高Fib組發(fā)生產(chǎn)后出血2例(1.33%)，平均出血量(281.00±10.39)ml。高Fib組產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組出血量相比，卡前列素氨丁三醇低Fib組產(chǎn)后出血量雖低于低Fib組，但明顯多于高Fib組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 產(chǎn)前及產(chǎn)后Fib水平比較 高Fib組和卡前列素氨丁三醇低Fib組產(chǎn)前、產(chǎn)后Fib水平無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低Fib組產(chǎn)后Fib水平較產(chǎn)前明顯下降，三組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

組別例數(shù)產(chǎn)前Fib產(chǎn)后FibP高Fib組1504.42±0.773.95±0.570.140卡前列素氨丁三醇低Fib組1502.70±0.332.83±0.210.315低Fib組1502.65±0.292.1±0.400.002

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)產(chǎn)前Fib≤3 g/L時(shí)，雖然凝血功能尚未表現(xiàn)出異常，但發(fā)生產(chǎn)后出血的概率可能會(huì)增大，因此產(chǎn)前Fib 監(jiān)測(cè)尤為重要。產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)復(fù)雜的產(chǎn)程，體內(nèi)的凝血狀況已發(fā)生改變，其出血耐受性可能會(huì)大大降低。程琳等[10]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎盤娩出時(shí)，因此在胎盤娩出前應(yīng)積極預(yù)防，盡早應(yīng)用宮縮劑。另有研究報(bào)道，在預(yù)防高危孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血方面，卡前列素氨丁三醇比縮宮素更加有效，應(yīng)提早預(yù)防性應(yīng)用[11-13]，可能與卡前列素氨丁三醇可以解除凝血功能障礙、改善微循環(huán)有關(guān)。文獻(xiàn)[14]也報(bào)道，胎盤娩出前肌注卡前列素氨丁三醇可降低產(chǎn)前低Fib孕婦的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究450例中，150例為產(chǎn)前血漿Fib>3 g/L產(chǎn)婦, 300例為產(chǎn)前血漿Fib≤3 g/L產(chǎn)婦，分為3組進(jìn)行觀察，高Fib組和低Fib組待胎兒一肩娩出后給予縮宮素20 U肌內(nèi)注射，卡前列素氨丁三醇低Fib組待胎兒一肩娩出后給予卡前列素氨丁三醇250 mg肌內(nèi)注射促進(jìn)子宮收縮。觀察產(chǎn)后出血情況，同時(shí)待胎盤娩出后均抽取靜脈血檢查產(chǎn)后Fib水平，并與產(chǎn)前Fib進(jìn)行比較，以期尋找產(chǎn)前低Fib增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)及如何預(yù)防產(chǎn)后出血。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高Fib組產(chǎn)后出血率為1.33%明顯低于產(chǎn)前低Fib組和卡前列素氨丁三醇低Fib組。本研究中我們對(duì)150例低Fib水平的產(chǎn)婦預(yù)防性應(yīng)用卡前列素氨丁三醇，大大降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。卡前列素氨丁三醇低Fib組產(chǎn)后出血率為5.33%明顯低于低Fib組的10.00%；卡前列素氨丁三醇低Fib組出血量也低于低Fib組。高Fib組和卡前列素氨丁三醇低Fib組產(chǎn)前、產(chǎn)后Fib水平無(wú)明顯變化；低Fib組產(chǎn)后Fib水平較產(chǎn)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們可以設(shè)想：產(chǎn)前低Fib的產(chǎn)婦容易發(fā)生產(chǎn)后出血，其原因是Fib作為參與凝血的重要指標(biāo)，在產(chǎn)程血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變時(shí)更敏感，使產(chǎn)后Fib下降更低而引起出血。

綜上所述，產(chǎn)前低Fib水平對(duì)產(chǎn)后出血的發(fā)生具有較高的臨床診斷與預(yù)測(cè)價(jià)值，建議提高產(chǎn)前血漿Fib檢測(cè)重視程度，對(duì)于低Fib的孕婦我們可以采用提前糾正Fib濃度和預(yù)防性應(yīng)用卡前列素氨丁三醇，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，保證產(chǎn)婦與新生兒安全。此檢驗(yàn)手段簡(jiǎn)單易行，適合基層醫(yī)療單位。下一步，我們將擴(kuò)大樣本，進(jìn)行更深入地研究。