薛 蕊

病案是患者醫(yī)療診治的原始記錄，也是全面評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。中醫(yī)病案應(yīng)遵循病案質(zhì)控管理要求，不僅符合病案書寫要求，同時(shí)還應(yīng)突出反映中醫(yī)藥辨證施治的這一大特色[1]。中醫(yī)病案首頁(yè)是中醫(yī)科患者住院期間診療信息的高度提煉，屬于病案信息中的主要組成部分[2]。中醫(yī)病案首頁(yè)質(zhì)量的提升有助于反映中醫(yī)科室乃至醫(yī)院管理水平及服務(wù)質(zhì)量，充分顯示中醫(yī)“辨證治療”的特色[3]。然而有研究報(bào)道，中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)過(guò)程中有不同程度的缺陷，并嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]。本次研究分析既往中醫(yī)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，實(shí)施針對(duì)性的改進(jìn)措施，并評(píng)估措施改進(jìn)前后中醫(yī)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量，以便尋找提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量的措施，進(jìn)而為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院決策及管理提供參考數(shù)據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2017年1月—2017年12月我院中醫(yī)病案首頁(yè)(共1880份)填報(bào)質(zhì)量進(jìn)行檢查，分析病案首頁(yè)填報(bào)缺陷及可能原因，同時(shí)分析統(tǒng)計(jì)2018年1月—2018年12月針對(duì)性改進(jìn)措施實(shí)施后我院填報(bào)的2010份中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)致中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)缺陷的原因①中醫(yī)缺少辨證論治：中醫(yī)病案首頁(yè)不僅要符合目前醫(yī)學(xué)病歷書寫要求及規(guī)范，同時(shí)還應(yīng)著重體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的特點(diǎn)。因此這對(duì)中醫(yī)科室醫(yī)生病歷書寫提出有別于其他科室病案書寫的要求，即增加中醫(yī)病案首頁(yè)辨證施治的書寫要求，而該部分內(nèi)容的缺失或填寫有誤將對(duì)中醫(yī)科各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)及重點(diǎn)專科工作帶來(lái)影響。②治療類別填寫有誤：治療類別是指醫(yī)院對(duì)患者采取何種醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行治療，包括西醫(yī)、中醫(yī)和中西醫(yī)等。中醫(yī)科要求按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行填寫，但醫(yī)生在填寫病案首頁(yè)過(guò)程中，并未依據(jù)實(shí)際治療方法進(jìn)行治療類別的選取，而盲目填報(bào)“中醫(yī)治療”。中醫(yī)治療提倡辨證施治，因此臨床醫(yī)生需重視中醫(yī)辨證分型、藥劑調(diào)整及整體綜合治療。然而治療類別填寫有誤將導(dǎo)致中醫(yī)治療失去準(zhǔn)確性及真實(shí)性。③中西醫(yī)診斷混合使用：中醫(yī)診斷由住院時(shí)明確的主要中醫(yī)病名及其主要證候構(gòu)成，需參照《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語(yǔ)》及《中醫(yī)病證分類與代碼》填寫病名和相應(yīng)代碼，但多數(shù)中醫(yī)病案首頁(yè)中中醫(yī)診斷填報(bào)有誤、欠規(guī)范，包括不按照規(guī)定填寫已確診的中醫(yī)病名，直接將西醫(yī)病名拷貝作為中醫(yī)診斷，或者僅填報(bào)主病，但缺少主要證候，少數(shù)病案首頁(yè)主病及主要證候均未填報(bào)；另外少數(shù)病案首頁(yè)診斷填寫主次顛倒，排列無(wú)序。④患者信息漏填或未填：患者家庭住址、身份證號(hào)碼及電話號(hào)碼等基本信息未填或漏填居多，給往后隨診工作造成極大困難；病案首頁(yè)出院情況填寫不規(guī)范，為達(dá)到滿意的治愈率，將未符合治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者填報(bào)為治愈，對(duì)治愈率的準(zhǔn)確性帶來(lái)影響；院內(nèi)感染名稱未填寫，多數(shù)醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染的基本概念不熟悉，擔(dān)心院內(nèi)感染對(duì)醫(yī)院、科室和個(gè)人聲譽(yù)造成影響，而未填寫。⑤自制中藥制劑：自制中藥制劑是指醫(yī)院自制或者經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)與本單位合作且限于院內(nèi)應(yīng)用的中藥制劑。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)中該項(xiàng)目亂填或漏填率較高，導(dǎo)致與患者實(shí)際醫(yī)囑用藥不符合。

1.2.2 針對(duì)性的改進(jìn)措施①增強(qiáng)工作人員對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)重要性的認(rèn)知：醫(yī)療信息數(shù)據(jù)通常來(lái)源于病案首頁(yè)，而病案首頁(yè)填寫是否準(zhǔn)確則與各崗位工作人員對(duì)病案首頁(yè)重要性的認(rèn)知情況有關(guān)。醫(yī)院需提高住院部掛號(hào)處、醫(yī)師站、護(hù)士站、病案統(tǒng)計(jì)科等部門人員對(duì)病案數(shù)據(jù)重要性的認(rèn)知度，并號(hào)召各科室互相合作，各司其職，認(rèn)真填好病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，確保中醫(yī)病案首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性。②強(qiáng)化工作人員培訓(xùn)：醫(yī)院從實(shí)際出發(fā)定期召開(kāi)病案知識(shí)講座，針對(duì)性強(qiáng)化中醫(yī)理論學(xué)習(xí)；加強(qiáng)新進(jìn)員工培訓(xùn)，舉辦中醫(yī)病案書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)班，邀請(qǐng)病案質(zhì)控專家予以指導(dǎo)，同時(shí)展示優(yōu)秀的病案首頁(yè)信息填報(bào)樣板。③加強(qiáng)質(zhì)控及獎(jiǎng)懲：醫(yī)院質(zhì)控部門加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量質(zhì)控，院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)處重視病案首頁(yè)書寫質(zhì)量，并將其常態(tài)化和制度化；醫(yī)院建立完善且健全的病案三級(jí)質(zhì)控體系，樹(shù)立“全程質(zhì)控為主，終末質(zhì)控相輔”的質(zhì)控原則；定期組織科室病案質(zhì)量考評(píng)，及時(shí)向科室反饋檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即刻整改，同時(shí)對(duì)各科室病案檢查質(zhì)量進(jìn)行評(píng)比，做到獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，提高醫(yī)生認(rèn)真書寫病案的熱情，保障病案首頁(yè)資料及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、真實(shí)和客觀。

1.3 觀察指標(biāo)根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則》《中醫(yī)住院病案首頁(yè)填寫數(shù)據(jù)質(zhì)量規(guī)范》《中醫(yī)住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明》及《本院中醫(yī)病例書寫規(guī)范要求》等規(guī)范和要求，參照《疾病分類與代碼ICD-10(國(guó)際版)》《中醫(yī)疾病分類與代碼(95版)》等對(duì)本院中醫(yī)病案首頁(yè)填寫質(zhì)量進(jìn)行分析。觀察指標(biāo)主要為中醫(yī)診斷缺少辨證論治、中西醫(yī)診斷混合使用、治療類別填寫有誤、患者基本信息漏填及自制中藥制劑漏填。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用百分比(%)表示，措施實(shí)施前后組間比較使用χ2處理，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)缺陷的原因分析中醫(yī)病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷主要為中醫(yī)診斷缺少辨證論治、中西醫(yī)診斷混合使用、治療類別填寫有誤、患者基本信息漏填及自制中藥制劑漏填等。

2.2 干預(yù)措施實(shí)施前后中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量改善情況針對(duì)性措施實(shí)施后中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量較實(shí)施前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 針對(duì)性措施實(shí)施前后中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量改善情況比較 (份，%)

3 討論

住院病案首頁(yè)是患者病歷信息資料的高度濃縮，是付費(fèi)方式改革、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、臨床路徑管理、醫(yī)療服務(wù)和教研質(zhì)量評(píng)價(jià)等工作的需要，是衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院信息化、科學(xué)化、精細(xì)化管理的重要方式[5]。病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量不僅能衡量醫(yī)院管理和服務(wù)水平，同時(shí)還能反映醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任心。

本研究對(duì)早前中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)缺陷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷主要為中醫(yī)診斷缺少辨證論治、中西醫(yī)診斷混合使用、治療類別填寫錯(cuò)誤、自制中藥制劑和患者信息漏填等。究其原因可能為工作人員責(zé)任心不強(qiáng)且思想不夠重視，部分醫(yī)生對(duì)中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)的重要性認(rèn)知度不足，填報(bào)過(guò)程中工作態(tài)度欠嚴(yán)謹(jǐn)，病史或基本信息詢問(wèn)不夠仔細(xì)，未按照相關(guān)書寫規(guī)范或要求進(jìn)行填報(bào)，部分病案首頁(yè)由實(shí)習(xí)醫(yī)生代填，但主治醫(yī)生未復(fù)核；工作人員業(yè)務(wù)水平不足且知識(shí)匱乏，不熟悉中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量規(guī)范及要求，未準(zhǔn)確了解或掌握某些項(xiàng)目的界定標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)醫(yī)生未系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，專業(yè)基本知識(shí)不牢固，難以準(zhǔn)確進(jìn)行中醫(yī)辨證施治；醫(yī)院對(duì)病案質(zhì)控不到位，缺乏病案三級(jí)質(zhì)控，責(zé)任醫(yī)生未履行職責(zé)，上級(jí)醫(yī)生審查病歷流于形式，多為應(yīng)付式簽名，質(zhì)控部門未實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院病案質(zhì)量，質(zhì)控力度不足。根據(jù)上述病案首頁(yè)填報(bào)缺陷，采取針對(duì)性措施改善后中醫(yī)病案書寫質(zhì)量較改善前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果與戴保玲[6]和陳佩貞等[7]研究報(bào)道相似。

綜上所述，通過(guò)對(duì)既往中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)缺陷進(jìn)行分析，找出原因，并采取切實(shí)有效的方法提高工作人員對(duì)中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量重要性的認(rèn)知度，強(qiáng)化其專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)控及獎(jiǎng)懲，可從根本上提升中醫(yī)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量。