吳 科，王 亞，唐 郢，王 冬

(重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院，重慶，400030)

卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，由于本病起病隱匿，大部分患者被發(fā)現(xiàn)時已是晚期，因此嚴重影響了患者的生命健康[1]，而臨床中常采用初次腫瘤減滅術或新輔助化療后行間歇性細胞減滅術，研究發(fā)現(xiàn)[2]，兩種治療方法無顯著差異，但對于適宜早期手術的患者采取新輔助化療后會增加患者對化療藥物耐受的風險，因此需尋找一個滿意的初期腫瘤減滅術術前的評估方法，而目前臨床中常采用開腹探查的方法對患者進行術前評估，但開、關腹會誘導病情發(fā)展，延長治療時間，影響疾病的預后[3]。近年，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，有學者提出采用腹腔鏡手術進行術前評估[4]，但腹腔鏡探查用于決策晚期卵巢癌初始的治療方式仍存有爭議，因此我們研究了腹腔鏡預測指數(shù)值(predictive index value，PIV)與晚期卵巢癌患者一期切除結果的一致性與預測價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2019年2月我院診斷與治療的98例晚期卵巢癌患者作為研究對象，納入標準：(1)晚期卵巢癌診斷符合《2016初診晚期卵巢癌新輔助化療臨床實踐指南》[5]，且均進行細胞檢測或病理檢測明確診斷為上皮性卵巢癌；(2)預計生存期≥3個月；(3)臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期；(4)首次診斷與治療；(5)非哺乳期或妊娠期。排除標準：(1)不符合納入標準；(2)合并其他惡性腫瘤(入選標準中Ⅳ期已有遠處轉移)；(3)既往腹盆腔手術及慢性盆腔腹腔炎癥；(4)6周內(nèi)患有靜脈血栓栓塞。本試驗設計已由醫(yī)院倫理學委員會審核，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡探查 麻醉成功后患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾后，經(jīng)會陰部放置杯狀舉宮器，臍上2 cm處做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡經(jīng)Trocar穿刺入腹，建立CO2氣腹，壓力維持在13～15 mmHg，而后患者體位改為頭低腳高位，左下腹穿刺2枚5 mm Trocar，右下腹穿刺5 mm Trocar，常規(guī)探查盆腔及腹腔內(nèi)肝、脾、胃、膽、腸、橫膈等臟器表面，取腹腔沖洗液或腹水200 mL進行細胞學檢查，經(jīng)活檢后診斷卵巢癌。

1.2.2 初始腫瘤細胞減滅術 腹腔鏡PIV<8分，則行初始腫瘤減滅術，如果病變累及肝臟、脾臟、腸管等組織時，需行肝臟、脾臟、腸管切除術，最大程度地減少腫瘤負荷。

1.2.3 評價方法 Fagotti評分[4]：肝臟轉移、胃浸潤、腸系膜根部受累、膈肌轉移、腹膜廣泛轉移、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎、腸道浸潤7個參數(shù)，根據(jù)各臟器浸潤程度被賦予0～2分，如果Fagotti<8分，則行初始腫瘤減滅術；如果Fagotti≥8分，需行新輔助化療。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；連續(xù)變量的一致性檢驗采用卡帕(kappa)進行分析；應用Logistic回歸分析影響腹腔鏡PIV預測符合率的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩種檢測方法PIV一致性的比較 腹腔鏡PIV與晚期卵巢癌患者初始腫瘤減滅術后PIV結果的一致性較好(Kappa=0.898)。見表1。

2.2 腹腔鏡PIV對R0/R1切除狀態(tài)的預測價值 腹腔鏡PIV評分預測初次腫瘤減滅術中患者實現(xiàn)R0切除狀態(tài)的靈敏性為47.37%，特異性為70.89%，準確性為66.33%；腹腔鏡PIV評分預測初次腫瘤減滅術中患者實現(xiàn)R1切除狀態(tài)的的靈敏性為70.89%，特異性為47.37%，準確性為66.33%。見表2、表3。

2.3 影響腹腔鏡PIV預測符合率相關危險因素的單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，腸系膜回縮(OR=6.630，P=0.003)、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎(OR=5.719，P=0.007)、腸道浸潤(OR=4.880，P=0.016)為影響腹腔鏡PIV預測符合率的危險因素，膈肌轉移、肝臟轉移及腹膜轉移無明顯相關性，見表4。

2.4 影響腹腔鏡PIV預測符合率相關危險因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，腸系膜回縮(OR=4.907，P=0.020)、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎(OR=4.553，P=0.030)、腸道浸潤(OR=4.901，P=0.023)是影響腹腔鏡PIV預測符合治療的獨立危險因素。見表5。

表1 兩種檢測方法PIV一致性的比較

方法腹腔鏡PIV≥8分<8分合計kappaP值初次手術 ≥8分47350PIV <8分246480.8980.000合計 494998

表2 腹腔鏡 PIV對R0切除狀態(tài)的預測價值(%)

腹腔鏡PIVR1R0靈敏性特異性準確性陽性預測值陰性預測值≥8分92347.3770.8966.3384.8528.13<8分1056

表3 腹腔鏡 PIV對R1切除狀態(tài)的預測價值(%)

腹腔鏡PIVR0R1靈敏性特異性準確性陽性預測值陰性預測值<8分561070.8947.3766.3328.1384.85≥8分239

表4 影響腹腔鏡PIV預測符合率相關危險因素的單因素Logistic回歸分析

因素B標準誤WaldPOR95% CI下限上限腸系膜回縮1.8920.648.7310.0036.6301.89123.254大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎1.7440.6477.2540.0075.7191.60820.342腸道浸潤1.5850.6575.8250.0164.8801.34717.68膈肌轉移-1.2650.6683.5830.0580.2820.0761.046肝臟轉移-1.1830.6713.1150.0780.3060.0821.14腹膜轉移-1.2650.6683.5830.0580.2820.0761.046

表5 影響腹腔鏡PIV預測符合率的多因素Logistic回歸分析

因素B標準誤WalsPOR95% CI下限上限腸系膜回縮1.5910.6865.3760.0204.9071.27918.827大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎1.5160.7004.6910.0304.5531.15517.946腸道浸潤1.5890.7015.1390.0234.9011.24019.368

3 結 論

卵巢癌是婦科常見惡性腫瘤，由于其早期癥狀不明顯，導致70%的患者被發(fā)現(xiàn)時已是晚期，且已發(fā)生廣泛的盆腔、腹膜轉移。研究發(fā)現(xiàn)晚期卵巢癌的5年生存率不到30%，其病死率居婦科惡性腫瘤的首位[6]。目前，臨床常采用初始減瘤術或新輔助化療后間歇性細胞減滅術進行治療，但對于腹腔內(nèi)播散或轉移不明的晚期患者，初始治療方式一直是難點問題[7]。近年，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，許多學者嘗試初始手術前應用腹腔鏡進行預測評估[8]，如果評估結果達到滿意初始腫瘤減滅術，則轉為手術治療，如果評估結果未達到滿意初始腫瘤減滅術，則選擇新輔助化療進行治療，因此避免了不必要的剖腹探查[9]，但臨床中對于腹腔鏡探查的預測價值仍存有爭議，因此我們分析了腹腔鏡PIV與晚期卵巢癌患者一期切除結果的一致性及預測價值，以期為臨床提供新的預測方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡PIV評分與初次腫瘤減滅術PIV評分具有極好的一致性，表明腹腔鏡評分方法對于晚期卵巢癌初始治療方式的選擇具有臨床決策作用。傳統(tǒng)剖腹探查雖具有較高的準確性，但對于無法滿足腫瘤減滅術的患者需進行關腹治療，恢復后再進行化療，從而延緩了治療進程，而腹腔鏡探查術具有切口小、創(chuàng)傷少、康復快等特點，因而不影響卵巢癌的后續(xù)治療，此外，腹腔鏡可放大視野，術者可直觀地觀察病灶，利于微小病灶的發(fā)現(xiàn)，從而提高腹腔鏡預測的準確性，因此，腹腔鏡評分系統(tǒng)是預測晚期卵巢癌患者滿意腫瘤減滅術的準確工具，可有效減少不適宜的剖腹探查。與Petrillo等[10]的研究結果一致。

本研究結果顯示，腹腔鏡PIV<8分在預測初次腫瘤減滅術R0切除狀態(tài)時具有84.85%的陽性預測值，陰性預測值為28.13%，靈敏性為47.37%，這意味著腹腔鏡探查PIV<8分，則84.85%的患者滿意初次減瘤術，但值得注意的是此時陰性預測值為28.13%，也就是說，約28.13%的患者不能達到滿意初次減瘤術，無需轉為開腹手術，而是直接進行新輔助化療。但本研究結果與Fagotti等的研究結果相對[11]，主要因試驗設計的差異引起，F(xiàn)agotti等試驗研究中患者均接受腹腔鏡評分，而后均進行初次腫瘤減滅術以獲得敏感性分析，但本研究只針對腹腔鏡PIV<8分的患者進行初次腫瘤減滅術治療，而腹腔鏡PIV≥8分的患者接受新輔助化療，然后行中間腫瘤減滅術治療。因此本研究對于腹腔鏡PIV的敏感性分析及切除狀態(tài)的預測價值僅針對PIV<8分行初次腫瘤減滅術的患者，不能進行PIV≥8分敏感性分析及切除狀態(tài)的預測價值分析?？傊狙芯拷Y果證明了腹腔鏡PIV可預測初次腫瘤減滅術的切除情況，減少了無效的剖腹手術，從而有助于患者的預后。

單因素與多因素Logistic回歸分析結果顯示，腸系膜回縮、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎、腸道浸潤與腹腔鏡PIV預測符合治療率具有顯著聯(lián)系，表明腸系膜回縮、大網(wǎng)膜餅侵犯至胃大彎、腸道浸潤一定程度上影響腹腔鏡PIV預測符合率。主要由于晚期卵巢癌的壓迫導致腹腔粘連，使小腸、大腸及腸黏膜的檢查非常困難，進而干擾腹腔鏡探查，影響腹腔鏡PIV符合治療率。這與Brun等[12]的研究結果類似。但臨床中腹腔鏡穿刺檢查仍存在一定的局限性，研究發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤穿刺孔轉移率為1.1%～1.6%，可能在腹腔鏡穿刺后發(fā)生或在化療過程中發(fā)生，尤其有腹水的患者，進行診斷性腹腔鏡檢查時需謹慎，術中應采取相應措施，術后及時進行化療治療。同時，本研究也存在一定不足，未進行同一期的分層研究,樣本數(shù)量較少，不能保證所有的晚期卵巢癌患者接受檢查。

綜上所述，腹腔鏡PIV與晚期卵巢癌患者一期切除結果具有一致性，且對初次腫瘤減滅術切除狀態(tài)具有一定的預測價值，值得臨床應用。