胡 慧，弓小雪

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧，272000)

腹腔鏡技術(shù)具有切口小、美觀、術(shù)后康復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，目前臨床得到廣泛推廣[1]，但與開(kāi)放手術(shù)相比，其對(duì)合并內(nèi)科疾病尤其高血壓患者影響的研究并不多見(jiàn)。我國(guó)高血壓患者約為2.45億[2]，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的20%，闌尾炎患者合并高血壓的數(shù)量也呈上升趨勢(shì)，高血壓與血管內(nèi)皮素(endothelin，ET)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)關(guān)系密切。高血壓是全身動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期高血壓引起血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)內(nèi)皮素的釋放，同時(shí)體內(nèi)內(nèi)皮素等增加會(huì)加重血壓的升高，CRP被認(rèn)為是系統(tǒng)性炎癥的敏感指標(biāo)，是動(dòng)脈粥樣硬化的直接介質(zhì)，已被證明是血管損傷的有力預(yù)測(cè)者[3]，CRP升高反映了血管損傷的嚴(yán)重程度。本研究主要通過(guò)檢測(cè)ET與CRP水平的變化，以期為外科手術(shù)合并高血壓的患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年4月至2019年4月因闌尾炎行擇期開(kāi)放闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)或腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)同時(shí)合并高血壓的120例患者納入本研究，受試者均簽署了知情同意書。本研究取得濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2010版)》的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，需持續(xù)或3次以上非同日血壓收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg[2]；(2)入選患者均自愿參加本研究且在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的器官功能衰竭等。結(jié)合每例患者的病情詳細(xì)介紹腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)的利弊，將患者隨機(jī)分為OA組與LA組，每組60例。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、血壓水平、闌尾炎癥感染指標(biāo)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，其中炎癥感染指標(biāo)采用白細(xì)胞計(jì)數(shù)的方法。麻醉方式均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，均無(wú)術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)切口均為臨床I期愈合。見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前降壓藥物數(shù)量及類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表2。

組別年齡(歲)性別(n)男女體重指數(shù)(kg/m2)血壓(mmHg)白細(xì)胞(×109/L)手術(shù)時(shí)間(min)OA組52.05±12.76312923.51±0.05124.68±06.5912.65±1.5239.4±6.9 LA組51.78±10.85293122.86±0.06125.59±05.6812.78±1.3443.2±7.0t/χ2值0.120.5764.470.550.531.89P值0.210.670.160.540.320.06

表2 兩組患者降壓藥物數(shù)量與類型的比較(n)

組別藥物數(shù)量未用任1種任2種≥3種藥物類型鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑β-受體阻滯劑利尿劑復(fù)方制劑及其他OA組32623833131748LA組427227331216411χ2值2.050.68P值0.060.33

1.2 手術(shù)方法 OA組：取右下腹斜切口，逐層切開(kāi)分離入腹，采用順行或逆行法行闌尾切除術(shù)。LA組：臍上做弧形切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡,探查腹腔，分離闌尾，結(jié)扎闌尾根部，用超聲刀電灼殘端。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)前、術(shù)中即闌尾摘除后、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h抽取空腹靜脈血5 mL。將抽取的靜脈血樣收集在冷卻的容器中，并立即以3 000 r/min的速度離心。離心后將血清放置在-70°下保存?zhèn)溆谩T通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，CRP采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血中ET的比較 術(shù)前兩組患者ET含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，OA組患者ET含量高于LA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別術(shù)前術(shù)中術(shù)后12 h術(shù)后24 hOA組36.45±2.1558.21±2.2572.56±3.4958.67±2.93LA組35.78±3.2544.12±3.1258.34±2.5242.13±3.32t值1.0128.3725.5935.83P值0.120.010.010.01

2.2 兩組患者CRP的比較 術(shù)前兩組患者CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，OA組CRP高于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

闌尾炎是普通外科常見(jiàn)病[4]。由McBurney于1889年首次提出經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)或腹腔切開(kāi)切口行闌尾切除術(shù)[5]，迄今開(kāi)腹手術(shù)已有100多年的發(fā)展歷史，具有技術(shù)成熟、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。自1983年Semm首先報(bào)道LA以來(lái)，LA在急性闌尾炎的外科手術(shù)治療中已逐漸普及[6]。從開(kāi)放手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)的演變，大大提升了美觀效果，縮短了住院時(shí)間，加快了患者的康復(fù)速度，減輕了術(shù)后痛苦并降低了切口感染率。

組別術(shù)前術(shù)中術(shù)后12 h術(shù)后24 hOA組4.68±1.867.85±1.5815.33±3.4927.52±7.84LA組4.52±2.055.18±1.2111.23±4.5616.77±6.02t值0.4510.595.538.42P值0.460.040.040.04

在過(guò)去60年里我國(guó)進(jìn)行了四次大規(guī)模的高血壓抽樣調(diào)查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)高血壓患病率由1959年的5.1%到1980年的7.7%，1991年上升為13.6%，截至2002年更是高達(dá)18.8%，由此可見(jiàn)我國(guó)高血壓患病率一路走高[7]。臨床工作中，隨著我國(guó)人口老齡化的出現(xiàn)，闌尾炎合并高血壓的患者數(shù)量也呈上升趨勢(shì)，在手術(shù)方式的選擇上存在較多的疑點(diǎn)與難點(diǎn)，腹腔鏡能否完全取代開(kāi)放手術(shù)，對(duì)于合并多種內(nèi)科疾病尤其高血壓患者如何選擇，因此探討腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷顯得尤為迫切。資料顯示，高血壓的形成、控制與體內(nèi)ET、CRP的含量有關(guān)[8]。因此研究患者血中ET、CRP的含量有助于了解高血壓患者血管內(nèi)膜的損傷狀況。

ET是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的肽家族，主要包括血ET-1、ET-2、ET-3，其中ET-1是目前已知較為有效的血管收縮劑。它通過(guò)影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管加壓素與心鈉素，從而影響水、鹽在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，并刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮。在動(dòng)物的高血壓模型中，抑制內(nèi)皮素受體能起到緩慢的降壓作用[9]，ET的總體作用是增加血壓與血管緊張度，引起區(qū)域性或全身性血管收縮與細(xì)胞增殖，導(dǎo)致原發(fā)性高血壓、肺動(dòng)脈高壓、慢性心力衰竭及慢性腎衰竭等[10]。因此ET水平的升高可引起局部或周身的血管收縮，在引起或加重高血壓、心肌缺血、腦卒中中具有舉足輕重的作用。

CRP存在于動(dòng)脈壁中，其水平反映了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥程度，同時(shí)也能反應(yīng)動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂的傾向，斑塊破裂可導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生[11]。充分的實(shí)驗(yàn)室及臨床證據(jù)顯示，CRP作為缺血性心臟病如急性心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛等，外周動(dòng)脈疾病、中風(fēng)的危險(xiǎn)標(biāo)志物正變得越來(lái)越重要。CRP可直接抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO[12]。因此高水平CRP可降低NO的生物效應(yīng)，抑制鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶的激活，導(dǎo)致血管舒縮張力紊亂，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的增殖，最終誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大與心肌纖維化。此外，CRP還能促進(jìn)其他炎癥蛋白的生成，包括細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子及E-選擇蛋白。這些炎癥蛋白可促進(jìn)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致心室纖維化與重塑[13]。以上氧化應(yīng)激與炎癥途徑相互作用下加速血管平滑肌細(xì)胞增殖，引起心室重構(gòu)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前ET、CRP含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；術(shù)中、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，OA組ET、CRP含量高于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ET、CRP含量增高的原因主要考慮以下方面：(1)OA較LA術(shù)后疼痛明顯，刺激交感神經(jīng)興奮，抑制迷走神經(jīng)，引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。(2)OA手術(shù)切口大，術(shù)中、術(shù)后出血量較LA多，這也可造成機(jī)體產(chǎn)生炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子。(3)OA可產(chǎn)生腸道刺激，影響腸道蠕動(dòng)，引起腸道粘連甚至腸梗阻。(4)OA中切除的闌尾標(biāo)本自切口取出，可能增加切口污染率，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎性介質(zhì)?？梢?jiàn)OA對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更大，可引發(fā)更多的炎性因子釋放，ET可誘發(fā)血管內(nèi)膜損傷，引起血管收縮，造成交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，抑制迷走神經(jīng)，CRP也可引起血管收縮舒張紊亂，引起不穩(wěn)定斑塊的破裂，誘發(fā)急癥高血壓、急性心腦血管疾病等。

綜上所述，可見(jiàn)相較OA，LA較少引起機(jī)體損傷，更適于合并較多內(nèi)科疾病尤其血管性疾病，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病等患者，這需要臨床醫(yī)生不停探索與學(xué)習(xí)，根據(jù)患者病情選擇更為合適的手術(shù)方式。