王 荇,張 云,張 淼
(宜興市人民醫(yī)院,江蘇 宜興,214200)
膽囊癌是臨床常見膽道惡性腫瘤,其惡性程度高,侵襲性強(qiáng),常通過淋巴轉(zhuǎn)移與肝臟直接浸潤(rùn),嚴(yán)重威脅人類健康。手術(shù)是治療膽囊癌最主要的方法,但術(shù)后5年生存率仍不足5%[1-2]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展,對(duì)于早、中期膽囊癌,開腹膽囊癌根治術(shù)與腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)日臻成熟,手術(shù)成功率及患者生存率大大提高。近年療效顯著的加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念與膽囊癌根治術(shù)相輔相成,將手術(shù)的核心技術(shù)與圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)管理相結(jié)合,其目的均為減輕患者生理、心理的應(yīng)激與創(chuàng)傷,加速患者康復(fù)[3]。目前ERAS在膽囊癌根治術(shù)中的研究仍較少,我們回顧分析50例行根治性手術(shù)的膽囊癌患者的臨床資料,以探討ERAS在膽囊癌根治手術(shù)中的有效性及安全性。
1.1 臨床資料 2013年1月至2018年12月宜興市人民醫(yī)院收治50例膽囊癌患者,行膽囊癌根治術(shù)(包括腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù))。按圍手術(shù)期是否采用ERAS理念分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,每組25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定,患者均在充分知情的情況下自愿參加本研究。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病理診斷為膽囊癌,膽囊癌分期為Tis、T1、T2期(TNM分期),無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):急診手術(shù)、轉(zhuǎn)移性腫瘤、妊娠、T2期以上膽囊癌、行聯(lián)合腹腔多臟器切除、有腹部手術(shù)史、不具備ERAS條件等。
1.2 手術(shù)方法 兩組患者均視術(shù)中快速病理判斷腫瘤分期,根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)決定手術(shù)方式(各期均可采取開腹或腹腔鏡手術(shù))。(1)Tis、T1a期患者行膽囊切除術(shù);(2)T1b期患者行膽囊切除術(shù),并切除膽囊床距腫瘤2 cm以上的肝組織,清掃膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁十二指腸周圍、胰頭后方淋巴結(jié)及腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié);(3)T2期患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),并切除肝Ⅳb、Ⅴ段,清掃膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁十二指腸周圍、胰頭后方淋巴結(jié)及腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。
1.3 圍手術(shù)期處理 兩組患者均完善術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌證,經(jīng)科內(nèi)臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等術(shù)前討論后行腹腔鏡手術(shù),手術(shù)均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。實(shí)驗(yàn)組采取ERAS理念行圍手術(shù)期處理,對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法處理。見表1。
表1 圍手術(shù)期處理措施的比較
圍手術(shù)期分類實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組術(shù)前宣教告知患者ERAS的目的、內(nèi)容,取得患者的理解與配合,提高患者的依從性??刂苹颊呔o張情緒,鼓勵(lì)術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)等。傳統(tǒng)的健康宣教營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估根據(jù)NRS-2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分,全身營(yíng)養(yǎng)較差者加強(qiáng)口服營(yíng)養(yǎng)。無特殊處理禁食、水術(shù)前1 d晚進(jìn)食半流質(zhì)或禁食6 h,術(shù)前2~3 h口服碳水化合物溶液400 mL。常規(guī)禁食12 h,禁飲6 h腸道準(zhǔn)備不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備術(shù)前1 d口服緩瀉劑(如復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)術(shù)中鼻胃管不常規(guī)放置不常規(guī)放置尿管視手術(shù)時(shí)間放置,術(shù)后蘇醒后拔除視手術(shù)時(shí)間放置,術(shù)后24 h后拔除麻醉方式全麻+胸段硬膜外麻醉全麻術(shù)中補(bǔ)液目標(biāo)導(dǎo)向性輸液,中心靜脈壓≤5 mmH2O,保證有效循環(huán)血量,控制補(bǔ)液量,避免補(bǔ)液過多或過少。傳統(tǒng)補(bǔ)液,無特殊控制術(shù)中保溫術(shù)中酌情聯(lián)合使用保溫毯,手術(shù)室氣溫調(diào)節(jié)裝置,輸液加溫器、溫鹽水沖洗腹腔等措施,控制體溫為36℃左右。常規(guī)手術(shù)室氣溫控制,無特殊要求術(shù)后腹腔引流管根據(jù)術(shù)中炎癥及出血情況等酌情放置,術(shù)后無出血、感染、膽漏后盡早拔除。常規(guī)放置引流管,術(shù)后至24 h引流液少于10 mL且引流液清予拔除切口鎮(zhèn)痛、麻醉0.75%羅哌卡因20 mL皮下注射無特殊處理鎮(zhèn)痛個(gè)體化、預(yù)防性、多模式鎮(zhèn)痛方案按需鎮(zhèn)痛下肢加壓裝置常規(guī)戴彈力襪無特殊要求術(shù)后進(jìn)食術(shù)后6 h試飲水,后早期逐漸流質(zhì)進(jìn)食肛門通氣后進(jìn)食水、流質(zhì)術(shù)后活動(dòng)鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h床上恢復(fù)性鍛煉,24 h下床活動(dòng)待患者體力恢復(fù)自行下床活動(dòng)
1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況:記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU情況。(2)術(shù)后恢復(fù)情況:肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分(數(shù)字評(píng)分法)。(3)術(shù)后并發(fā)癥:膽漏、腹腔出血、切口感染、肺部感染。(4)術(shù)后隨訪:出院后采用電話與門診復(fù)診的方式隨訪,隨訪截至2019年9月。隨訪內(nèi)容包括患者生存期、一般狀況、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查、有無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。
2.1 術(shù)前一般資料的比較 兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表2。
表2 兩組患者臨床資料的比較
組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤分期(n)TisT1aT1bT2手術(shù)方式(n) 開腹膽囊癌根治術(shù)腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)實(shí)驗(yàn)組69.53±8.8291658931015對(duì)照組70.05±12.75141161081916統(tǒng)計(jì)值-0.1662.013-0.085P值0.8690.1560.796?0.771
續(xù)表2
組別基礎(chǔ)疾病(n)糖尿病高血壓心血管疾病BMI(kg/m2)麻醉分級(jí)(n)ⅡⅢ實(shí)驗(yàn)組38225.61±3.17223對(duì)照組410124.37±3.08205統(tǒng)計(jì)值-1.406-P值0.864?0.1660.702?
*Fisher確切概率法
2.2 術(shù)中情況 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。
2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 實(shí)驗(yàn)組肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后24 h疼痛評(píng)分均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
2.4 術(shù)后并發(fā)癥 在術(shù)后并發(fā)癥方面,兩組術(shù)后膽漏、腹腔出血、肺部感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組均無切口感染發(fā)生,見表5。
2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后50例患者均獲得隨訪,中位隨訪時(shí)間24(6~50)個(gè)月。兩組腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。
表3 兩組患者術(shù)中情況的比較
組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)(n)實(shí)驗(yàn)組84.90±20.9768.85±37.924對(duì)照組82.74±18.6570.19±40.022統(tǒng)計(jì)值0.386-0.121-P值0.7010.9040.667?
*Fisher確切概率法
組別肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(h)下床活動(dòng)時(shí)間(h)引流管拔除時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)術(shù)后24 h疼痛評(píng)分(分)實(shí)驗(yàn)組28.51±4.7826.61±1.8742.68±16.367.24±2.1611.06±3.892.28±0.937.34±0.91對(duì)照組33.52±5.0637.38±2.7754.24±18.258.52±1.6715.81±4.852.92±1.178.02±0.99t值-3.603-16.109-2.359-2.354-3.825-2.138-2.516P值0.001<0.0010.0220.023<0.0010.0380.015
表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況的比較(n)
組別膽漏腹腔出血肺部感染復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡例數(shù)#實(shí)驗(yàn)組20163對(duì)照組41353χ2值---1.117-P值1.000?1.000?0.110?0.7331.000?
*Fisher確切概率法,#與膽囊癌相關(guān)的死亡
膽囊癌在膽道系統(tǒng)腫瘤中最為常見,發(fā)病率逐年上升。根治性手術(shù)仍是膽囊癌最主要的治療方法。但膽囊癌癥狀隱匿,診斷困難,早期難以與膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膽囊炎癥等鑒別,病情進(jìn)展迅速,一旦發(fā)現(xiàn)多已發(fā)生局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,僅20%~30%的膽囊惡性腫瘤可采取根治性手術(shù)治療[4]。目前,在TNM分期中,相較T3、T4期,Tis、T1、T2期的膽囊癌手術(shù)根治性切除率高,預(yù)后相對(duì)較好。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展,開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對(duì)Tis~T2期的膽囊癌患者均可達(dá)到有效的根治性切除。腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的有效性與安全性已得到廣泛認(rèn)可,其避免了開腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷,減輕了患者的疼痛,逐漸成為主要的手術(shù)方式。本研究50例膽囊癌患者中,31例行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù),均取得成功,無中轉(zhuǎn)開腹,療效顯著。與此同時(shí),以“減少術(shù)后應(yīng)激、降低機(jī)體損傷與加快康復(fù)”為核心的ERAS理念也得到了快速發(fā)展[5-7]。此理念已先后被應(yīng)用于婦科、胃腸外科、泌尿外科、肝臟外科等多個(gè)領(lǐng)域[8-10],但在膽囊癌患者中的應(yīng)用較少。本研究充分借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的ERAS策略,結(jié)合膽囊癌患者的臨床特點(diǎn),將膽囊癌根治性手術(shù)與ERAS緊密結(jié)合,探討ERAS在膽囊癌根治性手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。
ERAS的首要環(huán)節(jié)是對(duì)患者、家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前宣教,消除患者的疑慮,緩解其緊張情緒,進(jìn)而減少患者的心理應(yīng)激,更好地配合圍手術(shù)期的醫(yī)護(hù)措施[11-12]。研究表明[13],患者分解代謝增加的重要原因之一是胰島素抵抗,而術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)使術(shù)后胰島素抵抗加重,延緩康復(fù)。另有研究[14-15]發(fā)現(xiàn),術(shù)前2 h口服400 mL的碳水化合物溶液,不僅不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥,還能緩解術(shù)前饑餓、口渴等不適感覺,有效減輕術(shù)后胰島素抵抗。ERAS組術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備,相較術(shù)前口服緩瀉劑的對(duì)照組,避免了額外的痛苦,減少了腸道菌群易位、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生,進(jìn)一步減少了術(shù)后應(yīng)激。ERAS組患者于術(shù)后蘇醒后拔除尿管,較對(duì)照組早,減輕了異物刺激引起的不適,降低了尿路感染的發(fā)生率,還能促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。此外,ERAS組保證術(shù)前良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷的愈合、機(jī)能的恢復(fù)打下基礎(chǔ)。
術(shù)中管理是ERAS的重點(diǎn)環(huán)節(jié),術(shù)中操作是手術(shù)成功的根本。結(jié)合最新的研究[16],我們采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式:(1)對(duì)于Tis、T1a期的膽囊癌患者,學(xué)術(shù)界已基本達(dá)成共識(shí),即在膽囊管切緣陰性的基礎(chǔ)上行單純膽囊切除術(shù)。(2)T1b期的膽囊癌患者是否行膽囊癌的根治性切除尚存有爭(zhēng)議,為保證病灶切除范圍,應(yīng)爭(zhēng)取最大的R0切除率。本研究為T1b、T2期患者均行膽囊癌根治性切除并清掃淋巴結(jié)。術(shù)中由于污染的器械或膽囊破裂、膽漏可能導(dǎo)致癌細(xì)胞種植。此外,腔鏡手術(shù)氣腹中的CO2具有“煙囪”效應(yīng),會(huì)進(jìn)一步增加腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散[17]。因此,本研究中我們改進(jìn)了操作技術(shù),在腹腔鏡與開腹手術(shù)中均注重?zé)o瘤原則,精細(xì)的手術(shù)操作能減少器械直接接觸腫瘤,避免術(shù)中膽囊破裂,防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移,手術(shù)結(jié)束前徹底沖洗腹腔,切除標(biāo)本裝袋后完整取出。在精準(zhǔn)的手術(shù)操作基礎(chǔ)上,適宜的麻醉方式也是手術(shù)成功的重要保障。ERAS組采用更先進(jìn)的“全麻+胸段硬膜外麻醉”,可減少術(shù)中全麻藥物的應(yīng)用,加快患者蘇醒,減少麻醉不良反應(yīng)。其次,硬膜外麻醉可阻斷神經(jīng)刺激,抑制應(yīng)激反應(yīng),減輕患者的痛苦。術(shù)中患者體溫過低,可能增加術(shù)后切口感染、心腦血管意外及術(shù)后應(yīng)激的發(fā)生。因此ERAS組針對(duì)肌體降溫的原因,綜合應(yīng)用保溫毯、輸液加溫器、溫鹽水沖洗腹腔等控制患者的體溫。與對(duì)照組相比,術(shù)中應(yīng)用個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向性輸液,通過檢測(cè)中心靜脈壓調(diào)整輸液速度,控制有效循環(huán)容量,可保證患者良好的心肺功能,避免發(fā)生肺水腫與心力衰竭等[18-19]。
術(shù)后ERAS措施與術(shù)前、術(shù)中的手段前后呼應(yīng),相互補(bǔ)充,缺一不可。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合手術(shù)結(jié)束前切口的局麻藥使用[20],有效減輕了患者的術(shù)后疼痛,減少應(yīng)激,疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。ERAS理念為術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早飲食、提前下床活動(dòng)、早期拔除引流管創(chuàng)造了條件,因此ERAS組進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均明顯縮短,患者的機(jī)體加速康復(fù),進(jìn)而縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用。此外,兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)及術(shù)后膽漏、腹腔出血、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與病死率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,一方面可驗(yàn)證ERAS理念應(yīng)用于腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的有效性,實(shí)驗(yàn)組可達(dá)到與對(duì)照組相同的療效;另一方面,也可能因兩組患者的入組例數(shù)較少,隨訪時(shí)間短,后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,繼續(xù)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。
綜上所述,ERAS在膽囊癌根治手術(shù)中的應(yīng)用是安全、有效的,在不影響原有療效的基礎(chǔ)上具有減輕患者痛苦、減少治療費(fèi)用、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)等優(yōu)勢(shì)。