耿國旺，邢秀云

(清河縣人民醫(yī)院，河北 邢臺，054800)

膽囊結石是常見的臨床疾病，膽囊結石患者中并發(fā)急性胰腺炎者占10%～13%[1]。自20世紀80年代歐洲Mouret等學者成功完成第一例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)至今，LC已被越來越多的臨床醫(yī)生與患者所接受[2]。目前，對于繼發(fā)于膽囊結石的胰腺炎患者,行膽囊切除術已成為比較公認的治療方式。但其手術時機的選擇仍存有爭議[3]。為此，我們分析了2014年1月至2016年6月為84例膽囊結石伴輕中度急性胰腺炎患者施行早期與延期LC的治療結果，總結其手術時機與臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年6月河北省清河縣人民醫(yī)院收治的84例膽囊結石伴急性胰腺炎患者，其中男59例，女25例；20～69歲，平均(41.2±10.4)歲。發(fā)病至入院時間2～48 h，平均(8.2±2.4) h?；颊呔憩F(xiàn)出不同程度的發(fā)熱、黃疸，持續(xù)性腹部脹痛，右上腹部有局限性腹膜炎體征。病例選擇標準：參照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組“急性膽源性胰腺炎診治原則草案”，患者入院評估急性生理與慢性健康評分Ⅱ<8分，Ranson評分<3分。術前均行膽囊B超檢查，提示膽囊結石，排除膽管結石。如B超無法明確者，行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，明確膽管無結石存在[4]。剔除標準：合并腹腔活動性出血；術中發(fā)現(xiàn)或手術所致的膽管損傷、膽漏；中毒性休克。按照手術實施時間將患者分為兩組，對照組(延期手術)與觀察組(早期手術)。兩組患者性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)高血壓糖尿病胰腺炎程度(n)輕度中度血淀粉酶(U/L)發(fā)病時間(h)對照組2642.0±9.419742215897.2±103.47.9±1.8觀察組5841.1±10.54018944711902.5±107.98.3±2.5t/χ2值0.8110.6090.0470.1570.6260.834P值0.4120.4410.8430.6830.5300.389

1.2 手術方法 對照組經(jīng)6～14 d抗胰酶、抗感染、抗酸等保守治療,急性胰腺炎緩解后出院，6～8周后再次入院施行LC。觀察組入院經(jīng)抗炎、抑酶、制酸等治療，48 h內(nèi)行LC?；颊呔跉夤懿骞莒o脈復合麻醉狀態(tài)下行三孔法LC。探查腹腔，觀察膽囊炎癥程度及周圍組織的粘連情況，如術中膽囊張力較高，可于膽囊底部進行穿刺減壓；周圍組織粘連比較顯著者，應先分離包裹膽囊的大網(wǎng)膜。鈍性分離Calot三角，辨明膽總管、膽囊管及肝總管之間的聯(lián)系，用4號絲線于膽囊動脈近端結扎，或用生物夾夾閉；膽囊動脈遠端用電鉤凝斷，2枚生物夾夾閉膽囊管近端，1枚鈦夾于遠端夾閉后剪斷，以保證膽囊管殘端在5 mm及以下，且對膽總管不存在壓迫，避免術后出現(xiàn)膽囊管殘余結石從而引發(fā)腹痛。對于膽囊破裂、膽汁污染腹腔的患者，應用0.9%氯化鈉溶液(生理鹽水)沖洗腹腔，并于Winslow孔放置腹腔引流管，術后觀察腹部體征，如無腹腔引流物流出，觀察1～2 d后拔除。見圖1～圖3。

圖1 觀察組(早期手術) 圖2 對照組(延期手術)

圖3 手術操作過程(A：臍周三孔法切口示意圖；B：超聲刀解剖膽囊三角；C：處理膽囊動脈，顯露膽總管；D：夾閉膽囊管；E：剝離膽囊；F：取出膽囊)

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術中出血量、手術時間、總住院時間、術后進食時間、術后下床活動時間及感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率。術后第1天、第3天、第7天檢測ALT、AST、血淀粉酶水平。ALT、AST檢測采用賴氏法。血淀粉酶檢測采用速率法。術后隨訪4個月，記錄胰腺炎的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理由2名研究者同時進行，以便核對校準。將項目獲得的原始數(shù)據(jù)輸入Excel軟件中，由專業(yè)的醫(yī)學統(tǒng)計員應用SPSS 20.0軟件處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果 兩組均順利完成LC，無一例中轉開腹。觀察組總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后下床活動時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組發(fā)生切口脂肪液化1例(經(jīng)多次換藥治愈)，術后出血5例(均為腹腔內(nèi)出血，經(jīng)藥物止血治愈)；對照組術后膽漏1例(經(jīng)保持引流通暢治愈)，術后出血2例(均為腹腔內(nèi)出血，經(jīng)藥物止血治愈)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后隨訪12個月，觀察組2例患者出現(xiàn)急性胰腺炎復發(fā)，對照組4例患者出現(xiàn)急性胰腺炎復發(fā)，觀察組復發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組胰腺功能、肝功能的比較 術后第1天、第3天、第7天，兩組患者血淀粉酶、ALT、AST水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

組別總住院時間(d)手術時間(min)術中出血量(mL)術后進食時間(h)術后下床活動時間(h)術后并發(fā)癥[n(%)]復發(fā)率[n(%)]對照組21.24±2.2837.79±9.6325.46±8.2327.96±4.3122.17±3.123(11.54)4(15.38)觀察組11.86±1.1742.11±12.5621.03±8.5827.54±4.0621.82±2.956(10.34)2(3.45)t/χ2值18.3451.1151.8760.8130.6630.29515.238P值<0.0010.2360.0620.4470.5260.912<0.001

組別血淀粉酶第1天第3天第7天ALT第1天第3天第7天對照組118.13±14.9897.52±16.7672.64±6.3755.12±11.2139.02±6.2325.62±4.72觀察組112.83±13.1996.75±15.8570.12±6.7854.03±11.2237.34±5.2726.23±4.66t值1.6680.5230.9330.4130.5230.392P值0.1050.5980.3410.6920.6150.794

續(xù)表3

組別AST第1天第3天第7天對照組42.12±10.2531.07±6.2421.45±4.38觀察組42.36±9.1534.23±6.6720.92±4.23t值0.1450.8230.867P值0.8780.4450.345

注：血淀粉酶正常值0～110 U/L，ALT與AST正常值均為0～50 U/L

3 討 論

傳統(tǒng)觀點認為，膽源性胰腺炎發(fā)病機制在于膽石下行并嵌頓于膽總管遠端Vater壺腹部或膽石在遷移過程中堵塞膽管，結石機械性刺激誘發(fā)Oddi括約肌痙攣、水腫，繼而導致胰管內(nèi)壓力升高，膽汁與胰液無法順利排出，胰液逆流導致胰酶異位激活，引起胰腺及胰周組織出現(xiàn)自我消化[5]。針對其發(fā)病機制，治療方面宜行急診手術或早期手術，以及時解除膽道梗阻，緩解癥狀、抑制病程[6-7]。但經(jīng)過多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，許多并無膽道結石梗阻的患者也可發(fā)生急性胰腺炎。單純的膽囊結石同樣可誘發(fā)急性胰腺炎，炎癥發(fā)生與膽囊微小結石密切相關。陳晟[8]、van Baal等[9]發(fā)現(xiàn)，膽囊結石直徑<5 mm者，發(fā)生急性胰腺炎的概率高達26%，這在臨床上引起了很大重視。既往對于非膽道梗阻型的輕中度胰腺炎，趨向先內(nèi)科保守治療，待炎癥控制后再手術治療[10]。目前，因LC具有微創(chuàng)、手術耗時短、并發(fā)癥少等優(yōu)點已得到多數(shù)學者的認同。但對于膽囊結石合并輕中度胰腺炎患者，手術時機的選擇尚無合理準確的臨床標準[11]。

傳統(tǒng)觀點認為，急性膽源性胰腺炎患者受原發(fā)疾病與急性胰腺炎的雙重打擊，局部及全身炎性反應較重，如早期手術可能加重病情，影響術后康復，甚至出現(xiàn)麻醉意外等風險。并且有學者認為，早期手術對于膽囊三角的解剖及分離比較困難并且非常危險，容易發(fā)生膽道損傷。基于上述原因，既往共識建議延期(保守治療有效后6～8周)手術治療。然而研究表明，急性膽源性胰腺炎經(jīng)保守治療后，復發(fā)率非常高，最高可達15%～56%。筆者研究發(fā)現(xiàn)，延期手術治療，術后12個月隨訪中發(fā)現(xiàn)患者胰腺炎復發(fā)率高達15.38 %，而觀察組僅為3.45%，與朱一維等[12]的研究結果相似，其報道58例膽源性胰腺炎患者，延期膽囊切除術后11例(19.0%)復發(fā)。采用延期手術最主要的考慮在于早期手術可能加重急性胰腺炎病情；其次，急性胰腺炎患者由于胰周滲出無法明確膽總管下端有無結石；采取單純膽囊切除可能膽總管下端結石殘留無法達到治療效果；貿(mào)然膽道探查可能結果為陰性，造成過度治療[13]。隨著對疾病的不斷認識，目前有的觀點認為，入院48 h內(nèi)行LC是安全、可行的。許俊峰等[14]的前瞻性研究顯示，膽囊結石合并輕中度胰腺炎患者入院48 h內(nèi)行LC，可縮短住院時間，降低住院費用，且不增加中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中對于超聲無法證實膽總管結石的患者，行MRCP檢查；對于超聲或MRCP明確無膽總管結石的膽囊結石合并輕中度胰腺炎患者，于發(fā)病48 h內(nèi)行LC。術中發(fā)現(xiàn)膽囊局部粘連及炎性改變均較延期者輕，手術均順利完成。術后第1天、第3天、第7天，兩組患者血淀粉酶、ALT、AST差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示早期手術并不加重肝功能損害或改變胰腺炎的恢復進程。觀察組總住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。早期手術縮短了術前保守治療的時間，不增加術后恢復時間，使總住院時間縮短。長時間的住院不僅增加患者個人與醫(yī)保的負擔，更需注意的是急性膽源性胰腺炎的病情嚴重程度是動態(tài)變化的。據(jù)統(tǒng)計，長達8～12周的出院后等待手術期間又有約30%的患者會因膽源性胰腺炎或膽道炎癥復發(fā)再次住院，加重了患者的痛苦，甚至危及生命[15]。早期手術杜絕了住院保守治療及出院后等待手術期間病情加重的可能。大量研究表明，對于重度急性膽源性胰腺炎患者，早期行膽囊切除術存在較大風險，術后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增加。本研究中，兩組手術時間、術后進食時間、術后下床活動時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明早期手術具有較高的安全性，不會明顯增加術中出血量、術后進食時間、下床活動時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。筆者發(fā)現(xiàn)，炎癥早期行LC，操作比較容易，此階段膽囊三角區(qū)粘連較輕，解剖結構清晰，膽囊壁與肝床容易分離，即使存在嚴重的膽囊壁水腫也不會增加手術難度。盡管保守治療膽囊及周圍組織水腫逐漸消退，但取而代之的是纖維結締組織增多，粘連反而更加嚴重，解剖分離困難，手術耗時增加，還可能損傷正常組織。因此，筆者認為延期手術對降低手術難度、減少術后并發(fā)癥的意義較小。

綜上所述，膽囊結石合并輕中度胰腺炎發(fā)病48 h內(nèi)行LC可有效縮短住院時間，降低術后胰腺炎復發(fā)率，且不加重肝功能損害或改變胰腺炎的恢復進程，是安全、可行的，但術前必須對患者的病史及影像學資料進行綜合分析，且術者必須具備一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗，以確保手術安全順利進行。