李 超，于志勇

(山東省腫瘤防治研究院，山東 濟南，250117)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，多見于男性，近年發(fā)病率不斷上升[1]，其中90%以上為尿路上皮癌，可分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder tumor，NMIBT)與肌層浸潤性膀胱腫瘤，其中NMIBT為腫瘤局限于黏膜(Tis、Ta)及黏膜下層(T1)，尚未侵及膀胱肌層的膀胱腫瘤，占膀胱初發(fā)腫瘤的75%～85%[2]。隨著體檢的普及、監(jiān)測技術(shù)的提高，NMIBT的發(fā)病數(shù)量較前明顯提高。外科手術(shù)切除瘤體聯(lián)合術(shù)后規(guī)律性膀胱灌注治療被認(rèn)為是治療NMIBT的最佳方法。國內(nèi)外指南均將膀胱腫瘤電切術(shù)作為治療NMIBT的主要手術(shù)方式。膀胱腫瘤電切術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快且可重復(fù)進(jìn)行等特點，但也存在術(shù)中出血較多、閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等不足。隨著激光技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的逐步推廣，包括腎結(jié)石、前列腺增生、尿道腫瘤及狹窄等泌尿外科疾病均可借助激光技術(shù)進(jìn)行手術(shù)[3]。激光技術(shù)已有應(yīng)用于膀胱腫瘤的臨床實踐，從較早的釹激光到鈥激光、銩激光及綠激光等,先后被應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療[4-6]，并且膀胱腫瘤汽化術(shù)、剜除術(shù)等多種術(shù)式也得到推廣應(yīng)用。激光成為NMIBT新的治療方法。已有報道將綠光技術(shù)應(yīng)用于膀胱腫瘤的汽化治療，療效較好。但汽化術(shù)無法獲得完整的病理學(xué)標(biāo)本，不便于進(jìn)行腫瘤的病理學(xué)分期，不利于判斷預(yù)后及后續(xù)治療方案的制定。本文回顧性分析了2012年11月至2014年8月收治的163例施行膀胱腫瘤激光切除或電切術(shù)患者的臨床資料，對比分析兩種術(shù)式的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年11月至2014年8月施行膀胱腫瘤激光切除或電切術(shù)的163例患者，其中激光切除術(shù)組85例(激光組)，電切組78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)泌尿系B超、泌尿系CT、膀胱鏡及病理學(xué)檢查證實為尿路上皮腫瘤；(2)根據(jù)膀胱腫瘤2009 TNM分期系統(tǒng)確定腫瘤分期為Tis、Ta或T1，即NMIBT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并泌尿系統(tǒng)上尿路腫瘤；(2)合并尿路結(jié)石、前列腺增生癥及尿道狹窄等明顯影響手術(shù)進(jìn)程的并發(fā)癥。術(shù)前均取得患者及家屬的知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 手術(shù)方法 激光組：采用非接觸性綠激光(三硼酸鋰激光)治療系統(tǒng)，額定輸出汽化切割功率為80～160 W，電凝功率為30～40 W。根據(jù)腫瘤位置及術(shù)中需要選擇使用直束光光纖或側(cè)束光光纖。采用硬膜外麻醉，患者取截石位，連接攝像監(jiān)視系統(tǒng)，直視下將操作鏡通過尿道置入膀胱，觀察膀胱內(nèi)腫瘤的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量、雙側(cè)輸尿管開口及噴尿情況。用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)膀胱內(nèi)循環(huán)沖洗，將綠激光光纖通過膀胱鏡操作孔置入膀胱，初始激光功率調(diào)節(jié)為80 W，術(shù)中根據(jù)實際需求適當(dāng)調(diào)節(jié)功率。位于膀胱側(cè)壁、后壁及三角區(qū)的膀胱腫瘤，多選用直束光光纖，而對于膀胱頂壁及前壁部位的膀胱腫瘤，多采用側(cè)束光或聯(lián)合應(yīng)用直束光與側(cè)束光光纖。距腫瘤邊緣周圍2 cm黏膜處行環(huán)形切割作為切除標(biāo)記，以切除標(biāo)記為基準(zhǔn)，逐步切割至肌層，將腫瘤瘤體孤島化，后沿肌層將腫瘤瘤體及連帶的部分肌肉組織與腫瘤瘤床切割分離，對瘤床進(jìn)行汽化止血(圖1～圖6)。對于輸尿管口附近的腫瘤，為避免損傷輸尿管口，常規(guī)于切割前留置輸尿管支架管。采用Elik沖洗器完整取出切除的瘤體，對于腫瘤瘤體直徑>3 cm整塊取出有困難的患者，可將腫瘤瘤體縱向切割后分塊取出。瘤體取出后向膀胱內(nèi)灌注無菌蒸餾水循環(huán)沖洗數(shù)次，檢查無出血后常規(guī)留置F22三腔導(dǎo)尿管。電切組：采用硬膜外麻醉，患者取截石位，采用26 Fr Olympus等離子電切鏡，連接攝像監(jiān)視系統(tǒng)，直視下進(jìn)入膀胱，觀察膀胱腫瘤位置、大小、數(shù)量等基本情況，并判斷需要切除的范圍。術(shù)前向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，使膀胱處于半充盈狀態(tài)，術(shù)中用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)膀胱內(nèi)循環(huán)沖洗，將電切環(huán)通過膀胱鏡操作孔置入膀胱，電切功率為160 W，電凝功率為60 W，術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整功率。對于肉眼可見的粗大血管予以電凝，自瘤體頂部逐層切除瘤體至肌肉層。對于瘤體邊緣2 cm內(nèi)的正常組織黏膜進(jìn)行電灼，至暴露正常肌纖維組織。應(yīng)用Elik沖洗器將切除的腫瘤組織全部吸出，后向膀胱內(nèi)灌注蒸餾水循環(huán)沖洗數(shù)次，常規(guī)留置F22三腔導(dǎo)尿管。

1.3 術(shù)后處理 患者病理組織完整取出后均置于4%甲醛溶液固定，后送至病理科進(jìn)行病理診斷，診斷依據(jù)為WHO 2004組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)及UICC 2009 TNM分期指南。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d，以預(yù)防泌尿系感染。術(shù)后待尿液清亮后1 d可拔除導(dǎo)尿管，如出血較多可行膀胱沖洗。排除術(shù)后明顯肉眼血尿，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)即刻行膀胱灌注化療，隨后規(guī)律行膀胱灌注，間隔1周1次，共8次；后間隔1個月1次，持續(xù)至術(shù)后2年。術(shù)后定期復(fù)查，每3個月進(jìn)行1次泌尿系及腹部B超、膀胱鏡檢查，至術(shù)后2年；術(shù)后第3年每6個月進(jìn)行1次上述復(fù)查。

圖1 鏡下觀察腫瘤位置、大小、數(shù) 圖2 距腫瘤邊緣2 cm黏膜處作切 圖3 沿標(biāo)記環(huán)形切割腫瘤邊緣 量等 除標(biāo)記 至肌層

圖4 將腫瘤瘤體孤島化 圖5 將瘤體從根部完整掀起 圖6 對瘤床進(jìn)行汽化止血

1.4 數(shù)據(jù)收集 記錄并統(tǒng)計患者的一般基本信息，包括年齡、性別、臨床癥狀等，以及腫瘤基本特性，包括腫瘤位置、大小、數(shù)量、病理學(xué)分級及分期等；統(tǒng)計分析手術(shù)時間、術(shù)中出血量、閉孔神經(jīng)反射與膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院時間、隨訪無瘤生存情況、復(fù)發(fā)率等。

2 結(jié) 果

163例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)順利。兩組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。激光組手術(shù)時間短于電切組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。激光組未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，發(fā)生1例膀胱穿孔，但未出現(xiàn)大出血;電切組出現(xiàn)6例閉孔神經(jīng)反射，2例膀胱穿孔，其中1例患者因出血較多，術(shù)后輸血治療。激光切除組術(shù)后無一例出現(xiàn)尿道狹窄，而電切組出現(xiàn)1例。激光組術(shù)中出血量低于電切組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041)。激光組留置導(dǎo)尿管時間短于電切組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.036)。兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.489)。見表2。

患者術(shù)后隨訪3年，激光組5例復(fù)發(fā)，電切組中7例復(fù)發(fā)，證實無肌層浸潤后，上述患者均再次行電切術(shù)，余者未見腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。術(shù)后3年總體復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3年無瘤生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.406)，見圖7。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤數(shù)量(n)單發(fā)多發(fā)腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)前壁后壁側(cè)壁三角區(qū)膀胱頸T分期(n)TisTaT1組織學(xué)分級(n)PUNLMP低級別高級別激光組62.3±9.4275839461.78±0.65113763 182154931195610電切組62.8±7.9245439391.76±0.66153349 22193532214559t/χ2值0.3670.0190.0340.2442.4421.8880.087P值0.7140.8910.9730.8070.6550.3890.957

Tis：原位癌；PUNLMP：低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)留置導(dǎo)尿管時間(d)術(shù)后住院時間(d)并發(fā)癥(n)閉孔神經(jīng)反射膀胱穿孔尿道狹窄激光組24.2±2.419.5±3.72.83±0.964.75±0.84010電切組29.7±2.426.5±2.33.19±0.914.65±0.98621t/χ2值14.5932.2142.9210.6949.1540.9541.523P值<0.0010.0410.0360.4890.0110.6070.479

3 討 論

NMIBT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為腫瘤切除聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注化療或免疫治療。10%～67%的患者于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，其中16%～25%的患者還會發(fā)生腫瘤進(jìn)展[7]。不同病理學(xué)分期的NMIBT術(shù)后復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險性不同，T1期NMIBT術(shù)后復(fù)發(fā)及腫瘤進(jìn)展的可能性明顯高于Ta期。有研究者認(rèn)為，術(shù)后病理證實為高級別T1期的NMIBT應(yīng)于術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行二次電切，甚至可考慮立即接受根治性膀胱切除術(shù)[8]，而低危、中危NMIBT術(shù)后僅需行膀胱灌注化療或免疫治療即可。因此，完整切除腫瘤瘤體及準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期診斷對于NMIBT的綜合治療至關(guān)重要。

國內(nèi)外指南均將膀胱腫瘤電切術(shù)作為NMIBT手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。鑒于電切技術(shù)較好的切割與止血效果，膀胱腫瘤電切術(shù)可較為完整的切除腫瘤瘤體，并且基底部的病理活檢對于診斷病理學(xué)分期也具有較好效果。但電切技術(shù)的物理電效應(yīng)卻影響了它的推廣使用，尤其位于側(cè)壁的膀胱腫瘤，容易引起閉孔神經(jīng)反射，甚至出現(xiàn)膀胱穿孔或大出血，無疑在很大程度上增加了手術(shù)難度與風(fēng)險。此外，鑒于電切環(huán)的弧度特征及切割深度的限制，電切術(shù)的操作流程多是將腫瘤瘤體逐層切除，直至肌層，并取基底部組織進(jìn)行病理學(xué)診斷，而無法將腫瘤瘤體直接完整剜除，并且電切環(huán)的熱效應(yīng)會增加腫瘤病理學(xué)診斷分期的難度。需要新的技術(shù)手段替代電切技術(shù)，以克服上述缺點。

圖7 兩組的Kaplan-Meier生存曲線

激光技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用較廣，腎結(jié)石、前列腺增生、尿道腫瘤及狹窄等泌尿外科疾病均可借助激光技術(shù)治療。鑒于激光技術(shù)的精確切割能力及出色止血效果，已被應(yīng)用于膀胱腫瘤的切除術(shù)。1978年Staehler等首次報道應(yīng)用釹激光進(jìn)行膀胱腫瘤凝固汽化術(shù)。此后，鈥激光、銩激光及綠激光等也先后應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療，并且膀胱腫瘤汽化術(shù)、剜除術(shù)等多種術(shù)式也被眾多臨床試驗所應(yīng)用。

綠激光是波長1 064 nm的釹激光經(jīng)過KTP/LBO晶體轉(zhuǎn)換而成的532 nm激光，因其波長的光在可見光譜中為綠色，故被稱為綠激光。綠激光具有很好的血紅蛋白親和性，能被高度吸收，具有很好的止血效果，但不易被水吸收。綠激光的組織穿透深度僅為800 μm，能將能量集中在淺層組織，形成淺層組織的薄層凝固帶，減少對深層組織的熱損傷，因此綠激光汽化術(shù)是較為安全有效的異常組織去除術(shù)。綠激光的應(yīng)用報道最早見于1995年的80 W KTP綠激光前列腺增生汽化術(shù)，并被眾多國內(nèi)外臨床學(xué)者所認(rèn)可、應(yīng)用[9]。近年，綠激光在膀胱腫瘤治療中的臨床試驗層出不窮，普遍認(rèn)為綠激光膀胱腫瘤汽化術(shù)的安全性及臨床療效均較為可觀[10-11]。不足之處是缺乏腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)分期診斷。鑒于綠激光精確的切割深度、出色的凝血效果及其他多種激光技術(shù)在膀胱腫瘤切除術(shù)上的成功實踐，我中心較早開展了綠激光膀胱腫瘤切除術(shù)的臨床試驗性操作，并取得了較好的臨床療效。

本研究中，激光組手術(shù)時間明顯短于電切組，主要歸功于激光切除術(shù)良好的止血效果，無需反復(fù)尋找出血點進(jìn)行止血，節(jié)省了手術(shù)時間，同時直接由底部剜除腫瘤組織可節(jié)省術(shù)中切除時間。此外，術(shù)者操作經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練也有助于縮短手術(shù)時間。激光組術(shù)中出血量少于電切組，可見綠激光的止血效果優(yōu)于電切技術(shù)。激光組中僅1例患者由于腫瘤位于膀胱前壁且直徑較大，手術(shù)視野欠佳而發(fā)生膀胱穿孔，予以留置尿管1周，拔除尿管后恢復(fù)良好，余者均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔及術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥。電切組出現(xiàn)6例閉孔神經(jīng)反射，均發(fā)生于側(cè)壁腫瘤患者，其中2例發(fā)生膀胱穿孔，1例因出血較多予以術(shù)后輸血治療，均留置導(dǎo)尿管1～2周后恢復(fù)良好，但1例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，分析原因，可能與電切術(shù)中操作鏡鞘直徑較粗、手術(shù)操作時間較長，且患者本身瘢痕體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)過規(guī)律性的尿道擴張，術(shù)后恢復(fù)較好?；颊呔谛g(shù)后1周內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管后除3例合并前列腺增生癥的老年男性患者出現(xiàn)排尿困難外，其他患者均排尿暢通。激光組術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間短于電切組，主要歸因于電切術(shù)后膀胱內(nèi)微小出血灶存在較多，導(dǎo)致術(shù)后尿中持續(xù)含有較多紅細(xì)胞，延長了術(shù)后導(dǎo)尿管的留置時間。兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因是術(shù)后患者均需等待病理結(jié)果后方可出院，一定程度上延長了術(shù)后住院時間，影響了統(tǒng)計學(xué)的對比。

在術(shù)后病理學(xué)分期診斷中，兩組病理學(xué)分期結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但激光組中T1期患者所占比例高于電切組，前者所獲得的完整標(biāo)本能同時包含黏膜層與固有層，易于進(jìn)行腫瘤病理學(xué)分期判斷，而后者切割所得的各層組織及基底部組織的活檢對于判斷腫瘤的病理學(xué)分期難度較大，因此，我們考慮前者的病理學(xué)分期在準(zhǔn)確程度上高于后者，能避免出現(xiàn)分期評估過低，導(dǎo)致延誤術(shù)后綜合治療方案的制定。

值得一提的是，除直束光光束，激光光纖還能通過光纖頂端的石英晶體反射形成70度側(cè)束光光束，在紅色光斑指示下，精確完成組織的汽化、切割及止血。位于側(cè)壁、后壁的膀胱腫瘤，單純的直束光光纖便可完成直接剜除，但對于電切術(shù)難以操作的膀胱頂部與前壁，聯(lián)合應(yīng)用側(cè)束光、直束光或單純的側(cè)束光光纖便可較為安全、有效的剜除整個瘤體，從而減少了手術(shù)盲區(qū)。

激光切除術(shù)不切割腫瘤瘤體，并且激光為非接觸式激光，不對腫瘤瘤體產(chǎn)生擠壓，從而避免了腫瘤細(xì)胞膀胱內(nèi)播散的可能，理論上能減少膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的可能，但我們術(shù)后隨訪3年，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與我們的臨床試驗樣本數(shù)量較少、難以形成顯著對比有關(guān)。此外，作為回顧性分析，在病例組與對照組的臨床數(shù)據(jù)對比方面難以形成隨機對照試驗結(jié)果的顯著性差異。盡管如此，激光切除術(shù)在減少術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后病理分期更準(zhǔn)確等方面的優(yōu)勢仍可使其成為治療NMIBT的一種重要的替代術(shù)式，尤其存在凝血異常的患者。

膀胱鏡下膀胱腫瘤激光切除術(shù)具有手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，完整切除膀胱腫瘤能避免腫瘤細(xì)胞在膀胱內(nèi)播散的可能，對于腫瘤精確的病理學(xué)分期判斷十分重要，因此膀胱腫瘤激光切除術(shù)是治療NMIBT安全、有效的可選術(shù)式，但仍需大量人群的隨機對照研究來驗證其安全性與有效性。