羅 濤，蔡云強(qiáng)，彭 兵

(1.攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花，617000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院/成都上錦南府醫(yī)院)

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)是罕見(jiàn)的胰腺腫瘤，由Frantz于1959年首次報(bào)道[1]。于1996年被WHO正式命名為實(shí)性假乳頭狀瘤。SPT是生長(zhǎng)緩慢、惡性程度低的惡性腫瘤，主要累及青年女性，SPT患者中女性約占90%[2]。SPT雖然屬于惡性腫瘤，但預(yù)后良好，完整切除術(shù)后5年生存率高于95%[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，包括局部剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的各種保留器官的手術(shù)方式在治療SPT中均是安全、可行的[5-6]。在治療胰頭部SPT中，胰十二指腸切除術(shù)是最常用的手術(shù)方式，但此術(shù)式需切除胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭及部分空腸，創(chuàng)傷巨大。目前腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術(shù)治療胰頭部SPT的報(bào)道極少[7-8]?，F(xiàn)對(duì)本中心開展的4 例腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術(shù)治療胰頭部SPT的病例進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年4月至2019年10月本中心為4例胰頭部SPT患者行腹腔鏡保留十二指腸全胰頭切除術(shù)?；仡櫺允占鋰中g(shù)期資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及處理措施等。

1.2 手術(shù)方法 采用靜脈全身麻醉，患者取仰臥位、頭高腳低約30°位，兩腿分開。6孔法施術(shù)，觀察孔(10 mm)位于臍下，另外3個(gè)12 mm戳孔及1個(gè) 5 mm 戳孔對(duì)稱分布于鎖骨中線及近腋前線水平，劍突下5 mm戳孔用于懸吊胃(圖1)。術(shù)前患者均行全腹腔探查，以排除腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移及腹腔播散。用超聲刀自左向右打開網(wǎng)膜囊，然后充分下降結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸系膜，顯露胰頭十二指腸環(huán)。打開小網(wǎng)膜囊，用8Fr尿管懸吊胃竇部。常規(guī)行8a組淋巴結(jié)清掃并送術(shù)中快速冰凍病理檢查。胰頸下緣顯露腸系膜上靜脈并建立胰后隧道。用超聲刀離斷胰頸，主胰管用剪刀銳性剪開。懸吊腸系膜上靜脈并牽向左側(cè)，顯露胰腺鉤突。自足側(cè)向頭側(cè)胰腺被膜下解剖胰腺鉤突，顯露胰十二指腸下前血管及下后血管(圖 2)，離斷至胰腺的細(xì)小血管分支，保持胰腺后被膜的完整。解剖胃十二指腸動(dòng)脈，胰腺前方離斷至胰頭的胰十二指腸上前動(dòng)脈，緊貼十二指腸剝離胰腺組織。于胃十二指腸動(dòng)脈根部后方、門靜脈右側(cè)顯露膽總管，切除膽總管前方胰腺組織,顯露膽總管胰腺段走行，注意保護(hù)膽總管右側(cè)、后方胰十二指腸上后動(dòng)脈及其至膽總管血管分支。于膽總管末端顯露主胰管，并夾閉后離斷(圖3)，完整切除胰頭組織(圖4)。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后延長(zhǎng)臍部切口取出，常規(guī)送術(shù)中快速冰凍病理檢查。距屈氏韌帶約15 cm離斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸自結(jié)腸后拖出，行胰腺空腸端側(cè)導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合(“R8”吻合)，見(jiàn)圖5?！癛8”吻合分為四層：第一層用4-0血管縫線行胰腺后方實(shí)質(zhì)與空腸漿肌層的連續(xù)縫合，縫合后不收緊縫線，以便顯露主胰管；第二層用5-0 PDS Ⅱ縫線行胰管后壁與空腸開孔后壁“8 字”縫合，縫合后收緊第一層縫線，以降低第二層張力防止撕脫，置入胰管內(nèi)支撐引流管；第三層用5-0 PDS Ⅱ縫線行胰管上壁、前壁、下壁與空腸孔對(duì)應(yīng)位置的連續(xù)縫合；第四層用第一層的血管縫線自下而上連續(xù)縫合后與第一層線尾打結(jié)，將胰腺殘端用空腸漿肌層完全覆蓋，完成胰腸吻合。距胰腸吻合口約45 cm處行空腸側(cè)側(cè)吻合?？p合關(guān)閉系膜裂孔，胰腸吻合口后方及胰頭創(chuàng)面分別放置血漿引流管。

1.3 術(shù)后管理 所有患者術(shù)后第一天均拔除胃腸減壓管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素3～5 d。術(shù)后第3天行血淀粉酶及引流液淀粉酶檢查，術(shù)后5 d行腹部CT了解術(shù)區(qū)有無(wú)積液。對(duì)于無(wú)胰瘺、膽漏患者于術(shù)后第7天拔除腹腔引流管。

2 結(jié) 果

4例患者中女3例，男1例。中位年齡22歲。2例患者有上腹部疼痛癥狀，2例為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)后病理診斷均為胰頭部實(shí)性假乳頭狀腫瘤，8a組淋巴結(jié)均為陰性。4例患者均成功行腹腔鏡保留十二指腸全胰頭切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。中位手術(shù)時(shí)間215 min，中位出血量200 mL。4例患者均達(dá)到R0切除。術(shù)后1例患者出現(xiàn)膽漏，予以保守治療好轉(zhuǎn)。1例患者發(fā)生生化漏，無(wú)一例發(fā)生 B/C級(jí)胰瘺、腹腔出血、胃排空障礙、十二指腸缺血壞死等并發(fā)癥。術(shù)后中位住院時(shí)間14 d。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

圖1 戳孔分布

圖2 解剖顯露胰十二指腸下前血管(AIPDA:胰十二指 圖3 顯露主胰管 腸下前動(dòng)脈)

圖4 術(shù)后視野示意圖(GDA:胃十二指腸動(dòng)脈；SMV:腸 圖5 導(dǎo)管對(duì)黏膜胰腸吻合 系膜上靜脈；CBD：膽總管；ASPDA：胰十二指腸上 前動(dòng)脈；PSPDA:胰十二指腸上后動(dòng)脈；AIPDA:胰 十二指腸下前動(dòng)脈；PIPDA:胰十二指腸下后動(dòng)脈)

3 討 論

胰腺SPT是胰腺少見(jiàn)腫瘤，約占胰腺腫瘤的3%，主要累及青年女性，屬于低度惡性腫瘤，治療效果較好，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率高于95%。其發(fā)病隱匿，患者多表現(xiàn)為不典型的上腹部隱痛不適，另外一部分患者多體檢發(fā)現(xiàn)，僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)梗阻性黃疸。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、美容效果好等優(yōu)勢(shì)。因此腹腔鏡手術(shù)在治療胰腺SPT中具有較大優(yōu)勢(shì)。

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年，隨著技術(shù)的進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的積累，胰十二指腸切除術(shù)在經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺中心圍手術(shù)期死亡率已降至1%左右[9]。然而該手術(shù)需切除多個(gè)消化器官，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá) 40%～60%，同時(shí)術(shù)后可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及胰腺內(nèi)外分泌功能障礙[10]。同時(shí)，對(duì)于正常直徑的膽總管行膽腸吻合難度較大，且術(shù)后可能發(fā)生膽腸吻合狹窄、膽腸吻合口結(jié)石等并發(fā)癥[11]。保留十二指腸胰頭切除術(shù)由Beger教授首次報(bào)道，此術(shù)式可保留十二指腸、膽囊、膽總管等重要消化道器官，明顯降低了術(shù)后出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能障礙的發(fā)生率[12]。但此術(shù)式需要保留胰十二指腸血管弓及膽總管血供，手術(shù)難度更大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高。目前，腹腔鏡完成保留十二指腸胰頭切除術(shù)的報(bào)道極少。由于胰腺SPT多累及青年患者，且手術(shù)效果好，術(shù)后預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)，因此盡量保留器官、保留胰腺內(nèi)外分泌功能顯得更加重要。

保留胰十二指腸血管弓對(duì)于保留十二指腸胰頭切除術(shù)極其重要，否則可出現(xiàn)十二指腸缺血壞死、膽總管缺血狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)典Beger手術(shù)需要保留0.5～1.0 cm的胰腺組織，此方式可很好地保留胰十二指腸血管弓。但殘留過(guò)多的胰腺組織導(dǎo)致胰瘺發(fā)生率增加，同時(shí)增加了術(shù)后出血的發(fā)生率[13]。Takada等通過(guò)標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)僅保留胰十二指腸后血管弓就足以維持十二指腸及膽總管血供[14]。Kim等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸后動(dòng)脈是十二指腸乳頭及遠(yuǎn)端膽管的主要供血血管，建議保留整個(gè)胰十二指腸后動(dòng)脈弓及胰十二指腸前下動(dòng)脈。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)由于視野放大，可更清晰地顯示胰十二指腸血管弓及其分支，因此更容易保存血管弓[16]。在本研究中我們保留了全部胰十二指腸后血管弓及胰十二指腸前下動(dòng)脈，患者均離斷了胰十二指腸前上動(dòng)脈。十二指腸、膽總管血供良好，圍手術(shù)期無(wú)十二指腸缺血、膽總管缺血壞死發(fā)生，但術(shù)后遠(yuǎn)期膽總管是否會(huì)缺血狹窄需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

此術(shù)式是否需行Kocher切口存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，行Kocher切口可更好地顯露胰十二指腸后血管弓[17]。但更多的學(xué)者認(rèn)為，后腹膜有部分到十二指腸的側(cè)支血管，不行Kocher切口可保留這些側(cè)支血管，利于降低術(shù)后十二指腸缺血的發(fā)生。筆者認(rèn)為，在腹腔鏡的視野下，即使不行Kocher切口也可很好地顯露胰十二指腸后血管弓。而且不行Kocher切口可減少對(duì)十二指腸的擠壓等操作，保留可能存在的一些側(cè)支血管，利于十二指腸功能的恢復(fù)，減少十二指腸水腫、十二指腸缺血等并發(fā)癥的發(fā)生。

膽總管的顯露與血供保護(hù)是此手術(shù)的一大難點(diǎn)。部分患者的膽總管胰腺段走行于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，顯露較困難。但膽總管十二指腸后段走行較為固定，走行在胃十二指腸動(dòng)脈后方、門靜脈右側(cè)。因此筆者認(rèn)為首先顯露膽總管十二指腸后段，由近端向遠(yuǎn)端逐步顯露更加安全。在部分慢性胰腺炎患者中，膽總管的顯露更加困難，可借助吲哚菁綠熒光技術(shù)顯露膽總管。

文獻(xiàn)報(bào)道[18]，胰瘺是保留十二指腸胰頭切除術(shù)最主要的并發(fā)癥。胰腺SPT患者胰腺質(zhì)地柔軟，胰管均無(wú)明顯擴(kuò)張，因此是胰瘺的高危人群。同時(shí)，保留十二指腸全胰頭切除術(shù)由于胰頭部有一巨大的胰腺創(chuàng)面及一個(gè)胰腸吻合口，胰瘺的發(fā)生率理論上高于胰十二指腸切除術(shù)。我們認(rèn)為盡量切除胰頭部胰腺組織，僅在膽總管后方保留少量的胰腺組織可明顯減少胰瘺的發(fā)生。同時(shí)，胰腺創(chuàng)面用網(wǎng)膜墊覆蓋可有效減少胰瘺、出血的發(fā)生。本研究中僅1例患者發(fā)生生化漏，無(wú)患者出現(xiàn) B/C 級(jí)胰瘺及腹腔出血。但由于本研究樣本量小，且為回顧性分析，腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術(shù)治療胰頭SPT的安全性、患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量需進(jìn)一步研究證實(shí)。

SPT是少見(jiàn)的低度惡性胰腺腫瘤，主要累及青年女性，預(yù)后良好。腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術(shù)治療胰頭部SPT是安全、可行的；但行腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術(shù)后長(zhǎng)期生活質(zhì)量及療效需進(jìn)一步研究證實(shí)。