傅 曉明 李寶新

1 南京市高淳人民醫(yī)院放射科 211300；2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 210008

心絞痛是心血管內(nèi)科常見的一種疾病，該病多發(fā)于老年人，會(huì)使患者胸腔中央產(chǎn)生壓榨性疼痛，并逐步延伸到身體的其他部位，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。心絞痛可分為穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）和非穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）。有研究結(jié)果顯示，心絞痛患者的預(yù)后與冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊性質(zhì)密切相關(guān)[2]。因此，可通過對(duì)斑塊性質(zhì)的檢查分析心絞痛患者的預(yù)后。冠狀動(dòng)脈CT 血管造影（CT angiography，CTA）是一種無創(chuàng)性的檢查方法，其能使血管顯影，從而了解冠狀動(dòng)脈狹窄程度，判斷斑塊性質(zhì)[3]。在本研究中我們探究了冠狀動(dòng)脈CTA 對(duì)心絞痛斑塊性質(zhì)及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回 顧 性 分 析2018 年8 月1 日 至2019 年7 月31 日南京市高淳人民醫(yī)院收治的139 例心絞痛患者的臨床資料，根據(jù)心絞痛分型分為SAP 組（n=50）和UAP 組（n=89）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行冠狀動(dòng)脈CTA 確診；SAP 組患者符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，UAP 組患者符合UAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者年齡＞18周歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)造影劑過敏者；存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；伴有精神性疾病者。本研究獲得我院倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)為GRY201807022，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 掃描方法和隨訪

患者于CTA 檢查前12 h 停用致心率加快的藥物，并于檢查當(dāng)日測(cè)量心率；對(duì)心率過快的患者，予以美托洛爾1 mg/kg[阿斯利康藥業(yè)（中國(guó)）有限公司]舌下含服，使心率控制在60～75 次/min。

用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇350 mg I/mL（歐乃派克，美國(guó)GE 公司）。注射速度為5 mL/s，注射劑量為40～60 mL，對(duì)比劑注射完畢后，注射30 mL 0.9%的生理鹽水沖管。

使用美國(guó)GE 公司的Revolution 256 排螺旋CT 行CTA 檢查，在整個(gè)掃描期間要求患者屏氣，并在掃描前囑咐患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。掃描范圍自心底至心尖。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流400～650 mA，0.28 s/轉(zhuǎn)，噪聲指數(shù)20。ROI 選定于升主動(dòng)脈處，觸發(fā)閾值設(shè)為250 HU，延遲3 s觸發(fā)掃描。增強(qiáng)掃描參數(shù)同平掃參數(shù)。

對(duì)所有患者行1 年病情隨訪，且均無失訪。記錄患者發(fā)生心血管事件的情況，將發(fā)生心血管事件定義為預(yù)后不良，將未發(fā)生心血管事件定義為預(yù)后良好。

1.3 斑塊性質(zhì)評(píng)定及圖像分析

掃描完成后采集40%～50%（收縮期）、70%～80%（舒張期）時(shí)相，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行50%基于多模型的迭代重建（ASiR-V）。使用美國(guó)GE 公司CT 機(jī)器自帶的ADW4.7圖像工作站測(cè)量斑塊的CT 值，并評(píng)估斑塊性質(zhì)。軟斑塊：CT 值＜50 HU；混合斑塊：50 HU≤CT 值≤130 HU；鈣化斑塊：CT 值＞130 HU。由2 位有10 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行CT 圖像分析，意見不一致時(shí)由2 位醫(yī)師協(xié)商確定診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示，組間比較采用兩配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料的比較

由表1 可知，2 組患者在性別、年齡、體重指數(shù)間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 CTA 結(jié)果

UAP 和SAP 患者的典型CTA 圖像見圖1。UPA患者的左前降支近段中度狹窄伴軟斑塊形成，而SAP 患者左冠狀動(dòng)脈多發(fā)硬斑塊。

2.3 2 組斑塊性質(zhì)的比較

由表2 可知，UAP 組患者軟斑塊發(fā)生率明顯高于SAP 組患者，鈣化斑塊發(fā)生率明顯低于SAP組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.92、26.06，均P＜0.01），2 組患者混合斑塊的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 2 組心絞痛患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general data between the two groups of angina pectoris patients

2.4 2 組斑塊性質(zhì)與預(yù)后的關(guān)系

由表3 可知，UAP 組的89 例患者中，有25 例患者發(fā)生心血管事件，其中心力衰竭5 例、急性心肌梗死5 例、UAP 反復(fù)發(fā)作15 例；預(yù)后不良與預(yù)后良好患者混合斑塊發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05），預(yù)后不良患者的軟斑塊發(fā)生率明顯高于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=61.29，P＜0.05），而鈣化斑塊發(fā)生率明顯低于預(yù)后良好的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=63.75，P＜0.05）。SAP 組的50 例患者中，有5 例患者發(fā)生心血管事件，其中急性心肌梗死1 例、發(fā)展為UAP 4 例；預(yù)后不良與預(yù)后良好患者混合斑塊發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05），預(yù)后不良患者的軟斑塊發(fā)生率明顯高于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.57，P＜0.05），而鈣化斑塊發(fā)生率明顯低于預(yù)后良好患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.01，P＜0.05）。

3 討論

圖 1 心絞痛患者的CT 血管造影圖像 圖中，A：非穩(wěn)定型心絞痛患者（男性，72 歲），示左前降支近段中度狹窄伴軟斑塊形成，斑塊的CT 值為（38±24） HU；B：非穩(wěn)定型心絞痛患者（男性，44 歲），示左前降支近段局限性中度狹窄伴軟斑塊形成，軟件分析紅色部分為纖維成分，藍(lán)色部分為脂質(zhì)成分，綜合考慮為軟斑塊，CT 值為（41±19） HU；C：穩(wěn)定型心絞痛患者（女性，60 歲），示左冠狀動(dòng)脈多發(fā)硬斑塊，CT 值為（786±110） HU，考慮為鈣化斑塊。CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Fig. 1 CT angiography in patients with angina pectoris

表 2 2 組心絞痛患者不同性質(zhì)斑塊數(shù)量的比較Table 2 Comparison of the number of plaque of different nature between two groups of patients with angina pectoris

表 3 2 組心絞痛患者不同預(yù)后的斑塊數(shù)量的比較Table 3 Comparison of the number of plaques with different prognosis between two groups of patients with angina pectoris

近年來，隨著人們工作壓力的增大，心絞痛的發(fā)生率越來越高。心絞痛屬于冠心病的一種，主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致。根據(jù)心絞痛患者病情的嚴(yán)重程度，心絞痛又可分為SAP 和UAP。冠狀動(dòng)脈CTA 技術(shù)是目前臨床上常用的一種冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷手段，可多視角觀察冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度，更為準(zhǔn)確地獲得斑塊的信息，有利于對(duì)斑塊性質(zhì)做出判斷[6]。有研究結(jié)果顯示，斑塊性質(zhì)與心絞痛的發(fā)生和預(yù)后密切相關(guān)[7]，因此本研究采用冠狀動(dòng)脈CTA 技術(shù)對(duì)不同類型心絞痛患者的斑塊性質(zhì)及其與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示斑塊性質(zhì)與心絞痛的發(fā)生和預(yù)后具有一定的關(guān)系，與上述研究結(jié)果相符。

楊文兵等[8]研究發(fā)現(xiàn)，不同類型心絞痛患者的斑塊性質(zhì)存在差異。軟斑塊主要由大量的脂質(zhì)及少量的平滑肌組成，內(nèi)無膠原纖維，因此易發(fā)生破裂[9]?；旌习邏K含脂質(zhì)成分較軟斑塊少，且含有豐富的纖維和鈣質(zhì)，其穩(wěn)定性適中[10]。鈣化斑塊由鈣質(zhì)組成，其硬度大，表面裂隙較少，斑塊較穩(wěn)定，不易產(chǎn)生破裂情況[11]。郭長(zhǎng)磊[12]研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者以鈣化斑塊為主，UAP 患者以軟斑塊為主，2 組患者的混合斑塊數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UAP 組患者的軟斑塊發(fā)生率明顯高于SAP 組患者，鈣化斑塊發(fā)生率明顯低于SAP 組患者，2 組患者混合斑塊發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相符。

斑塊的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵，斑塊破裂后易形成血栓，繼而引發(fā)一系列心血管疾病，不利于患者的預(yù)后。本研究中UAP 組預(yù)后不良患者的軟斑塊發(fā)生率明顯高于預(yù)后良好患者，鈣化斑塊發(fā)生率明顯低于預(yù)后良好患者，SAP組預(yù)后不良患者的軟斑塊發(fā)生率明顯高于預(yù)后良好患者，鈣化斑塊發(fā)生率明顯低于預(yù)后良好患者。這提示軟斑塊是患者發(fā)生心血管事件的關(guān)鍵。通過分析可知，軟斑塊表面存在多處裂隙，導(dǎo)致血小板在裂隙處聚集，同時(shí)患者體內(nèi)脂代謝紊亂會(huì)使軟斑塊表面裂隙增寬，致使更多的血小板堆積，引發(fā)血栓，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，不利于患者的預(yù)后[13]。而鈣化斑塊表面裂隙少，硬度大，不易發(fā)生破裂，使患者病情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。尹小花等[14]研究發(fā)現(xiàn)，混合斑塊會(huì)提高心血管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，但本研究中2 組預(yù)后不良及預(yù)后良好患者的混合斑塊發(fā)生率間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明混合斑塊對(duì)心絞痛的預(yù)后無重要影響，與上述試驗(yàn)結(jié)果不符，因此關(guān)于混合斑塊的性質(zhì)還需要我們進(jìn)一步研究。

綜上所述，軟斑塊和鈣化斑塊與心絞痛患者發(fā)生心血管事件密切相關(guān)，而冠狀動(dòng)脈CTA 能有效評(píng)估斑塊性質(zhì)，預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明傅曉明負(fù)責(zé)研究命題的提出與設(shè)計(jì)、方法的建立、現(xiàn)場(chǎng)的試驗(yàn)、數(shù)據(jù)的獲取與分析、論文的起草與修訂；李寶新負(fù)責(zé)研究命題的提出與設(shè)計(jì)、方法的建立、論文的審閱與修訂。