王靜 朱玉春 周偉

昆山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 215300

甲狀旁腺是調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝、維持體內(nèi)鈣磷穩(wěn)定的主要器官。當(dāng)甲狀旁腺分泌過多的甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）時(shí)，易引發(fā)體內(nèi)鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（hyperparathyroidism，HPT）。HPT 可分為原發(fā)性HPT、繼發(fā)性HPT 和三發(fā)性HPT。其中繼發(fā)性HPT 和三發(fā)性HPT 常見于慢性腎功能衰竭患者；三發(fā)性HPT 是部分繼發(fā)性HPT 患者增生的甲狀旁腺組織長(zhǎng)期受到各種原因引起的低血鈣或高血磷的刺激，部分轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂凶灾鞣置诠δ艿南倭鰪亩^度分泌PTH 的綜合征[1]。部分增生甲狀旁腺組織轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鍪侨l(fā)性HPT 典型的病理征象。甲狀旁腺腺瘤通常較小，直徑為4～25 mm，重量為70 mg～1 g，當(dāng)病灶＞2 g 時(shí)即稱為巨大甲狀旁腺腺瘤[2]。筆者通過該病例及相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)加深對(duì)三發(fā)性HPT 的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者男性，47 歲，腎功能異常8 年、腹膜透析1 年、臨床診斷為慢性腎?、跗?、骨痛加重一個(gè)月于2017 年9 月入住我院。患者于2009 年體檢發(fā)現(xiàn)腎功能異常，血肌酐水平偏高，泌尿系超聲發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫，未予重視。2012年復(fù)查腎功能，血肌酐水平＞300 μmol/L，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療（具體不詳）?；颊哂?016 年3 月16 日行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后至今予以規(guī)律腹膜透析。患者近3 年來感覺全身無力、四肢骨痛。體檢診斷發(fā)現(xiàn)患者左葉甲狀腺下極有一大小約為30 mm×30 mm 的結(jié)節(jié)，質(zhì)中，隨吞咽上下移動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：PTH 為96.9 pmol/L（正常參考值為1.30～9.30 pmol/L）、血鈣為2.74 mmol/L（正常參考值為2.11～2.52 mmol/L）、血磷為2.10 mmol/L（正常參考值為0.85～1.51 mmol/L）?；颊呷胱∥以汉?，為進(jìn)一步定位及定性診斷，行99Tcm-MIBI SPECT/CT 甲狀旁腺檢查（德國(guó)Siemens 公司 Symbia T2 型 SPECT/CT 掃描儀；顯像劑為99Tcm-MIBI，由上海欣科醫(yī)藥有限公司蘇州分公司提供，放射性化學(xué)純度＞95%）?；颊呓?jīng)肘靜脈注射740 MBq99Tcm-MIBI 顯像劑，于30 min 及2 h后分別行SPECT/CT 雙時(shí)相平面顯像，并行早期斷層融合顯像。顯像結(jié)果：早期和延遲平面顯像均可見甲狀腺左葉下極區(qū)類圓形放射性濃聚灶（圖1 中A）；SPECT/CT 斷層融合顯像示甲狀腺左葉下極后方放射性濃聚處見一大小約為30 mm×32 mm 的軟組織結(jié)節(jié)（圖1 中B），其與鄰近甲狀腺組織的解剖位置分界清晰，頸部區(qū)域未見明顯腫大淋巴結(jié)，結(jié)合患者病史及血清學(xué)檢查結(jié)果，綜合考慮該結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤。頸部超聲檢查結(jié)果：左側(cè)甲狀旁腺區(qū)緊貼甲狀腺左葉下極實(shí)質(zhì)性腫塊（圖1 中C）。

患者于2017 年9 月17 日行甲狀旁腺全切術(shù)+移植術(shù)，患者術(shù)中切除甲狀旁腺病灶4 枚（左上0.1 g，左下9.78 g，右上0.1 g，胸骨后1.2 g）。術(shù)后病理結(jié)果：（左上、右上、胸骨后）甲狀旁腺組織伴輕度增生改變；（左下）符合甲狀旁腺腺瘤，細(xì)胞豐富，部分嗜酸性細(xì)胞具有非典型性（圖1中D）。術(shù)后20 min 的PHT 水平為7.2 pmol/L。術(shù)后結(jié)合患者的病史資料、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，臨床診斷為三發(fā)性HPT，其腺瘤長(zhǎng)徑約為3 cm，重量為9.78 g，確診為巨大甲狀旁腺腺瘤，臨床較為少見。

2 討論

圖 1 三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴巨大甲狀旁腺腺瘤患者（男性，47 歲）的99Tcm-MIBI 雙時(shí)相平面顯像（A）、SPECT/CT 斷層融合顯像（B）、超聲顯像（C）和術(shù)后病理圖（D） 圖中，A：早期平面顯像顯示甲狀腺左葉下極區(qū)見結(jié)節(jié)狀濃聚灶，延遲平面顯像顯示甲狀腺左葉下極區(qū)仍可見明顯放射性濃聚灶；B：SPECT/CT 斷層融合加冠狀位圖像重建，示甲狀腺左葉下極后方氣管右側(cè)放射性濃聚處見大小約為30 mm×32 mm 的軟組織結(jié)節(jié)影，鄰近氣管稍受壓；C：緊貼甲狀腺左葉下極見29 mm×28 mm 的低回聲團(tuán)塊，邊界清、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)彩色血流豐富，考慮甲狀旁腺來源；D：甲狀旁腺腺瘤（蘇木精-伊紅染色，×100）Fig. 1 99Tcm-MIBI dual phase planar imaging (A), SPECT/CT fusion imaging (B), ultrasound imaging (C) and pathological section of triple hyperparathyroidism with giant parathyroid adenoma (D) (male, 47 years old)

國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，三發(fā)性HPT 在慢性腎功能不全患者中的發(fā)病率為0.5%～1.5%[3]，部分發(fā)生于腎衰竭患者腎移植術(shù)后，我國(guó)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。近年來隨著臨床認(rèn)知及診斷技術(shù)的改變，三發(fā)性HPT 在國(guó)內(nèi)的報(bào)道也有所增多。甲狀旁腺增生在慢性腎功能衰竭患者中較為常見，血透患者中約75%會(huì)出現(xiàn)血清PTH 水平升高，近50%的患者會(huì)繼發(fā)輕度HPT，但其中只有6%～8%增生的甲狀旁腺患者可進(jìn)展成為具有自主分泌能力的甲狀旁腺腺瘤，而成為三發(fā)性HPT[4]。何種原因引起三發(fā)性HPT 的自主高分泌能力并未形成共識(shí)，一般認(rèn)為慢性腎病患者體內(nèi)的低血鈣或高血磷環(huán)境持久刺激腺體，甲狀旁腺腺體出現(xiàn)過度反應(yīng)可能是其主要原因，但部分學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生原因可能是患者本身存在遺傳學(xué)基礎(chǔ)，與人體第11 號(hào)染色體上的腫瘤生長(zhǎng)抑制因子的單克隆失活相關(guān)[5]。三發(fā)性HPT 可引起嚴(yán)重的臨床癥狀，以骨痛、骨骼畸形、精神異常、肌無力、皮膚瘙癢等為主要臨床表現(xiàn)，軟組織腫瘤樣鈣化也較常見。本例患者屬于慢性腎?、跗?，行規(guī)則的腹膜透析一年半，血磷水平偏高、全身無力、骨痛3 年，骨痛加重1 月入住我院，其結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。

三發(fā)性HPT 患者的血清PTH 水平在一定程度上與甲狀旁腺腺體大小有關(guān)，甲狀旁腺腺瘤一般較小，重量為0.07～1 g，≥2 g 即為巨大甲狀旁腺腺瘤[2]，三發(fā)性HPT 中的巨大甲狀旁腺腺瘤較少。國(guó)內(nèi)對(duì)于巨大三發(fā)性HPT 的報(bào)道較少，本例患者血清PTH 水平為96.9 pmol/L（正常參考值為1.30～9.30 pmol/L），術(shù)后20 min 的PTH 水平迅速降為7.2 pmol/L，手術(shù)切除的腺瘤組織位于甲狀腺左葉下方，直徑約3 cm，重量達(dá)到9.78 g，壓迫鄰近氣管，實(shí)屬罕見。

三發(fā)性HPT 的影像學(xué)診斷主要在血清PTH 水平明顯升高的基礎(chǔ)上進(jìn)行[7]。目前應(yīng)用最廣泛的檢查手段為超聲和放射性核素顯像。高分辨的多普勒超聲檢查無電離輻射、重復(fù)性強(qiáng)，對(duì)于甲狀旁腺腺瘤檢出靈敏度較高，但無法提供精確的解剖定位。99Tcm-MIBI 雙時(shí)相平面顯像和99Tcm-MIBI SPECT/CT 斷層融合顯像是目前最常用的甲狀旁腺檢查方法。99Tcm-MIBI 雙時(shí)相平面顯像操作簡(jiǎn)單，對(duì)于甲狀旁腺腺瘤的診斷靈敏度較高，聯(lián)合SPECT/CT 斷層融合顯像，可以獲得甲狀旁腺病灶精確的解剖定位[8]。本例患者頸部超聲檢查示左側(cè)甲狀旁腺區(qū)緊貼甲狀腺左葉下極實(shí)質(zhì)性腫塊，經(jīng)99Tcm-MIBI 雙時(shí)相平面顯像示甲狀腺左葉下極區(qū)有放射性濃聚灶，99Tcm-MIBI 斷層融合顯像則進(jìn)一步將病灶定位于甲狀腺左葉下極后方，壓迫臨近氣管，提供了更多的診斷信息。由于三發(fā)性HPT 的甲狀旁腺腺體具有自主高分泌功能，臨床上內(nèi)科治療效果不佳，將功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織切除是最為快速有效的治療辦法。Kedarisetty等[9]研究認(rèn)為，99Tcm-MIBI SPECT/CT 對(duì)繼發(fā)性和三發(fā)性HPT 患者有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和靈敏度，且仍是術(shù)前最佳的影像學(xué)檢查方法，同時(shí)SPECT/CT 與超聲聯(lián)合應(yīng)用可提高甲狀旁腺亢進(jìn)病灶診斷的靈敏度和準(zhǔn)確率。Dulfer 等[10]認(rèn)為，對(duì)于三發(fā)性HPT，外科手術(shù)的治愈率更高，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，并建議術(shù)前盡量進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查以明確定位，CT 和超聲檢查可作為參考。

99Tcm-MIBI SPECT 平面顯像對(duì)甲狀旁腺增生病灶的檢出靈敏度較腺瘤低[11]，而三發(fā)性HPT 同時(shí)存在增生及腺瘤樣甲狀旁腺組織，常常存在多個(gè)腺體的病變。由于SPECT/CT配備診斷級(jí)螺旋CT，分辨率可達(dá)2～5 mm[12]，甚至更低，SPECT/CT 顯像時(shí)，通過核素功能顯像與CT 解剖顯像相結(jié)合，對(duì)甲狀旁腺區(qū)域放射性攝取較低的軟組織結(jié)節(jié)進(jìn)行分析判斷，可以減少對(duì)增生病灶的漏診率。由于甲狀旁腺腺瘤與甲狀旁腺癌組織特征較為相似，臨床上對(duì)二者的鑒別較為困難，故99Tcm-MIBI SPECT/CT 診斷時(shí)應(yīng)注意觀察頸部區(qū)域是否有轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶是鑒別兩者最直接的證據(jù)。另外，99Tcm-MIBI 雖然對(duì)甲狀旁腺腺瘤的檢出靈敏度較高，但其并不是甲狀旁腺的特異性顯像劑，也可被甲狀腺結(jié)節(jié)（腺瘤、癌）和炎性淋巴結(jié)等攝取，對(duì)于甲狀旁腺陽(yáng)性顯像結(jié)果，尤其是當(dāng)病灶位于甲狀腺腺體內(nèi)時(shí)，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷。

綜上，本例三發(fā)性HPT 患者的99Tcm-MIBI SPECT/CT 影像特點(diǎn)為：雙時(shí)相平面顯像見異常放射性濃聚灶，SPECT/CT定位放射性濃聚病灶，多為位于甲狀腺后方的軟組織結(jié)節(jié)。對(duì)于腎病終末期的患者，一旦發(fā)現(xiàn)血清PTH 水平升高，而內(nèi)科治療無效時(shí)，需要考慮三發(fā)性HPT，及時(shí)進(jìn)行99Tcm-MIBI SPECT/CT 顯像以進(jìn)一步定性、定位，以利于為患者選擇更為合適的治療方案。

利益沖突本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明王靜負(fù)責(zé)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)、論文的撰寫；朱玉春負(fù)責(zé)論文思路的提出、設(shè)計(jì)與審閱；周偉負(fù)責(zé)論文的修改與審閱。