黃洛瑩，王秀嵐，黃廷芬，于鳳蘭

（中山大學(xué)新華學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510520）

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)是一門理論性與實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床應(yīng)用型學(xué)科，實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)具有崗位勝任力的實(shí)用型護(hù)理人才的重要環(huán)節(jié)。為了應(yīng)對(duì)國家實(shí)施“二孩政策”后婦產(chǎn)科護(hù)理人才需求量大增以及護(hù)理專業(yè)招生人數(shù)逐年遞增，病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，護(hù)生臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)工作與病人注重個(gè)人隱私和身體保護(hù)的要求形成矛盾的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，我們于2016年將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patient，SSP）結(jié)合模型的 OSCE（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式應(yīng)用于婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)，設(shè)計(jì)融合多學(xué)科、多方面技能的實(shí)訓(xùn)課程，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取整群抽樣方法選擇我院2013級(jí)、2014級(jí)護(hù)理本科生539名，納入條件：均為大三學(xué)生，完成婦產(chǎn)科相關(guān)理論課程學(xué)習(xí)，曾參加護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、臨床護(hù)理技能綜合訓(xùn)練和內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)課程情景模擬教學(xué)訓(xùn)練，能完整參與SSP結(jié)合模型的OSCE教學(xué)過程，愿意配合課題研究。排除條件：未能完整參與SSP結(jié)合模型的OSCE教學(xué)過程的學(xué)生。

1.2 課程設(shè)計(jì)

在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)理論及部分實(shí)踐課程結(jié)束后設(shè)置4學(xué)時(shí)的婦產(chǎn)科綜合病例實(shí)踐課程。

1.2.1 教學(xué)目標(biāo) 通過培訓(xùn)，學(xué)生初步掌握以護(hù)理程序?yàn)橹鲗?dǎo)的婦產(chǎn)科住院病人全程護(hù)理過程，培養(yǎng)評(píng)判性思維能力、決策能力及溝通能力。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容 設(shè)計(jì)護(hù)理綜合病例、教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、病例系列站點(diǎn)。每站點(diǎn)均設(shè)置由教學(xué)模型和SSP扮演的病人不同時(shí)刻的病情變化場(chǎng)景，學(xué)生根據(jù)情景呈現(xiàn)的信息練習(xí)評(píng)估、判斷和決策等技能。

1.3 實(shí)施方法

分別在2013級(jí)、2014級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)課程實(shí)踐教學(xué)過程中，進(jìn)行兩大輪SSP結(jié)合模型的OSCE教學(xué)。

1.3.1 教師準(zhǔn)備與培訓(xùn) 開課前兩周進(jìn)行實(shí)施前準(zhǔn)備，包括確定教學(xué)內(nèi)容、教師集體備課與培訓(xùn)、分配教學(xué)任務(wù)以及準(zhǔn)備站點(diǎn)軟硬件。

1.3.2 學(xué)生準(zhǔn)備與培訓(xùn) 開課前兩周教師向?qū)W生發(fā)布病例，指導(dǎo)學(xué)生熟悉教學(xué)模式。學(xué)生分組，每組5～9人，完成查閱資料、討論和分析病例、查找護(hù)理問題、提出解決問題的方法并分配角色等工作。

1.3.3 SSP挑選與培訓(xùn) 包括SSP挑選、教師與SSP共同模擬病例情景、設(shè)計(jì)情景模擬劇本、SSP應(yīng)變能力訓(xùn)練、防止使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等。

1.3.4 實(shí)施過程 進(jìn)行產(chǎn)后出血病例情景模擬演練，分別設(shè)計(jì)了產(chǎn)后30分鐘、60分鐘及150分鐘3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的情景模擬站點(diǎn)及1個(gè)討論站點(diǎn)，每站點(diǎn)由1名教師主持并評(píng)價(jià)學(xué)生表現(xiàn)。每次80～100名學(xué)生，每5～7人為一組，小組成員依次進(jìn)入各站點(diǎn)，在限定時(shí)間內(nèi)根據(jù)教學(xué)模型和SSP呈現(xiàn)的病情變化，按角色分工對(duì)病例進(jìn)行評(píng)估、判斷及實(shí)施護(hù)理措施，完成相應(yīng)的學(xué)習(xí)任務(wù)和技能操作，由教師進(jìn)行3分鐘點(diǎn)評(píng)。最后進(jìn)入第四站點(diǎn)，限定時(shí)間內(nèi)在教師引導(dǎo)下回答反饋性問題，完成自我評(píng)價(jià)并形成學(xué)習(xí)小結(jié)。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 評(píng)價(jià)工具 采用Jeffenes[1]等研制的模擬教學(xué)實(shí)踐量表對(duì)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)、模擬教學(xué)實(shí)施環(huán)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，量表包括以下3部分。

（1）模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表[2-3]，包括教學(xué)目標(biāo)/病例信息（5個(gè)條目）、學(xué)生支持（4個(gè)條目）、病例復(fù)雜性（5個(gè)條目）、情景逼真程度（2個(gè)條目）以及引導(dǎo)性反饋（4個(gè)條目）5個(gè)維度20個(gè)條目。采用likert 5級(jí)評(píng)分法，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為不確定，4分為同意，5分為非常同意。量表Cronbachs′α系數(shù)為0.92。

（2）模擬教學(xué)實(shí)踐量表[2-3]，包括主動(dòng)學(xué)習(xí)（10個(gè)條目）、多種學(xué)習(xí)（2個(gè)條目）、預(yù)期效果和團(tuán)隊(duì)合作（各2個(gè)條目）4個(gè)維度16個(gè)條目，量表Cronbachs′α系數(shù)為0.84。

（3）學(xué)生滿意度和自信心量表[2-3]，全面評(píng)價(jià)模擬教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施環(huán)節(jié)，包括學(xué)生滿意度（5個(gè)條目）和自信心（8個(gè)條目）兩個(gè)維度13個(gè)條目。各維度Cronbachs′α系數(shù)分別為0.94和0.87，所有條目陳述采取likert 5級(jí)評(píng)分法，包括從非常同意到極度反對(duì)的不同程度。

1.4.2 評(píng)價(jià)方法（1）在實(shí)踐課程開始前征得學(xué)生知情同意。實(shí)踐課程結(jié)束后由教師發(fā)放量表，學(xué)生匿名填寫，當(dāng)場(chǎng)回收。兩輪共發(fā)放問卷539份，均有效回收，有效回收率為100.0%。

（2）采取訪談形式了解學(xué)生對(duì)實(shí)踐教學(xué)的感受和建議，共有241名學(xué)生參加。

1.4.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表得分（見表1）

表1顯示，學(xué)生對(duì)本課程模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表各維度評(píng)分從高到低依次為教學(xué)目標(biāo)/病例信息、引導(dǎo)性反饋、病例的復(fù)雜性、學(xué)生支持和情景的逼真程度。

2.2 學(xué)生模擬教學(xué)實(shí)踐量表得分（見表2）

表2 學(xué)生模擬教學(xué)實(shí)踐量表得分

由表2可知，學(xué)生對(duì)本課程模擬教學(xué)實(shí)踐量表各維度評(píng)分從高到低依次為團(tuán)隊(duì)合作、預(yù)期效果、多種學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)。

2.3 學(xué)生滿意度和自信心量表得分

學(xué)生滿意度維度得分為（4.47±0.64）分，自信心維度得分為（4.27±0.71）分，均在4.00分以上，表示該模式效果較好。

2.4 學(xué)生對(duì)SSP結(jié)合模型的OSCE教學(xué)的感受和建議

有241名學(xué)生參加小組訪談，其中220名（91.3%）認(rèn)為本次實(shí)踐有助于學(xué)習(xí)理論知識(shí)，230名（95.4%）認(rèn)同本次實(shí)踐對(duì)臨床實(shí)習(xí)工作有幫助，178名（73.9%）認(rèn)為本次實(shí)踐能夠提高溝通能力，144名（59.8%）肯定SSP能形象模擬臨床病人，129名（53.5%）認(rèn)可SSP和高仿真模擬人的表現(xiàn)，193名（80.1%）可以接受本次實(shí)踐總體難度，235名（97.5%）建議增加實(shí)踐課時(shí)及擴(kuò)展相關(guān)內(nèi)容，還有195名（80.9%）對(duì)這種教學(xué)模式感到緊張。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限性

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中，臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)是理論教學(xué)的有效補(bǔ)充，能使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中接觸臨床真實(shí)病例。但是在臨床見習(xí)教學(xué)過程中，部分病人不愿意接受學(xué)生反復(fù)問診和涉及隱私部位的查體以及護(hù)理操作，因此見習(xí)和實(shí)習(xí)幾乎都是帶教教師講解示范。在這種以教師為中心的教學(xué)模式下，學(xué)生只能被動(dòng)接受知識(shí)，不利于臨床思維能力的培養(yǎng)和提高。另外，OSCE和模擬教學(xué)廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)、課程評(píng)估及技能考核中，為學(xué)生營造了安全、逼真的環(huán)境，學(xué)生可通過案例分析、角色扮演、局部模型練習(xí)、虛擬模擬及高仿真模擬等活動(dòng)對(duì)病例做出決策，進(jìn)行評(píng)判性思維訓(xùn)練。而 SP（Standardized Patient，SP）是實(shí)施OSCE的關(guān)鍵，通常是由沒有專業(yè)背景的人員來扮演，因此，SP培訓(xùn)需要耗費(fèi)大量時(shí)間和經(jīng)費(fèi)[4-5]。由于教師數(shù)量和經(jīng)費(fèi)的原因，在教學(xué)實(shí)踐中廣泛應(yīng)用SP存在一定困難。

3.2 SSP與高仿真模擬人有機(jī)結(jié)合的教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

OSCE的基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”，是一種按照教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)一系列標(biāo)準(zhǔn)考站，學(xué)生輪轉(zhuǎn)完成標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)從而測(cè)試臨床綜合技能的客觀、準(zhǔn)確的考核方法[6]。由于SP培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)及消耗支出都較大，不利于推廣，而由具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生扮演SP，不但能降低培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、減少培訓(xùn)時(shí)間[7]，還有利于培養(yǎng)扮演者的多種能力[5]。另外，SSP與高仿真模擬人有機(jī)結(jié)合的教學(xué)模式，也可彌補(bǔ)普通人扮演的SP無法直接演示疾病癥狀、體征，無法配合隱私部位的檢查或有創(chuàng)性護(hù)理操作的缺陷，有利于培養(yǎng)和提高學(xué)生臨床綜合能力。

3.3 SSP結(jié)合模型的OSCE模式可以更好地發(fā)揮高仿真模擬人的教學(xué)作用

SSP結(jié)合模型的OSCE模式是根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，在婦產(chǎn)科實(shí)踐課程中以住院病人全程護(hù)理過程為主線，以護(hù)理程序?yàn)橹鲗?dǎo)設(shè)計(jì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)病例，模擬臨床真實(shí)場(chǎng)景和設(shè)置OSCE站點(diǎn)，由SSP和高仿真模擬人模擬多種病情變化過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐，包括病人評(píng)估、發(fā)現(xiàn)問題、制訂護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理操作、完成護(hù)理記錄及健康教育、出院指導(dǎo)等。學(xué)生模擬教學(xué)設(shè)計(jì)量表的教學(xué)目標(biāo)/病例信息、病例的復(fù)雜性和情景的逼真程度維度得分分別為4.63分、4.41分和4.29分，模擬教學(xué)實(shí)踐量表的主動(dòng)學(xué)習(xí)維度得分為4.46分。調(diào)查顯示學(xué)生“能夠清楚理解本次情景模擬教學(xué)的教學(xué)目標(biāo)”“情景模擬教學(xué)提供了護(hù)理病人的機(jī)會(huì)”，可以“積極主動(dòng)地參與情景”，在教學(xué)過程中“及時(shí)獲得各種線索和信息”，從而變被動(dòng)接受知識(shí)為主動(dòng)獲取知識(shí)。訪談結(jié)果顯示，91.3%的學(xué)生認(rèn)為本次實(shí)踐有助于理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。在此模式中，學(xué)生通過一系列站點(diǎn)的實(shí)踐，將理論知識(shí)重新整合、理解、吸收和運(yùn)用，提高了分析問題和解決問題能力，彌補(bǔ)了理論與實(shí)踐分離的不足。同時(shí)調(diào)查顯示，學(xué)生滿意度和自信心維度得分均成4分以上，訪談中有73.9%的學(xué)生認(rèn)為本次實(shí)踐能夠促進(jìn)其溝通能力的提高，說明SSP結(jié)合模型的OSCE模式可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)造性思維，不僅提高理論水平和操作技能，還提高學(xué)生與病人溝通交流、應(yīng)急處理等多種能力，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和綜合實(shí)踐能力的目的。

3.4 SSP結(jié)合模型的OSCE模式有利于緩解臨床教學(xué)資源與教學(xué)需求間的矛盾

隨著病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)以及相關(guān)法律的出臺(tái)，大多數(shù)病人不愿意將自己的身體提供給學(xué)生學(xué)習(xí)研究，使得臨床教學(xué)資源缺乏與學(xué)生需求增加之間的矛盾日益嚴(yán)峻。SSP結(jié)合模型的OSCE模式模擬實(shí)際情況設(shè)置臨床場(chǎng)景，將SSP和教學(xué)模型有機(jī)結(jié)合。SSP由學(xué)生扮演，經(jīng)過訓(xùn)練可以逼真地模擬臨床情況，具有模擬病人、指導(dǎo)者、考核者的職能[8]。同時(shí)結(jié)合高仿真模擬人模擬病理體征，可以有效緩解這一矛盾，并將教學(xué)過程和工作過程融合在一起，使學(xué)生在工作過程中發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題。

3.5 SSP的培訓(xùn)

本研究SSP在已完成相關(guān)臨床專業(yè)課程學(xué)習(xí)的大三學(xué)生中挑選，每個(gè)站點(diǎn)需要1名SSP結(jié)合模型模擬病例的病情變化，并配合完成學(xué)生問診、評(píng)估、實(shí)施護(hù)理、健康教育工作。因此，SSP需要主動(dòng)參與教學(xué)過程，在模擬前查閱大量資料，分析臨床病例。SSP的優(yōu)勢(shì)在于已具有一定醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，節(jié)省培訓(xùn)時(shí)間和費(fèi)用。由學(xué)生扮演SP，一方面可以使學(xué)生主動(dòng)參與到教學(xué)過程中；另一方面由于學(xué)生需要查閱大量相關(guān)資料，思考如何與考生溝通交流、如何表現(xiàn)不同病人的心理變化、如何進(jìn)入角色及如何應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，有利于培養(yǎng)多種技能及應(yīng)變能力[5]。另外，相關(guān)研究也表明接受SP培訓(xùn)的學(xué)生在專業(yè)學(xué)習(xí)中，表現(xiàn)出積極的正面的學(xué)習(xí)態(tài)度[9]。但是因?yàn)镾SP具有一定的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，在模擬過程中容易使用醫(yī)學(xué)術(shù)語對(duì)學(xué)生進(jìn)行暗示，且SSP與學(xué)生關(guān)系密切，易對(duì)學(xué)生進(jìn)行提示。訪談結(jié)果顯示，僅有59.8%的學(xué)生認(rèn)為SSP能夠形象模擬臨床病人，而SSP結(jié)合高仿真模擬人的表現(xiàn)也只得到53.5%的學(xué)生的認(rèn)可。因此在實(shí)施前需要對(duì)SSP進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，包括制定特定病例下的SSP標(biāo)準(zhǔn)化情景模擬流程、指導(dǎo)教師與SSP進(jìn)行病例情景模擬演練、訓(xùn)練SSP的應(yīng)變能力以及防止在模擬過程中使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等[10]。

4 結(jié)語

在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)中采取SSP結(jié)合模型的OSCE模式，在很大程度上能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提高自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力；為學(xué)生提供更多臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，強(qiáng)化臨床護(hù)理技能；可以培養(yǎng)學(xué)生溝通能力、表達(dá)能力和協(xié)作能力，為臨床實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本教學(xué)模式中由SSP聯(lián)合高仿真模擬人模擬多種病情變化過程，貼近臨床實(shí)景，可以有效緩解臨床教學(xué)資源與教學(xué)需求間的矛盾。另外，本模式根據(jù)病情發(fā)展的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和教學(xué)需要設(shè)計(jì)了3～4個(gè)站點(diǎn)，節(jié)省了大量人力和物力，簡(jiǎn)化了程序，降低了成本，利于推廣。

本研究也存在一定的局限性，課程共4學(xué)時(shí)，僅以產(chǎn)后出血為例設(shè)計(jì)病情變化場(chǎng)景，未能涵蓋婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)課程的全部核心內(nèi)容。另外，教學(xué)評(píng)價(jià)僅僅是對(duì)模擬教學(xué)效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，未設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行前后對(duì)比評(píng)價(jià)，也未對(duì)SSP進(jìn)行具體評(píng)價(jià)，今后將進(jìn)一步深入研究。