劉泳松 李萍萍 胡火梅

（1.廣東中法司法鑒定所，廣東惠州 516002；2.梅州市五華縣公安局，廣東梅州 514411；3.廣東中一司法鑒定中心，廣東深圳 518033）

1 案例資料

1.1 簡要案情

某年7 月18 日14 時許，何某，男，4 歲，被母親徒手和掃帚柄毆打后推入衛(wèi)生間，約30min后打開衛(wèi)生間門見其口吐白沫，經(jīng)120搶救無效，于14時39分許死亡。

1.2 尸體檢驗

死后5d法醫(yī)學檢驗，冷藏童尸一具，尸長92cm。高度消瘦，貧血貌，尸斑淺淡?？诖阶辖C，左右下中切牙缺失、牙槽組織已愈合，右枕頂部6.0cm×4.0cm 范圍見多處片狀頭皮挫傷淤血；左額部見3 處1.1cm×0.2cm～2.0cm×1.0cm 挫擦傷痂皮形成；右額部見3.0cm×2.0cm腫塊（外傷結(jié)節(jié)）局部可見色素瘢痕；耳廓、口周、雙側(cè)面頰見多處散在點片狀軟組織挫擦傷痂皮形成；下頜部見1.3cm×0.7cm 軟組織擦傷；左項部可見散在性擦傷痂皮形成，頸前部13.0cm×5.0cm 范圍內(nèi)見散在點片狀淺瘢痕；胸腹部可見23處0.4cm×0.4cm～2.5cm×2cm形態(tài)不規(guī)則，大小不一，散在性淺瘢痕；腰背部可見6 處2.5cm×1.3cn～4.5×4.2cm，散在性、大小不一、形態(tài)不規(guī)則淺瘢痕；陰莖、陰囊可見散在細小淺瘢痕；左上臂、右腕部可見散在性點片狀淺瘢痕；腰背部可見9 處1cm×0.5cm～3cm×2cm，散在性,大小不一、形態(tài)不規(guī)則挫擦傷，臀部20.0cm×13.0cm 范圍見散在點片狀表皮剝脫；左前臂、右肘窩、右食、中指可見0.8cm×0.6cm～1.5cm×1.0cm 散在性軟組織挫傷痂皮形成；左右下肢大面積瘀血腫脹；左右足背腫脹（見圖1～圖2）。剖驗；枕頂部軟組織片狀出血；左鎖骨中段周圍見陳舊性軟組織出血，雙側(cè)胸腔淡紅色積液，左側(cè)80mL，右側(cè)50mL；心包腔內(nèi)見20mL 淡紅色積液。右心室后壁見7.6cm×（1.0cm～3.5cm）不規(guī)則形心外膜下出血（見圖3）；第2～10 胸椎軟組織點、片狀出血，左右胸2～10 肋骨胸膜可見散在性點片狀出血淤血；肺瘀血，胃內(nèi)空虛；其他臟器未見明顯異常。鏡見；右心外膜及心肌間質(zhì)多處片灶狀出血，心肌間質(zhì)疏松、部分血管擴張充血，心肌細胞腫脹、結(jié)構(gòu)較模糊（見圖1～圖2）；大腦膜血管擴張充血；肺泡腔大部分擴張充氣，部分肺泡腔有多少不等嗜伊紅色水腫液（見圖3），肺泡腔見少許塵細胞，局部肺組織肺間質(zhì)小血管及肺泡壁毛細血管擴張充血（見圖4）；肝細胞圍繞中央靜脈呈放射狀排列，部分肝細胞胞質(zhì)見小圓形空泡，肝竇內(nèi)見少許紅細胞；腎小管上皮細胞腫脹、胞質(zhì)疏松，細胞境界不清，間質(zhì)血管充血不明顯；脾竇輕度擴張充血；胃粘膜下層血管輕度擴張充血；小腸固有層可見孤立淋巴濾泡，粘膜下層見大量粘液性腺體，血管輕度擴張充血；腎上腺細胞境界欠清，束狀帶細胞胞質(zhì)明顯泡沫狀。

1.3 法醫(yī)學鑒定意見

何某全身遍布新舊交替重疊的軟組織挫擦傷、損傷性瘢痕，雙下肢淤血腫脹，胸椎軟組織挫傷，胸膜、肺挫傷、胸腔積液，右心室后壁心肌、心包灶性挫傷、心外膜下出血、心包積液，創(chuàng)傷性休克死亡；屬虐待兒童死亡案件。

圖1 右心外膜出血 HEx100

圖2 右心肌間質(zhì)出血心肌細胞腫脹HEx100

圖3 肺泡擴張充氣肺、泡水腫液HEx100

圖4 肺微血管擴張充血HEx400

2 討論

虐待，是指經(jīng)常以打罵、禁閉、捆綁、凍餓、有病不給治療、強迫過度體力勞動等方式，對共同生活的家庭成員進行肉體上、精神上的摧殘、折磨，情節(jié)惡劣的行為構(gòu)成犯罪。嬰幼兒受活動能力、語言表達能力和生存依賴的限制，無告訴能力，因此，受虐待的行為不易被發(fā)現(xiàn)，作案延續(xù)時間長，虐待的原因比較復雜，多數(shù)是孩子淘氣、好哭；少數(shù)是夫妻拌嘴遷怒孩子，離異父母嫌棄孩子等原因引起。虐待的手段多種多樣，損傷形式也多種多樣，作案工具多是隨手拿到什么用什么，損傷形態(tài)多樣化，傷痕新舊交替，多數(shù)是軟組織損傷。

死者何某，4 歲，頭面部、耳廓、頸部、軀干部、四肢、雙手可見新舊交替，大小不一的軟組織挫檫傷和淺瘢痕，雙下肢嚴重淤血腫脹；符合鈍器（徒手、棍棒、荊棘條等）多次打擊和摔倒撞擊地面形成；胸椎軟組織出血，胸膜出血淤血；胸腔積液，右心室后壁心外膜下出血、心包積液符合死者不愿進衛(wèi)生間母親用力推孩子前胸，孩子向后跌倒背部先著地，撞擊能量經(jīng)胸椎直接傳導到右心室后壁引起漿膜心包（包括臟層、壁層）、心肌灶性損傷微血管破損、組織液漏出引起心外膜下出血積血、心包血性積液，撞擊能量經(jīng)背部傳導到肺引起胸膜（包括臟胸膜、壁胸膜）、肺泡及微血管的破損出血、組織液漏出引起雙側(cè)胸腔血性積液［1～5］。組織學提示心肌挫傷心肌心外膜出血、肺挫傷淤血水腫，其他內(nèi)臟器官血管擴張淤血，結(jié)合案情分析認為；何某在外力的作用下致右心后壁心肌、心包挫傷引起心外膜下漏出性出血積血、心包積液；胸膜、肺挫傷引起肺淤血水腫、胸腔積液，全身軟組織挫擦傷、雙下肢瘀血腫脹，引起創(chuàng)傷性休克，在嚴重營養(yǎng)不良，貧血，身體極度虛弱，饑餓，精神緊張等因素的競合作用下迅速死亡。傷后短時間內(nèi)死亡，并出現(xiàn)心包、胸腔積液少見，可能與嚴重營養(yǎng)不良、貧血，血紅蛋白量減少，膠體滲透壓下降等因素有關［6］。其損傷特征與虐待兒童綜合征的臨床體征相符。