王成 沈余明 覃鳳均

慢性骨髓炎是一種較難治療的骨科疾患。其典型特征為局部骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紅腫隆起以及竇道滲出，多數(shù)患者沒有發(fā)熱癥狀[1-3]。合并骨折的患者多有骨不連續(xù)病史。該病的主要特點為反復(fù)發(fā)作或間歇發(fā)作。脛骨前方皮下缺少肌肉保護，受傷后易發(fā)生皮膚缺損壞死和骨外露。如果治療不當，易發(fā)生感染，造成傷口遷延不愈，導(dǎo)致脛骨慢性骨髓炎。2016年1月至2018年12月北京積水潭醫(yī)院燒傷科采用股前外側(cè)游離皮瓣移植治療脛骨慢性骨髓炎患者13例，取得了良好效果。報道如下。

資料與方法

一、資料

回顧分析2016年1月至2018年12月北京積水潭醫(yī)院燒傷科應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣移植治療的脛骨慢性骨髓炎患者的臨床資料。病例納入標準：①脛骨感染遷延不愈形成脛骨慢性骨髓炎患者；②患者年齡≥18歲，≤60歲；③臨床資料完整。病例排除標準：①脛骨原發(fā)性骨髓炎患者；②存在嚴重心、肺疾病患者。納入病例13例，其中男10例，女3例，平均年齡34.3歲(18～43歲)。致傷原因包括交通事故傷8例，重物砸傷3例，電擊傷2例。左側(cè)8例，右側(cè)5例。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果：8例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，3例為表皮葡萄球菌，2例為銅綠假單胞菌?；颊呤軅寥胛以簳r間為2～36周，慢性骨髓炎遷延時間1～32周，創(chuàng)面大小為15 cm×8 cm～22 cm×12 cm，股前外側(cè)游離皮瓣大小為17 cm×10 cm～24 cm×15 cm。見表1。

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)清創(chuàng)：患者取仰臥位，行椎管內(nèi)麻醉。切除壞死的皮膚、肌肉和筋膜組織，以刮勺刮除膿性分泌物及炎性肉芽組織，以咬骨鉗咬除死骨，必要時可用骨刀和骨鑿去除死骨。死骨去除范圍以骨殘端有新鮮滲出為佳。反復(fù)沖洗創(chuàng)面。對于感染嚴重且清創(chuàng)后組織活力差的創(chuàng)面(9例)，一期暫行創(chuàng)面封閉負壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)，1周后基底肉芽組織新鮮后二期行皮瓣覆蓋手術(shù)。(2)股前外側(cè)游離皮瓣的制備和覆蓋：術(shù)前于患肢髂前上棘至髕骨外緣連線，以連線中點為圓心，劃半徑為5 cm圓形區(qū)域，確定主要穿支血管位置。根據(jù)患者受區(qū)面積大小，選取較受區(qū)大2 cm的區(qū)域為皮瓣供區(qū)。沿設(shè)計線切開皮膚、皮下脂肪及闊筋膜，將皮瓣向外翻出，銳性分離探查穿支血管位置。在近肌肉組織處，注意保護肌間穿支血管及肌皮穿支血管。沿穿支血管分離至旋股外側(cè)動脈。根據(jù)受區(qū)血管情況確定切取皮瓣及血管蒂的長度，當皮瓣面積較大時應(yīng)留有2～3支穿支血管。皮瓣完全分離后，以肝素生理鹽水反復(fù)沖洗，修整皮瓣邊緣，敷于皮瓣受區(qū)并重建血管?？p合皮瓣。

2.抗感染治療:于入院當日及術(shù)中采集創(chuàng)面及脛骨感染組織進行細菌培養(yǎng)。術(shù)前1 d 至術(shù)后28～42 d，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果靜脈滴注敏感抗生素治療。

3.隨訪：囑患者術(shù)后每月復(fù)診1次并接受隨訪。每次復(fù)查皮瓣、供瓣區(qū)和脛骨骨髓炎的狀況。隨訪12個月。

4.效果評價：(1)皮瓣的成活狀態(tài)依據(jù)皮瓣血液供應(yīng)狀況分為完全成活、遠端部分壞死和全部壞死3種。 (2)供瓣區(qū)分為直接縫合與植皮封閉2種情況，觀察供瓣區(qū)愈合情況以及后期瘢痕增生情況。(3)復(fù)查脛骨X線以及血常規(guī)、血C-反應(yīng)蛋白水平及血紅細胞沉降率，對骨髓炎治療效果予以評價。

結(jié) 果

本研究組13例患者皮瓣全部成活，其中1例出現(xiàn)皮瓣邊緣部分表層壞死，經(jīng)換藥治療后創(chuàng)面二期愈合。供瓣區(qū)9例直接縫合，4例植皮覆蓋，愈合后外觀良好。隨訪12個月，13例患者均皮瓣成活好、耐磨性好、無破潰、無竇道形成，骨髓炎未見復(fù)發(fā)。復(fù)查X線、血常規(guī)、血C-反應(yīng)蛋白水平及血紅細胞沉降率結(jié)果均正常，符合骨髓炎治愈標準。

表1 13例脛骨慢性骨髓炎患者的一般臨床資料

注：MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

典型病例1：患者男，41歲。因交通事故傷致左小腿開放骨折(圖1A)，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院多次治療后形成外傷性脛骨慢性骨髓炎，于傷后24周入我院治療。首先行清創(chuàng)手術(shù)，將壞死的皮膚、肌肉和死骨清除(圖1B)，應(yīng)用VSD封閉創(chuàng)面。1周后行第2次手術(shù)(圖1C)，設(shè)計股前外側(cè)游離皮瓣，皮瓣大小20 cm×18 cm，將游離皮瓣動、靜脈分別與脛前動、靜脈吻合，將供瓣區(qū)直接縫合(圖1D～G)。術(shù)后皮瓣血液供應(yīng)良好，完全成活。術(shù)后骨折繼續(xù)以外固定架固定(圖1H)。隨訪12個月，皮瓣成活良好，骨髓炎得到治愈。因骨缺損行骨運輸重建治療(圖1I～K)。

圖1患者男，41歲，因交通事故傷致左小腿開放骨折，感染后形成脛骨慢性骨髓炎A術(shù)前左小腿X線B術(shù)前創(chuàng)面C清創(chuàng)后創(chuàng)面D皮瓣設(shè)計和切取E準備行股前外側(cè)游離皮瓣血管吻合術(shù)F皮瓣封閉覆蓋創(chuàng)面G供瓣區(qū)直接縫合H術(shù)后左小腿X線I皮瓣成活好J術(shù)后12個月開始行骨運輸重建治療K骨運輸重建治療6個月后X線

典型病例2：患者男，38歲，因交通事故傷致右小腿開放骨折(圖2A)，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院多次治療后形成外傷性脛骨慢性骨髓炎(圖2B)，于傷后12周入我院。首先行清創(chuàng)手術(shù)，將壞死的皮膚、肌肉和死骨清除(圖2C)。設(shè)計股前外側(cè)游離皮瓣，皮瓣大小20 cm×17 cm，將游離皮瓣動、靜脈分別與脛前動、靜脈吻合，供瓣區(qū)植皮覆蓋(圖2D～F)。術(shù)后皮瓣血液供應(yīng)良好，完全成活。術(shù)后骨折繼續(xù)以外固定架固定(圖2G)。隨訪12個月，皮瓣成活良好，骨髓炎得到治愈(圖2H)。術(shù)后12個月脛骨骨折線模糊，骨折周圍骨痂形成(圖2I)。

討 論

各種原因?qū)е碌男⊥韧鈧钦?、骨外露病例越來越多，同時骨感染患者也逐漸增多。有統(tǒng)計結(jié)果表明，創(chuàng)傷性骨髓炎發(fā)病率已占居骨髓炎發(fā)病率的首位[4]。脛骨前僅有皮膚覆蓋，皮下缺少肌肉組織，小腿罹患嚴重開放骨折后極易發(fā)生皮膚壞死和骨外露。小腿中下1/3骨折后遠骨折端血液供應(yīng)減弱，可能引發(fā)骨折不愈合，使感染加重，最終導(dǎo)致脛骨慢性骨髓炎。目前臨床上治療骨髓炎的方法繁多。保守治療一般采用換藥、靜脈輸注抗生素等抗感染方法，效果欠佳[6-11]。手術(shù)治療方法包括清創(chuàng)術(shù)，局部皮瓣覆蓋，島狀肌皮瓣覆蓋，伊利扎羅夫骨滑移技術(shù)和Masquelet技術(shù),這些治療方法各有優(yōu)缺點，適用于不同的骨髓炎患者[12-16]。既往我科多選用小腿周圍局部皮瓣及島狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面。由于小腿病灶周圍皮膚、肌肉和血管往往伴有損傷，所設(shè)計的周圍皮

圖2患者男，38歲，因交通事故傷致右小腿開放骨折，感染后形成脛骨慢性骨髓炎A術(shù)前右小腿X線B術(shù)前創(chuàng)面C清創(chuàng)后創(chuàng)面D皮瓣設(shè)計和切取E準備行股前外側(cè)游離皮瓣血管吻合術(shù)F皮瓣封閉覆蓋創(chuàng)面G術(shù)后右小腿X線H術(shù)后12個月皮瓣成活好I術(shù)后12個月脛骨骨折線模糊，骨折周圍骨痂形成

瓣有時難以達到預(yù)期效果，且周圍局部皮瓣覆蓋的創(chuàng)面大小有限，使得該方法臨床應(yīng)用受限。近年來我科選用股前外側(cè)游離皮瓣移植技術(shù)治療脛骨慢性骨髓炎，取得了較好的療效。

在治療慢性骨髓炎的過程中，清創(chuàng)非常重要。進行清創(chuàng)時需要徹底清除壞死組織，包括機化的瘢痕組織、感染壞死組織、炎性肉芽組織和大段死骨，打通髓腔，徹底咬除硬化死骨，清除死骨至骨折殘端有新鮮滲血。創(chuàng)面基底的有新鮮滲血有活力組織，有利于創(chuàng)面與皮瓣建立血運連接，從而促進傷口恢復(fù)。如果清創(chuàng)不徹底，細菌可能潛伏于壞死骨組織或軟組織中，避開機體免疫防御系統(tǒng)和藥物的作用[1]。不徹底的清創(chuàng)被認為是慢性骨髓炎復(fù)發(fā)的首要原因[17]。

清創(chuàng)過程中如何處理骨折內(nèi)固定物是一個有爭議的問題[18-19]。內(nèi)固定物表面存在大量感染細菌，僅通過清創(chuàng)和沖洗難以達到控制感染的目的。但是，對于尚存在骨不連續(xù)、骨折不愈合的患者，是否取出內(nèi)固定物的確是個難題。目前我們的做法是，對于感染嚴重，內(nèi)固定物松動達不到固定效果或者感染極難控制的患者，給予取出內(nèi)固定物，改為外固定架固定。對于內(nèi)固定物表面較為干凈，固定較為牢靠的患者，給予暫時保留。

選用股前外側(cè)游離皮瓣移植治療脛骨慢性骨髓炎有以下優(yōu)點：①股前外側(cè)皮瓣切取位置為大腿前側(cè)，與小腿手術(shù)部位相近，方便術(shù)中體位擺放。②股前外側(cè)游離皮瓣技術(shù)成熟，穿支點相對恒定，皮瓣成活率高。③股前外側(cè)游離皮瓣不受受區(qū)周圍皮膚和肌肉情況的影響，移植后外觀美觀，覆蓋徹底。④股前外側(cè)游離皮瓣攜帶部分肌肉。肌肉變形性好，組織量豐富，可以填塞病灶區(qū)的腔隙，消滅死腔。⑤股前外側(cè)游離皮瓣局部血流豐富，利于營養(yǎng)骨髓炎病灶，促進病灶恢復(fù)。⑥股前外側(cè)游離皮瓣豐富的血流可以將抗生素運輸?shù)焦撬柩撞≡?，升高病灶?nèi)的局部血藥濃度，利于感染的治療。⑦股前外側(cè)游離皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面，為后期進一步修復(fù)創(chuàng)造了條件。后期可以進一步行骨移植、骨運輸、肌腱神經(jīng)修復(fù)等治療。⑧股前外側(cè)游離皮瓣供區(qū)可以縫合，患者損傷相對較小，傷口愈合較快。⑨采用股前外側(cè)游離皮瓣一次手術(shù)即可修復(fù)創(chuàng)面，縮短手術(shù)次數(shù)和住院時間，患者負擔相對較小。

采用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)脛骨慢性骨髓炎也有不足之處：①需要運用顯微外科技術(shù)，不利于廣泛開展。②術(shù)后需要密切監(jiān)測吻合血管的通暢情況，如發(fā)現(xiàn)血管栓塞需要隨時行血管探查手術(shù)，對術(shù)后監(jiān)護要求較高。

綜上所述，股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)治療脛骨慢性骨髓炎是一種較為有效實用的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。