周君琳 劉洋

肱骨近端骨折占全身各部位骨折的4%～5%，在老年人群中較為常見[1-3]。對(duì)于無(wú)移位、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的肱骨近端骨折患者可采取保守治療[4-5]；但對(duì)于移位嚴(yán)重的肱骨近端骨折患者，為達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、早期活動(dòng)的目的需采取手術(shù)治療[6-7]。對(duì)于骨科醫(yī)生來說，肱骨近端骨折的手術(shù)治療仍面臨巨大挑戰(zhàn)[8-10]。肱骨近端鎖定鋼板能夠?yàn)殡殴墙斯钦厶峁└叩姆€(wěn)定性，但術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下[11]。肱骨近端骨折手術(shù)治療的主要并發(fā)癥之一是由于螺釘切割或斷裂造成的繼發(fā)肱骨近端內(nèi)翻移位[12]。肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)置物失效、復(fù)位丟失、骨折畸形愈合或不愈合、肱骨頭壞死及撞擊綜合征等[13]。為解決肱骨近端骨折手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的問題，異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的方法應(yīng)運(yùn)而生。相關(guān)生物力學(xué)研究表明，同種異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨可提高鋼板螺釘固定系統(tǒng)的失效載荷，并降低內(nèi)翻塌陷的發(fā)生率[14]。此外，同種異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨可提供堅(jiān)實(shí)的支架結(jié)構(gòu)，為骨長(zhǎng)入提供基礎(chǔ)[15]。Walch等[16]首先嘗試使用移植物對(duì)肱骨近端骨折外科頸不愈合患者進(jìn)行治療。為解決肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)翻移位的問題，Gardner等[17]提出使用同種異體腓骨進(jìn)行間接復(fù)位和支撐肱骨近端骨折。近年來，盡管異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的方法逐漸趨于成熟，但其臨床效果仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。本研究旨在探討應(yīng)用異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鋼板螺釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效。

資料與方法

一、資料

回顧性分析2014年7月至2017年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科應(yīng)用異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鋼板螺釘內(nèi)固定治療的11例肱骨近端骨折患者的病歷資料。其中，男4例,女7例；平均年齡68(47～81)歲。Neer分型：3部分骨折8例，4部分骨折3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次骨折；閉合性骨折；肱骨近端骨折，Neer分型3、4部分骨折；傷后7 d內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊骨折；病理性骨折；既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；存在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

二、方法

1.術(shù)前評(píng)估：所有患者術(shù)前均完善X線及肩關(guān)節(jié)CT檢查，并根據(jù)CT檢查結(jié)果進(jìn)行三維重建。所有患者均于傷后1～3 d完成手術(shù)。對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，穩(wěn)定患者基礎(chǔ)病情。術(shù)前0.5 h靜脈滴注頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，如果患者存在頭孢類抗生素過敏史或者頭孢呋辛鈉皮試結(jié)果為陽(yáng)性，則采用左氧氟沙星預(yù)防感染。

2.手術(shù)：采用全身麻醉聯(lián)合肌間溝阻滯麻醉。麻醉滿意后，患者取沙灘椅位或平臥位。取右肩前側(cè)切口(Herry切口上段)，切開皮膚及皮下組織，以頭靜脈為標(biāo)志，將頭靜脈與三角肌一起拉向外側(cè)，并加以保護(hù)。辨認(rèn)并保護(hù)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。用縫線縫合肩袖周圍，留置備用。采用愛惜邦5號(hào)線縫合標(biāo)記大、小結(jié)節(jié)，注意保護(hù)殘存的肱骨頭血運(yùn)。根據(jù)術(shù)中情況修整異體腓骨。使用修整合適的同種異體腓骨，長(zhǎng)度約7 cm，經(jīng)骨折斷端間插入肱骨髓腔，并向近端提拉，支撐肱骨頭，維持頸干角。在透視下見肱骨頭位置滿意后，采用克氏針臨時(shí)固定腓骨。用愛惜邦5號(hào)線復(fù)位大小結(jié)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定。在透視下見骨折復(fù)位滿意后，選取合適長(zhǎng)度的肱骨近端解剖型鎖定鋼板(AO公司，PHILOS鋼板)，測(cè)試服帖后，置入鋼板。在透視下見鋼板位置滿意，用鎖定螺釘固定鋼板和骨折端。用愛惜康5號(hào)線環(huán)繞縫合大、小結(jié)節(jié)，經(jīng)鋼板的縫合固定孔進(jìn)一步固定骨折。再次透視見骨折復(fù)位固定滿意后，徹底止血、沖洗傷口，留置1根引流管，逐層縫合傷口，加壓包扎。術(shù)畢。

3.術(shù)后處理：術(shù)后采用患肢懸吊帶加以保護(hù)。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染。傷口每3 d換藥1次，術(shù)后約2周后視傷口愈合情況拆線。術(shù)后3～4周內(nèi)進(jìn)行患肢被動(dòng)鍛煉，4～6周開始進(jìn)行患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)爬墻以及回旋畫圈練習(xí)，逐漸增加肩關(guān)節(jié)上舉、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)度。術(shù)后3～5個(gè)月內(nèi)禁止患肢負(fù)重。之后逐漸增加肌肉力量，從0.5 kg重物開始逐漸增加，直至恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，之后間斷隨訪，直至骨折愈合。

4.觀察指標(biāo)：收集患者的性別、年齡、骨折分型等基本信息。隨訪期間，觀察患者的骨折愈合情況、有無(wú)內(nèi)固定失效及骨折移位、傷口愈合情況等。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Constant shoulder score，CMS)對(duì)患者的肢體功能進(jìn)行評(píng)定

結(jié) 果

一、隨訪情況

術(shù)后11例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間14.6(13～17)個(gè)月。所有患者均達(dá)到骨性愈合，未見內(nèi)固定失效及骨折移位。CMS評(píng)分：優(yōu)3例，良7例，一般1例。隨訪期間，有1例患者發(fā)生傷口感染，予以傷口分泌物培養(yǎng)，應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎治療后恢復(fù)良好。

二、典型病歷

病例1：患者女，53歲，因交通事故就診。入院后診斷為左側(cè)Neer 3部分肱骨近端骨折，內(nèi)翻嵌插型。入院后予以影像學(xué)檢查，根據(jù)術(shù)前影像進(jìn)行三維重建，同種異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨后復(fù)位，在透視下行同種異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療。囑患者定期門診復(fù)查。術(shù)后1個(gè)月骨折斷端出現(xiàn)明顯骨痂。術(shù)后3個(gè)月骨折線模糊，骨折愈合。見圖1。

病例2：患者女，64歲，因摔傷右上肢就診。入院后診斷為右側(cè)Neer 4部分肱骨近端骨折，合并右側(cè)尺骨鷹嘴骨折。入院后予以影像學(xué)檢查，根據(jù)術(shù)前影像進(jìn)行三維重建，同種異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨后，鋼板、克氏針輔助復(fù)位，在透視下行同種異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合肱骨近端鎖定鋼板治療?；颊咝g(shù)后1個(gè)月右側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、上舉、內(nèi)旋、外旋等功能恢復(fù)滿意。見圖2。

圖1患者女，53歲。左側(cè)Neer 3部分肱骨近端骨折，內(nèi)翻嵌插型A術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線B～D術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT三維重建影像E術(shù)中骨折復(fù)位影像F，G術(shù)中骨折復(fù)位、異體腓骨置入、鋼板固定后透視影像H術(shù)后24 h肩關(guān)節(jié)正位X線I術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)正位X線J術(shù)后2個(gè)月肩關(guān)節(jié)正位X線K術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)正位X線

圖2患者女，64歲。右側(cè)Neer 4部分肱骨近端骨折，合并右側(cè)尺骨鷹嘴骨折A術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線B術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT三維重建影像C術(shù)中骨折復(fù)位前透視影像D術(shù)中骨折復(fù)位透視影像E,F術(shù)中骨折復(fù)位后透視影像G,H術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)X線I～L術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能大體圖像

討 論

盡管肱骨近端骨折的最佳手術(shù)方式尚無(wú)定論，但多數(shù)骨科醫(yī)生認(rèn)為肱骨近端鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的有效方法。肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)在于其采用解剖學(xué)設(shè)計(jì)，鎖定螺釘呈發(fā)散角度排列，具有牢固的角穩(wěn)定性[18]。然而，肱骨近端骨折的手術(shù)治療仍然面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。Solberg等[19]研究結(jié)果顯示，采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)79%，其中內(nèi)翻畸形的發(fā)生率高達(dá)71%。Hardeman等[20]研究結(jié)果顯示，采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折患者術(shù)后發(fā)生血管壞死、螺釘切割、復(fù)位丟失、畸形等并發(fā)癥的概率為47.0%，二次手術(shù)率為52.9%。Thanasas等[21]系統(tǒng)回顧了采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的病例，發(fā)現(xiàn)血管壞死發(fā)生率為7.9%，螺釘切割發(fā)生率為11.6%，二次手術(shù)率為13.7%。還有研究結(jié)果顯示，對(duì)于60歲以上的老年人，肱骨近端骨折術(shù)后發(fā)生螺釘切出的概率可達(dá)43%，肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)缺失造成內(nèi)側(cè)支撐不穩(wěn)是造成螺釘切出的重要原因之一[9]。

維持肱骨近端內(nèi)側(cè)支撐穩(wěn)定性的手術(shù)方法包括肱骨頭下內(nèi)側(cè)螺釘支撐、骨移植或骨代替物填充、雙鋼板技術(shù)、肱骨頭嵌插技術(shù)等[22-25]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，使用同種異體腓骨移植物作為標(biāo)準(zhǔn)肱骨近端鎖定鋼板的輔助治療手段可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[26-27]。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗(yàn)，同種異體骨移植的優(yōu)勢(shì)如下：(1)建立有效的內(nèi)側(cè)支撐；(2)輔助復(fù)位；(3)增加骨量；(4)增強(qiáng)固定效果；(5)減少?gòu)?fù)位丟失[28]。同種異體結(jié)構(gòu)性植骨能夠有效填充肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)空隙，為內(nèi)側(cè)支撐穩(wěn)定性提供令人滿意的機(jī)械環(huán)境，因此可有效降低螺釘切出、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中11例患者均達(dá)到骨性愈合，未出現(xiàn)螺釘切出、內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。

Gardner等[17]認(rèn)為，同種異體腓骨移植物最終將參與骨骼重塑，并隨后整合到患者的骨骼系統(tǒng)中，因而無(wú)需考慮取出。使用同種異體腓骨移植物的風(fēng)險(xiǎn)主要包括供應(yīng)有限、成本高、感染、排斥反應(yīng)等[29-30]。單一肱骨近端鎖定鋼板由于缺乏有效的內(nèi)側(cè)支撐易導(dǎo)致螺釘切出、關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定失效等，患者二次手術(shù)的費(fèi)用遠(yuǎn)高于同種異體腓骨移植物的費(fèi)用，因此同種異體腓骨移植物的成本幾乎可乎忽略不計(jì)。本研究中有1例患者發(fā)生傷口感染，予以升級(jí)抗生素治療后治愈，在之后的隨訪中未發(fā)現(xiàn)傷口再次感染、骨髓炎等征象。本研究未發(fā)現(xiàn)與移植相關(guān)的排斥反應(yīng)。

本研究所有手術(shù)操作均由同一名主任醫(yī)師完成，于術(shù)后即刻確認(rèn)復(fù)位和固定質(zhì)量，術(shù)后定期進(jìn)行隨訪。但本研究作為一項(xiàng)回顧性研究存在一定的局限性，今后將進(jìn)一步進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，以證實(shí)結(jié)果的可靠性。

綜上所述，應(yīng)用異體腓骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鋼板螺釘內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者能提供更牢固的穩(wěn)定性，滿足患者早期功能鍛煉需求，提高預(yù)后效果。