劉爽 李紅 姚長(zhǎng)智 郭榕晨 陳輝

自2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)以來，疫情已迅速擴(kuò)散至全國(guó)。2020年1月20日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將COVID-19列為乙類傳染病，按甲類管理，防控形勢(shì)不容樂觀。COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，傳播系數(shù)(R0值)達(dá)2.0～2.5[1]，人群普遍易感。雖然目前認(rèn)為空氣傳播不是主要傳播方式，但醫(yī)院仍存在因醫(yī)療操作產(chǎn)生氣溶膠而發(fā)生空氣傳播的可能。COVID-19的傳染源主要是感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[2]。鑒于COVID-19有無癥狀感染者且潛伏期即具有傳染性，其防控難度高于2003年非典型性肺炎[3]，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療工作，尤其是急診診療工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)，截至2020年2月20日，全國(guó)已報(bào)道了2 055起醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中88.0%來自湖北[1]。

病態(tài)嚴(yán)重、發(fā)病急是骨科急診手術(shù)的特點(diǎn)，如重癥創(chuàng)傷、手外傷等[4]，需早期診斷并立即開展手術(shù)治療。此類患者往往不能及時(shí)全面地開展術(shù)前排查。因此，在疫情流行期間，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要對(duì)骨科急診患者識(shí)別以及手術(shù)過程防控工作進(jìn)行流程梳理，積極采取防控措施，有效避免疫情在醫(yī)院內(nèi)的擴(kuò)散。

一、建立骨科急診手術(shù)感染防控分級(jí)管理制度

在疫情流行期，除COVID-19疑似和確診患者外，尚有大量不滿足疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者來醫(yī)院就診，如僅具有流行病學(xué)史或呼吸道癥狀或肺部影像學(xué)有異常的患者。目前，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展院內(nèi)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)工作，標(biāo)本檢測(cè)仍依賴定點(diǎn)單位，無法及時(shí)對(duì)以上患者開展病原學(xué)篩查。醫(yī)院可根據(jù)患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和肺部影像學(xué)結(jié)果以及手術(shù)麻醉是否開放氣道等，建立骨科急診手術(shù)感染防控分級(jí)管理制度，將骨科急診手術(shù)的防控級(jí)別分為基本級(jí)、加強(qiáng)級(jí)、嚴(yán)密級(jí)三個(gè)級(jí)別；防控級(jí)別由低到高，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見圖1。

二、建立防控分級(jí)術(shù)前評(píng)估機(jī)制

在疫情流行期間，所有來院就診患者原則上均應(yīng)開展COVID-19的排查。排查的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行兩次手術(shù)防控分級(jí)的評(píng)估，分別為主管醫(yī)生術(shù)前評(píng)估和進(jìn)入手術(shù)室時(shí)評(píng)估。評(píng)估重點(diǎn)是詢問患者流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，按照骨科急診手術(shù)防控分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，合理選擇防護(hù)用品和消毒隔離措施。臨床擬開展加強(qiáng)級(jí)防控骨科急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)在手術(shù)前通知本科主任；擬開展嚴(yán)密級(jí)防控手術(shù)時(shí)，需科主任組織科內(nèi)討論病例行急診手術(shù)的必要性和迫切性，評(píng)估施行急診手術(shù)伴隨的COVID-19院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)。

三、術(shù)前準(zhǔn)備及患者轉(zhuǎn)運(yùn)

1.基本原則：基本級(jí)防控的骨科急診手術(shù)按日常流程開展。加強(qiáng)級(jí)防控手術(shù)首選在負(fù)壓或感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行；手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員提高防護(hù)級(jí)別，其余工作按日常流程開展。嚴(yán)密級(jí)防控手術(shù)應(yīng)在負(fù)壓或感染手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行一系列防控措施。

2.患者轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道：可優(yōu)先選擇負(fù)壓手術(shù)間和無層流技術(shù)的普通手術(shù)間作為加強(qiáng)級(jí)和嚴(yán)密級(jí)防控骨科急診手術(shù)專用手術(shù)間。應(yīng)選擇人流量少、距離近的路線作為急診、專用手術(shù)間及轉(zhuǎn)入病房間的綠色通道；指定專用電梯，由保安人員沿途維持秩序，保證患者周圍1 m范圍內(nèi)內(nèi)無其他人員靠近，并盡量減少停留?？沙闪⒀赝靖鞑块T應(yīng)急響應(yīng)小組并建立名錄，包括手術(shù)間、電梯運(yùn)行、保衛(wèi)處、醫(yī)務(wù)處、院感處、疾控處、院總值班等部門及應(yīng)急值守電話，共同保障綠色通道的暢通。

3.手術(shù)管理：嚴(yán)密級(jí)防控手術(shù)應(yīng)盡量選擇一次性器械、器具和物品；術(shù)前將與本次手術(shù)無關(guān)物品移出手術(shù)間；手術(shù)間外懸掛“新冠”警示標(biāo)識(shí)；精減手術(shù)人員；手術(shù)開始后只進(jìn)不出，并禁止參觀。負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)關(guān)閉好緩沖間，手術(shù)間內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)(-5 Pa以下)方可開始手術(shù)。麻醉應(yīng)優(yōu)先選擇不開放氣道的方式；因病情必須開放氣道時(shí)，應(yīng)注意患者嗆咳飛沫的污染。應(yīng)注意電刀產(chǎn)生的氣溶膠，盡量使用最低有效功率，并使用吸煙裝置[5]。應(yīng)選擇無接觸傳遞方式傳遞手術(shù)器械，減少職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。患者進(jìn)入手術(shù)室后可使用鼻導(dǎo)管吸氧同時(shí)佩戴外科口罩，或使用面罩吸氧同時(shí)用兩層濕紗布掩蓋患者口鼻。拔管應(yīng)在良好鎮(zhèn)痛情況下進(jìn)行，減少患者的嗆咳[6]。

圖1 新型冠狀病毒肺炎流行期間手術(shù)防控分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

四、防護(hù)用品的選擇

1.基本級(jí)防控：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，按日常手術(shù)穿戴防護(hù)用品，即刷手衣、無菌手術(shù)衣、醫(yī)用外科口罩、帽子和一次性無菌手套等。

2.加強(qiáng)級(jí)防控：患者、陪同家屬及手術(shù)接送人員應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。手術(shù)操作人員可在刷手衣的基礎(chǔ)上，外套一次性無菌手術(shù)衣，戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防濺屏、一次性工作帽、雙層無菌手套和鞋套。巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防濺屏、一次性工作帽、一次性隔離衣、鞋套。終末消毒人員防護(hù)用品的選擇可參照巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師執(zhí)行。

3.嚴(yán)密級(jí)防控：患者及陪同家屬可佩戴醫(yī)用外科口罩；條件允許時(shí)建議患者佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。手術(shù)接送人員應(yīng)穿隔離衣(或手術(shù)衣)、戴醫(yī)用外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或防濺屏，隨身攜帶快速手消毒劑。手術(shù)操作人員應(yīng)穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防濺屏、一次性防護(hù)服外套無菌手術(shù)衣、雙層無菌手套和靴套。穿戴順序?yàn)樯碇⑹忠卵?，戴一次性工作帽，戴醫(yī)用防護(hù)口罩及護(hù)目鏡，洗手并外科手消毒，穿防護(hù)服；必要時(shí)加防濺屏，穿靴套(建議由他人協(xié)助)，視情況使用快速手消。戴第一層無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，戴第二層無菌手套。巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防濺屏、一次性防護(hù)服外套一次性隔離衣、雙層乳膠手套和鞋套。穿戴順序?yàn)?，身著刷手衣褲，洗手，戴一次性工作帽，戴醫(yī)用防護(hù)口罩及護(hù)目鏡，穿防護(hù)服、鞋套，衛(wèi)生手消毒，戴第一層手套，一次性隔離衣，戴第二層手套。終末消毒人員應(yīng)穿一次性防護(hù)服；其他防護(hù)用品的選擇可參照巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師執(zhí)行。層流工程技術(shù)人員和麻醉機(jī)工程師在進(jìn)入手術(shù)室工作時(shí)，應(yīng)穿一次性隔離衣，戴醫(yī)用防護(hù)口罩和護(hù)目鏡(或防濺屏)。

五、消毒隔離

1.基本級(jí)和加強(qiáng)級(jí)防控：按日常常規(guī)急診手術(shù)開展。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)嚴(yán)格開展環(huán)境物表及地面的消毒。

2.嚴(yán)密級(jí)防控：(1)空氣消毒：普通手術(shù)間需使用過氧化氫超低容量噴霧進(jìn)行消毒，房間密閉1 h，或使用紫外線照射消毒，持續(xù)1 h以上。負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)關(guān)閉層流和送風(fēng)，使用過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒1 h；開啟層流與通風(fēng)，持續(xù)運(yùn)行一個(gè)自凈周期。消毒前，應(yīng)使用保護(hù)套保護(hù)精密儀器，以免腐蝕。(2)物表、地面、墻壁消毒：器械臺(tái)、設(shè)備、操作臺(tái)及回風(fēng)口過濾網(wǎng)等表面，可使用1 000 mg/L 含氯消毒劑，噴灑、擦拭消毒，作用30 min后再清水擦拭。有患者血跡、體液等污染的物表，可使用蘸占有5 000 mg/L 含氯消毒劑的吸水材料小心移除。不能耐受含氯消毒劑的設(shè)備設(shè)施可使用75%乙醇擦拭消毒。地面使用1 000 mg/L 含氯消毒劑先由外向內(nèi)噴灑消毒1次，開辟行進(jìn)通道；待室內(nèi)消毒完畢后，再由內(nèi)向外重復(fù)噴灑1次，作用30 min后清洗拖地[7]。墻面消毒可使用1 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑消毒。全身麻醉患者術(shù)后按照規(guī)范消毒麻醉機(jī)。 (3)高效過濾器：建議在終末消毒后，層流工程技術(shù)人員再進(jìn)入手術(shù)間，評(píng)估并及時(shí)更換負(fù)壓手術(shù)間高效過濾器，更換完成后再次進(jìn)行局部環(huán)境物表的消毒。(4)麻醉機(jī)：疑似和確診患者使用過的麻醉機(jī)應(yīng)按照說明書進(jìn)行內(nèi)回路消毒或滅菌,也可使用消毒機(jī)，或術(shù)中使用通路過濾器[8-9]。建議在終末消毒后，技術(shù)人員再進(jìn)入手術(shù)間進(jìn)行內(nèi)回路的消毒。如對(duì)麻醉機(jī)進(jìn)行拆卸，則拆卸完成后再次進(jìn)行局部環(huán)境物表的消毒。(5)轉(zhuǎn)運(yùn)床：去除患者使用過的一次性物品后，將運(yùn)床放置在手術(shù)間內(nèi)采用過氧化氫噴霧消毒器噴霧消毒處理；轉(zhuǎn)運(yùn)床表面可使用1 000 mg/L 含氯消毒劑擦拭消毒。(6)電梯：可使用1 000 mg/L含氯液體消毒劑噴灑擦拭消毒；電梯開門通風(fēng)30 min。終末消毒完畢前其他人員不得使用。

六、重復(fù)使用的醫(yī)療器械

基本級(jí)和加強(qiáng)級(jí)防控手術(shù)復(fù)用醫(yī)療器械可按日常常規(guī)處理。嚴(yán)密級(jí)防控手術(shù)的復(fù)用器械應(yīng)在手術(shù)間就地規(guī)范消毒預(yù)處理后再進(jìn)行回收轉(zhuǎn)運(yùn)[10]?？刹捎? 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min以上；重度污染采用2 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min以上；不耐濕的物品采用1 000 mg/L的含氯消毒液噴霧消毒方法，作用時(shí)間30 min 方可出室處理。預(yù)處理后的器械物品可使用雙層防滲漏收集袋雙層封扎，包外標(biāo)注“新冠”標(biāo)識(shí)，與中心供應(yīng)室單獨(dú)交接。

七、醫(yī)療廢物處置

基本級(jí)和加強(qiáng)級(jí)防控手術(shù)的醫(yī)療廢物可按日常常規(guī)處理。嚴(yán)密級(jí)防控手術(shù)醫(yī)療廢物應(yīng)雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝，在挪出污染區(qū)時(shí)在原有包裝外再套一層黃色醫(yī)療廢物袋，分層封扎，外層標(biāo)簽中注明“新冠”。

八、醫(yī)用織物處置

基本級(jí)和加強(qiáng)級(jí)防控手術(shù)醫(yī)用織物可按日常常規(guī)處理。嚴(yán)密級(jí)防控手術(shù)應(yīng)盡可能選擇一次性醫(yī)用織物。在收集可重復(fù)使用醫(yī)用織物時(shí)應(yīng)避免抖動(dòng)，產(chǎn)生氣溶膠。一次性織物及污染嚴(yán)重的布類織物，應(yīng)按醫(yī)療廢物集中焚燒處理。無肉眼可見污染物的布類織物，若需重復(fù)使用，可使用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min后，再常規(guī)清洗，或套橘紅色感染性織物收集袋密閉包裝，外層標(biāo)簽注明，產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的特別說明，或套專用水溶性包裝袋，與洗滌公司交接特殊處理。

九、醫(yī)務(wù)人員管理

參與確診COVID-19患者手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，可由手麻科、臨床科室和疾控處等部門共同進(jìn)行暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行"醫(yī)學(xué)觀察"2周。觀察期間每日監(jiān)測(cè)體溫，關(guān)注臨床癥狀與體征。觀察期間出現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)治療。

綜上所述，在COVID-19流行期，骨科急診手術(shù)感染防控工作是阻止疫情在院內(nèi)擴(kuò)散的重要環(huán)節(jié)之一。由于COVID-19多數(shù)為輕癥患者，早期癥狀不典型，且潛伏期即具有傳染性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在急診患者病情允許的情況下，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為參與急診手術(shù)工作人員提供必要的防護(hù)，并采取應(yīng)急防控措施。此外，骨科等外科專業(yè)日常接觸傳染病防控措施的機(jī)會(huì)有限，應(yīng)對(duì)其開展傳染病防控知識(shí)培訓(xùn)及演練，如隔離區(qū)域劃分、防護(hù)服穿脫等。手術(shù)室應(yīng)在專用手術(shù)間內(nèi)張貼標(biāo)識(shí)，對(duì)工作流程進(jìn)行有序引導(dǎo)，保證防控措施的執(zhí)行效果，切實(shí)做好COVID-19的院內(nèi)防控工作。