王玉明 宮慧明 朱智敏

患者男，26歲。以頸部不適10余年，疼痛7年，加重3個月為主訴就診。既往無急性外力創(chuàng)傷史?；颊咧髟V兒童時期低頭動作不能保持良好姿勢。常自覺頸部不適，位于項背部，尤其在近7年感覺疼痛加重。近3個月疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分4分。常不自覺采取用力仰頭及側(cè)向甩頭的動作來緩解頸部不適和疼痛，其間未出現(xiàn)異常疼痛或聞及異響。醫(yī)護人員囑患者避免重復上述不良動作，以免加重病情，但患者未遵醫(yī)囑。體格檢查：無四肢感覺、運動障礙，C7、T1、T2棘突部位壓痛，無脊柱叩擊痛。頸胸段CT及MRI示，C7、T1、T2棘突可見縱行骨折線，未見明顯骨痂形成(圖1)。結(jié)合患者病史、體格檢查及影像學檢查結(jié)果，確診為C7、T1、T2棘突應力性骨折。首先予以保守治療，為患者佩戴頸圍限制其頸部運動，以緩解疼痛。在治療過程中，前4周鍛煉的重點是增強上半身和核心肌群力量，同時逐步增加工作和學習時間。在這一階段，患者仍有頸部肌肉痙攣和輕度疼痛，可對癥應用非甾體消炎藥。隨后給予按摩、熱敷及理療4周，并逐漸增強頸背肌功能鍛煉，逐漸恢復正常工作和學習。治療后8～12周，患者下頸椎、上胸椎及椎旁等部位仍存在不適，頸部旋轉(zhuǎn)、屈伸未受限，可逐漸過渡至正常工作和學習。治療結(jié)束后，囑患者堅持增強核心肌群力量鍛煉。在治療過程中，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。隨訪2年后，無疼痛等不適癥狀，影像學復查示陳舊骨折表現(xiàn)(圖2)。

討論棘突應力性骨折常發(fā)生于C6～T6水平。孤立性的下頸椎和上胸椎棘突撕脫骨折又被稱為粘土鏟骨折。棘突應力性骨折是由于棘上韌帶傳導的斜方肌和菱形肌重復性剪切力或者旋轉(zhuǎn)力量在屈曲位置時對頸后部的直接創(chuàng)傷導致的下頸椎和上胸椎棘突撕脫骨折，臨床相對罕見。棘突應力性骨折在以往常見于長期從事鏟土勞動的建筑工人。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，當前其很少由于鏟土勞動或類似工作造成，多由于體育運動或創(chuàng)傷引起[1-2]。棘突應力性骨折患者在受傷時往往有上部脊柱的旋轉(zhuǎn)運動，即脊柱的過度屈曲和過度伸展[3]。棘突應力性骨折的發(fā)生不限于任何特定的運動，在騎馬、皮艇劃槳、攀巖、舉重等運動中均可發(fā)生[2-6]。在所有運動損傷中，由重復性負荷和過度使用造成的骨折約占10%[1]。交通事故有時也會導致棘突應力性骨折。有患者在腎移植后接受皮質(zhì)類固醇激素治療后發(fā)生了骨質(zhì)疏松癥，隨后亦可發(fā)生棘突應力性骨折[7]。

棘突應力性骨折的發(fā)生與局部的解剖特點和功能有關(guān)。頸胸段脊柱棘突長，其走行趨向于水平位。斜方肌、大菱形肌、小菱形肌和前鋸肌后部肌肉在此部位附著。當肌肉強烈收縮時，會對棘突形成一個側(cè)向的拉力。由于兩側(cè)力量不均勻，特別是一側(cè)肌肉收縮而另一側(cè)肌肉舒張時，交替變化應力的重復作用使棘突在骨結(jié)構(gòu)薄弱處發(fā)生骨折，同時在肌肉收縮時，項韌帶、棘間韌帶均處于緊張狀態(tài)[2]。有研究結(jié)果顯示，皮艇劃槳動作對附著在T1棘突的斜方肌和菱形肌施加了很大的交替張力[3]。棘突應力性骨折的發(fā)生機制包括由肌肉牽拉的直接作用力、反射性肌肉收縮、通過棘上韌帶傳遞的鞭狀拉力、間接的頸部過度伸展和過度屈曲撕脫以及導致疲勞骨折的肌肉和韌帶應力。骨折線通常位于棘突中間最薄弱的部位，斷端分離，遠端碎片通常向下和側(cè)向移位，骨折不愈合較常見[8]。

在進行體育運動時發(fā)生的棘突應力性骨折，患者可能會聞及異響，或出現(xiàn)肩胛骨間的突發(fā)性疼痛。在這種情況下，損傷機制是由于棘突受牽引力而產(chǎn)生急性強烈過度屈曲。部分患者在急性骨折發(fā)生前有疼痛史，損傷機制可能是過度使用的應力性損傷。棘突應力性骨折的損傷因素涉及運動員的訓練頻率、強度、最大負荷量以及訓練時間[3]。反復活動會使肌肉緊張，進而增加患者的疼痛。如果患者的病史和體格檢查顯示符合棘突應力性骨折，可行X線片檢查。CT、MRI可診斷軟組織損傷情況、有無涉及多個相鄰的頸椎和胸椎椎體壓縮骨折，并確定是否存在脊髓損傷[1]。

棘突應力性骨折屬于穩(wěn)定骨折，可采取保守治療。在予以鎮(zhèn)痛和肌肉松弛治療后，應用費城圍領(lǐng)和(或)胸部支具固定8周。8周后，囑患者逐漸進行頸椎運動鍛煉。在隨訪期間，患者堅持鍛煉，未出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀。由于斜方肌和菱形肌在棘突上的持續(xù)牽引力導致骨不連，多數(shù)患者往往無不適癥狀，但少數(shù)患者疼痛仍持續(xù)存在，此時可以考慮手術(shù)清除骨碎片[1]。值得注意的是，固定時間應盡量短，且在控制疼痛后應盡早開始功能鍛煉[2]。針灸、推拿、物理治療等手段均能有效緩解頸部肌肉痙攣，促進血液、淋巴循環(huán)。對于此類患者，不建議進行牽引治療。這是因為，牽引對頸椎恢復正常的生物力學結(jié)構(gòu)無顯著作用，甚至有拉直頸椎生理彎曲的弊端。

圖1頸胸段CT及MRI影像學檢查A頸椎CT矢狀位示C7、T1、T2棘突骨折B頸椎CT軸位示棘突骨折C頸椎三維重建CT示C7、T1、T2棘突骨折D頸椎矢狀位MRI T1加權(quán)像示C7、T1、T2棘突骨折E頸椎矢狀位MRI T2加權(quán)像示C7、T1、T2棘突骨折

圖2隨訪2年后影像學復查結(jié)果A頸椎CT矢狀位示C7、T1、T2棘突骨折未愈合B頸椎CT軸位示棘突骨折未愈合，髓腔封閉，骨折端分離C頸椎三維重建CT示C7、T1、T2棘突骨折未愈合D頸椎矢狀位MRI T1加權(quán)像示C7、T1、T2棘突骨折未愈合E頸椎矢狀位MRI T2加權(quán)像示C7、T1、T2棘突骨折未愈合

本例患者確是由于長期姿勢不良導致頸肩背疼痛、頸部僵硬?；颊呶醋襻t(yī)囑，通過動作代償并形成錯誤動作固化來緩解頸部不適，這種高頻率的重復性錯誤動作使斜方肌和菱形肌重復性剪切應力增加，進而導致C7、T1、T2棘突骨折，極為罕見。

綜上所述，多節(jié)段的孤立性棘突應力性骨折是十分罕見的。一旦發(fā)生棘突應力性骨折應盡早采取保守治療。CT和MRI早期診斷有助于排除棘突應力性骨折和神經(jīng)損傷。