夏振蘭，黃海燕，劉雪琴

在臨床教學(xué)中，常存在教學(xué)與臨床實踐脫節(jié)、護生缺乏臨床護理思維，解決臨床問題能力差等問題[1]，導(dǎo)致護生從學(xué)校畢業(yè)后進入臨床較長時間不能適應(yīng)護理工作。目前臨床為了改善教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生自主思維能力，開展了一系列教學(xué)創(chuàng)新研究，如利用微信平臺[2]、PBL教學(xué)[3]、多媒體教學(xué)查房[4]、小組責(zé)任制教學(xué)[5]等多種教學(xué)模式輔助臨床骨科護理帶教，并能夠提高骨科護理教學(xué)質(zhì)量。但依然存在教師占據(jù)主動，學(xué)生處于被動，學(xué)生對大量灌輸?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容無法留下深刻印象等[6]情況，個案管理作為一種重要的訓(xùn)練學(xué)生臨床思維方法并未植入到護理教學(xué)中。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)起源于美國，并在美國用于臨床實踐[7]、跨專業(yè)個案管理[8]、患者出院計劃[9]、臨終關(guān)懷[10]及護理教學(xué)[11]中。研究顯示，奧馬哈系統(tǒng)用于國內(nèi)在校護生課程教學(xué)可提升其評估能力[12]。目前奧馬哈系統(tǒng)已經(jīng)在國內(nèi)經(jīng)過本土化研究，用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[13]、慢性阻塞性肺疾病[14]等多種疾病的臨床護理研究中。本研究通過提取骨科相關(guān)的信息與內(nèi)容，在前期研究[13，15-16]基礎(chǔ)上，將奧馬哈系統(tǒng)的骨科護理相關(guān)內(nèi)容作為理論框架，設(shè)計制作成奧馬哈系統(tǒng)骨科護理轉(zhuǎn)盤，應(yīng)用于骨科護理教學(xué)中，取得較好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2018年6月至2019年6月，以方便抽樣的方法選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科實習(xí)的4年制本科護生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)在校完成護理本科教學(xué)課程的學(xué)習(xí)，處于畢業(yè)前實習(xí)階段，對本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：病假、外出找工作等需要請假時間≥3 d者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入58人，按時間段分組：2018年6～12月入科實習(xí)的30人設(shè)為對照組，2019年1～6月入院實習(xí)的28人為觀察組。兩組護生年齡及入科骨科知識考核成績比較，見表1。

表1 兩組年齡及入科成績比較

1.2方法

1.2.1臨床教學(xué)方法

兩組護生在骨科實習(xí)4周，每批護生2～4人。第1周集中帶教，其中周一、二、四、五8:30～9:30理論培訓(xùn)15～20 min，床邊結(jié)合案例學(xué)習(xí)40～45 min；周三均跟隨帶教老師與醫(yī)生共同查房。第2～4周分配至各帶教老師，以一對一跟班帶教結(jié)合集中學(xué)習(xí)與討論相結(jié)合的方法；均完成骨科疾病的護理知識、床邊骨科查體、觀察病情，學(xué)習(xí)床邊查閱檢驗與檢查報告等學(xué)習(xí)內(nèi)容;最后1周進行效果評價和匯總。對照組護生按以上計劃完成臨床教學(xué)與培訓(xùn)。觀察組由對奧馬哈系統(tǒng)有深入研究和臨床實踐的骨科?？谱o士主導(dǎo)完成教學(xué)任務(wù)，具體如下。

1.2.1.1制作奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤 奧馬哈系統(tǒng)由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)三部分組成。在前期研究基礎(chǔ)上，將奧馬哈系統(tǒng)的骨科護理相關(guān)內(nèi)容作為理論框架。采用計算機繪圖工具Photoshop繪制成基于奧馬哈系統(tǒng)的骨科患者護理轉(zhuǎn)盤(彩色，不同領(lǐng)域為不同顏色)。其分為正反兩面：正面的圖案由三部分組成，包括大圓圈底盤、小圓圈底盤和三角形指針，為護理干預(yù)的方向和具體措施。中間核心三角指針是患者的認(rèn)知、行為和狀況評價。小圓圈底盤為護理評估內(nèi)容，包括生理、社會心理、健康行為、環(huán)境四大領(lǐng)域。使用時指導(dǎo)臨床護生對骨科患者從四大領(lǐng)域問題中篩選出相應(yīng)的護理問題。大圓圈底盤為護理干預(yù)措施，包括個案管理，治療和程序，監(jiān)測，教育、指導(dǎo)及咨詢四大干預(yù)方向。提供給護生對尋找的護理問題從干預(yù)方向中選擇針對性的護理措施。圓型與三角形圖案可交叉重疊進行旋轉(zhuǎn)。具體見圖1。反面為評價指標(biāo)，包括認(rèn)知、行為、狀況3項，每項均為1～5分5級評價，具體見圖2。該設(shè)計方案已經(jīng)報送護理部，經(jīng)審批可在臨床作為新方法使用。同時已經(jīng)獲得中華人民共和國國家版權(quán)局的作品著作權(quán)登記，已獲得著作權(quán)登記號(國作登字-2019-F-00896775)。

1.2.1.2奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤在教學(xué)中的應(yīng)用 在護生到達(dá)科室實習(xí)第1天，每人發(fā)放1個“奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤”，對照轉(zhuǎn)盤內(nèi)容開始理論指導(dǎo)實踐培訓(xùn)。第1周學(xué)習(xí)計劃：周一介紹奧馬哈系統(tǒng)整體知識、介紹奧馬哈系統(tǒng)評估方法；周二介紹奧馬哈系統(tǒng)護理干預(yù)方向與效果評價內(nèi)容；周四以臨床護理案例形式指導(dǎo)完成個案護理報告；周五匯總小結(jié)。其他時間段常規(guī)教學(xué)骨科護理知識。第2、3周，護生自主使用轉(zhuǎn)盤對患者進行評估和干預(yù)，最后1周進行效果評價和匯總。個案護理報告形成的帶教：指導(dǎo)護生運用奧馬哈系統(tǒng)進行床邊?？撇轶w、觀察、與患者交談、床邊查閱檢驗檢查報告收集患者資料，經(jīng)過討論后完成“基于奧馬哈系統(tǒng)骨科患者床邊護理評估表”，并給予護理干預(yù)措施。護生完成的評估內(nèi)容和研究者的評估結(jié)果一致性達(dá)到80%及以上者評定為合格。28名護生的實踐培訓(xùn)全部合格。

1.2.2評價方法 ①骨科護理知識考核。采用科室自制的骨科護理試題對兩組護生進行入科前及出科前考核，共15題，包括填空題、判斷題、問答題各5題，滿分100分。②骨科護理技能考核。以案例分析的方式考核護生發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力。案例為5個臨床護理個案，護生抽簽選題。護理個案均選自本病區(qū)病情穩(wěn)定患者(均征得患者同意，患者均表示密切配合)，要求護生在病床邊現(xiàn)場完成考核。案例的背景資料按統(tǒng)一格式編排，包括現(xiàn)病史、既往史、身體評估、實驗室檢查、主要診斷和社會學(xué)資料共6個部分，要求護生對患者進行評估，提出現(xiàn)存的主要健康護理問題，給出護理措施，說明評估依據(jù)。評價方法：分為護理問題恰當(dāng)、護理措施正確、評估依據(jù)充分3個方面，每個方面均以5級評分，1=錯誤；2=不太正確；3=一般；4=比較正確；5=非常正確。對觀察組護生，要求在評估護理問題時按“奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤”中的生理、健康相關(guān)行為、社會心理及環(huán)境4個領(lǐng)域展開，亦按5級評分法予以評分。

圖1 奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤(正面)

圖2 奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤(背面)

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，行t檢驗，χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組護生考核成績比較 見表2。

表2 兩組護生考核成績比較 分，

2.2觀察組護生奧馬哈系統(tǒng)4個領(lǐng)域得分情況 生理、健康相關(guān)行為、社會心理及環(huán)境4個領(lǐng)域得分依次為3.68±0.72、3.79±0.50、3.36±0.49及3.97±0.58，平均分≥3.0分為合格，本組護生成績均達(dá)標(biāo)。

3 討論

3.1奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤的應(yīng)用有利于護生建立系統(tǒng)的臨床護理思維路徑 臨床護理思維路徑能夠建立臨床護士及護生的思維能力，增加對問題的識別和解決能力。護理程序作為護理思維路徑表達(dá)的落地方式，對護生而言，護理程序的使用僅限于教學(xué)課堂中，如何指導(dǎo)護生理論聯(lián)系實際，讓護生擁有一種能夠隨時可取的工具，成為教學(xué)中的重點和難點。傳統(tǒng)的常規(guī)教學(xué)方法一方面未針對案例進行深入分析；另一方面缺乏隨時提供患者的護理問題評估、干預(yù)系統(tǒng)以及效果評價的工具。奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤的制作，以奧馬哈系統(tǒng)為依據(jù)，結(jié)合骨科臨床護理特點，經(jīng)過獨特構(gòu)思，充分運用美術(shù)設(shè)計，將文字，轉(zhuǎn)盤配上特有的顏色做背景，內(nèi)容醒目，美觀，小巧，可放入工作服中，利于護士/護生隨身攜帶，方便床邊查房、教學(xué)評估、案例分析等教學(xué)活動時快速尋找患者的護理問題，并找到相應(yīng)的干預(yù)方向。本轉(zhuǎn)盤突出點在于去除“奧馬哈系統(tǒng)”部分不適用內(nèi)容，篩選與骨科護理相關(guān)的評估與干預(yù)內(nèi)容，極大地增加奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用的便利性。使用過程中，無論評估還是干預(yù)措施，不會漏項。將該轉(zhuǎn)盤運用于臨床教學(xué)中，形成“評估-計劃-干預(yù)-評價”的整體思維路徑，同時遇到護理問題可助護生從認(rèn)知、行為、狀況三方面進行綜合評價，避免單一思維單項評價易于偏頗的弊端。

3.2奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤的應(yīng)用有利于提高護生學(xué)習(xí)能力 表2示，觀察組培訓(xùn)后護理知識及案例分析各項得分均顯著高于對照組(均P<0.01)，提示該轉(zhuǎn)盤的應(yīng)用，可有效指導(dǎo)護生學(xué)習(xí)骨科護理知識，引導(dǎo)護生以患者臨床表現(xiàn)為依據(jù)，提出和評估問題，并遵循該轉(zhuǎn)盤的指引，尋找辦法，解決問題。正如相關(guān)研究所述：如果護生遇到一個與以往經(jīng)驗相類似的問題，這個護生就可能已經(jīng)具備了解決新問題的能力或是只需很少的調(diào)整就能解決新問題[8]。奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤正是一個既指引方向又需自己開動腦筋想辦法的學(xué)習(xí)工具，給了護生良好的學(xué)習(xí)體驗，能讓護生在遇到相似問題時舉一反三加以解決，積累經(jīng)驗，增長能力。因此，奧馬哈系統(tǒng)轉(zhuǎn)盤作為一種有效學(xué)習(xí)工具，可幫助護生建立整體思維路徑，利于自我學(xué)習(xí)，彌補了帶教老師帶教的不足。

3.3奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤的應(yīng)用有利于引導(dǎo)護生正確評估患者環(huán)境問題 本研究預(yù)先設(shè)定奧馬哈系統(tǒng)生理、健康相關(guān)行為、社會心理及環(huán)境4個領(lǐng)域分別得分≥3.0分為合格。從結(jié)果看，4項平均分均達(dá)到了合格標(biāo)準(zhǔn)，其中環(huán)境領(lǐng)域得分最高，達(dá)3.97±0.58，提示臨床老師注重骨科患者環(huán)境的維護，并在教學(xué)中引起了護生的贊同和重視；骨科患者術(shù)后大都生活不能自理，環(huán)境的不適應(yīng)以及不安全隱患成為導(dǎo)致患者跌倒以及影響術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。尤其是髖部骨折老年患者多為高齡，術(shù)后康復(fù)期需要3～6個月，術(shù)后家居環(huán)境改造也是出院前重點健康教育內(nèi)容。評分最低的是社會心理領(lǐng)域，為3.36±0.49，提示患者的社會支持、角色轉(zhuǎn)換、心理狀況依然是臨床教學(xué)比較欠缺之處，需要加強。

4 小結(jié)

奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤的應(yīng)用有效提高了骨科實習(xí)護生學(xué)習(xí)能力和效果，有利于臨床優(yōu)秀后備力量的形成。但奧馬哈系統(tǒng)為國外的標(biāo)準(zhǔn)化護理語言之一，在使用前需要對奧馬哈系統(tǒng)有深入研究的人員對使用者進行培訓(xùn)，才能較好地掌握其核心內(nèi)容和方法，并正確應(yīng)用；還應(yīng)制定統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，以保證評分的一致性和公平性。本研究存在樣本量小，護生來自院校少等局限性。下一步將增加樣本量，以進一步證實奧馬哈系統(tǒng)簡易轉(zhuǎn)盤的臨床教學(xué)價值。