王軼，李立玉，武杰，田雙月，王志穩(wěn)

老齡化加速發(fā)展使癡呆老年人的數(shù)量逐年上升。國際阿爾茨海默病協(xié)會2018年報告顯示，全球癡呆老年人約5 000萬人，預計到2050年增至1.52億[1]。截至2018年，我國60歲以上人口中癡呆老年人為950萬人[2]。隨著疾病進展，癡呆老年人的認知功能、判斷能力及對環(huán)境的適應能力下降，嚴重影響其日常生活活動、社會參與及生活質(zhì)量[3-4]。有研究顯示，不恰當?shù)沫h(huán)境刺激可為老年人帶來不安全感，甚至誘發(fā)激越行為[5-6]。此外，隨著病情逐漸加重，老年人對周圍事物的判斷能力及自我保護能力進一步減退，居住環(huán)境中的一些安全隱患容易增加各種意外傷害的發(fā)生[7-8]，如跌倒、走失等。而恰當?shù)奈锢憝h(huán)境則可以減輕癡呆老年人的精神行為問題，保證老年人安全。中國老年醫(yī)學學會認知障礙分會頒布的中國認知障礙患者照料管理專家共識(下稱認知障礙管理專家共識)[9]指出，應為認知障礙老年人設置友好化的居住環(huán)境，并確保環(huán)境的安全性、穩(wěn)定性和熟悉性，提供定向線索及個性化感官刺激。因此，針對癡呆老年人設計的居住環(huán)境對疾病進展、治療及生活質(zhì)量具有重要意義。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級，總結(jié)有關(guān)癡呆老年人居住環(huán)境安全設置方面的最佳證據(jù)，為其提供科學、可操作性的實踐指導，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)境設置中的問題，進而改造環(huán)境，使之更適合癡呆老年人居住。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 ①癡呆老年人相關(guān)文獻檢索。以“癡呆，認知障礙，認知癥，阿爾茨海默，失智”“指南，規(guī)范，共識，意見”為中文檢索詞；以“dementia，AD，Alzheimer”“guideline，consensus，best practice，re-commended practice”為英文檢索詞。②環(huán)境相關(guān)文獻檢索。以“環(huán)境，建筑，輔助技術(shù)，癡呆單元”“系統(tǒng)評價，Meta，元分析，薈萃分析，系統(tǒng)綜述”“隨機對照試驗，對照試驗，類實驗性研究，隊列研究，描述性研究”為中文檢索詞；以“physical environment，built environment，residential environment，living environment，environmental intervent，environmental modificat*，home modificat*，environmental adapt*，environmental change，environmental design，architectural design，interior design，facility design，therapeutic design，design intervent*， homelike，home-like”“systematic review，meta”“controlled clinical trial，randomized controlled trial，cohort study，descriptive study”為英文檢索詞。③數(shù)據(jù)庫。分別檢索醫(yī)脈通、中國指南文庫、美國指南網(wǎng)(NGC)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)(SIGN)、英國國家臨床醫(yī)學研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)等指南庫；美國心理協(xié)會(APA)、美國老年學學會(AGS)、阿爾茨海默癥協(xié)會(AA)、歐洲神經(jīng)學會(EAN)、澳大利亞阿爾茨海默癥協(xié)會(AA)等專業(yè)學會網(wǎng)站；PubMed、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，以及The Cochrane Library、CINAHL、EMbase、Environmental Sciences and Pollution Management、SinoMed等數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2018年8月31日。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為癡呆老年人；②含癡呆老年人居住環(huán)境設置相關(guān)的明確的推薦建議、干預因素；③文獻類型為指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐信息手冊、推薦實踐和專家共識；④文種限中文或英文。排除標準：①重復發(fā)表或翻譯版本；②無法獲得全文的文獻摘要；③處于研究計劃書階段或以包含在指南的系統(tǒng)評價；④已有更新的版本。

1.3證據(jù)評價標準 ①臨床實踐指南評價。采用英國2012年更新的臨床研究與評估工具(AGREEⅡ)對臨床實踐指南進行評價[10]，將指南的推薦分為A、B、C 3級。②系統(tǒng)評價的評價。采用質(zhì)量評估工具(AMSTAR)[11]對系統(tǒng)評價進行質(zhì)量評價，共11個評價項目，對每個條目作出是、否、不清楚、不適用的判斷，并經(jīng)小組討論，最終對該系統(tǒng)評價作出是否納入的結(jié)論。③專家共識評價。采用澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institutions)循證衛(wèi)生保健研究中心標準[12]對專家共識進行評價，共6個條目，每個條目按照是、否、不清楚、不適用進行判斷。④其他。證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、最佳實踐信息手冊追溯到證據(jù)的原始文獻，依據(jù)文獻類型采用相應的質(zhì)量評價標準。

1.4證據(jù)質(zhì)量的評價過程 所有文獻均由2名經(jīng)過循證培訓的研究人員獨立進行評價，若遇分歧，與第3人討論，最終決定納入或排除。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，近期發(fā)表優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及一般特征 通過對上述電子數(shù)據(jù)庫進行檢索，共納入文獻18篇，包括指南6篇[13-18]，專家共識1篇[9]，系統(tǒng)評價11篇[19-29]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征(n=18)

2.2評定者間一致性檢驗 對2名指南評價員評價結(jié)果進行一致性檢驗，結(jié)果6篇指南[13-18]的ICC依次為0.998、0.983、0.955、0.988、0.997、0.999，均P<0.01。顯示評價者間一致性較好。

2.3納入文獻的質(zhì)量評價 6篇指南[13-18]的質(zhì)量評價均為B級。1篇[9]專家共識，除條目6“所提出的觀點與以往文獻有不一致的地方？”評價為“否”外，剩余5個條目均評價為“是”，顯示質(zhì)量較好。11篇系統(tǒng)評價[19-29]存在的方法學質(zhì)量問題是未考慮灰色文獻、未列出排除研究的清單，所得結(jié)論未合理考慮到納入研究的方法學質(zhì)量、未討論發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響等。其中4篇[19，21，28-29]為高質(zhì)量，6篇為中等質(zhì)量[20，23-27]，1篇[22]為低質(zhì)量。

2.4證據(jù)描述及匯總 形成17條最佳證據(jù)總結(jié)，其中安全性4條、穩(wěn)定性和熟悉性3條、定向線索3條、感官刺激7條。參照相關(guān)標準[30]將證據(jù)劃分為1～5級；根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義確定A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。見表2。

3 討論

隨著認知能力的不斷減退，癡呆老年人對環(huán)境的適應能力逐漸下降。因此，為老年人提供友好化環(huán)境是癡呆老年人健康管理不可或缺的重要內(nèi)容。本研究通過系統(tǒng)檢索與評價，共納入18篇文獻，文獻發(fā)布時間為2006～2018年，主要來自英國、美國、澳大利亞等指南制訂組織或?qū)W術(shù)機構(gòu)。納入的6篇指南均為權(quán)威指南制訂機構(gòu)或醫(yī)學團隊制訂，整體質(zhì)量較好，均為B級推薦。存在的主要問題包括形成推薦建議時未充分考慮對健康的益處，不良反應的危險；未充分描述指南在應用時的促進與障礙因素；未充分描述推薦建議應用時潛在的相關(guān)資源，未提供監(jiān)督和/或?qū)徲嫎藴实取＜{入系統(tǒng)評價11篇，納入的大部分研究證據(jù)質(zhì)量尚可，主要存在的問題是：納入標準中未明確寫出是否包括了文獻的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻；未提供排除研究的列表清單；未評估發(fā)表偏倚的可能性。1篇專家共識未分析提出的觀點與過去觀點的異同。

表2 癡呆老年人友好化環(huán)境設置相關(guān)證據(jù)總結(jié)

本研究從最終納入的文獻中提取17條最佳證據(jù)，包括安全性、穩(wěn)定性和熟悉性、定向線索、感官刺激。①在環(huán)境安全性方面，環(huán)境改造能改善癡呆老年人的漫游行為[31]。有指南推薦在家安裝復雜或不方便打開的門鎖是可行的[14]。隱藏出口/門把手或安裝安全門把手或偽裝門可避免老年人走失[13，15]。此外，還可使用電子產(chǎn)品來預防老年人外走，如門窗感應器、遠程報警器、電子定位裝置等。研究顯示，12.5%的家庭危險品管理不當[8]，增加了老年人自傷或傷人的風險。因此，應加強對居住環(huán)境中危險物品的存放與管理。②在穩(wěn)定性與熟悉性方面，研究顯示[25]，突然改變居住的物理環(huán)境可增加認知障礙老年人的精神行為問題。因此，NICE指南[18]及3篇系統(tǒng)評價[22，24-25]推薦在環(huán)境中多擺放老人熟悉或喜歡的物品，盡量避免改變住所或布局。③在定向線索方面，由于癡呆老年人定向力逐漸減退，可能會有找不到廁所、臥室、廚房等問題。因此，指南及專家共識中指出，居住環(huán)境應能幫助癡呆老年人定向，如在臥室、客廳及餐廳等活動區(qū)域放置能清晰顯示時間、日期的鐘表和日歷，幫助老年人辨認時間[9，17-18]；放置顯示當前季節(jié)的圖片或植物，來幫助老年人辨別時間和季節(jié)；餐桌顏色對比鮮明能改善老年人的就餐能力，提高食物和液體攝入量[23，27，29]。④在感官刺激方面，由于認知功能退化及病恥感存在，癡呆老年人的日常生活和外出活動受到影響，導致外界刺激缺乏?；顒蛹熬筒蛥^(qū)域維持明亮而均勻的光線；可擺放色彩明亮的照片、圖片、壁畫及花草，增加室內(nèi)的感官刺激[9，16，23，26]。多項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，播放音樂等能有效緩解癡呆老年人焦慮、抑郁等不良情緒，改善攻擊行為問題[19-20，26]。長期臥床不能外出的老年人，可用錄音或投影的方式，讓老年人聆聽來自自然界的聲音，如鳥叫聲、海浪聲等。在觸覺刺激方面，可提供仿真娃娃或老年人喜歡的寵物[9]；擺放不同的紋理編織物來增加空間的感官變化[17]，如沙發(fā)上的針織物或軟墊，或裝有海綿、沙子等帶來不同觸覺感受的物品。

4 小結(jié)

本研究從安全性、穩(wěn)定性與熟悉性、定向線索、感官刺激4個方面，總結(jié)了目前癡呆老年人居家環(huán)境設置的最佳證據(jù)，為癡呆老年人提供了科學、規(guī)范的環(huán)境設置規(guī)范，使之更適應癡呆老年人的能力下降，進而減輕其精神行為問題，提高生活質(zhì)量。但可能是因為環(huán)境干預因素復雜，也可能與癡呆疾病及其導致的倫理因素有關(guān)，現(xiàn)有的研究大多屬于非隨機對照研究、類實驗性研究及描述性研究，因此所提取內(nèi)容的證據(jù)等級及推薦級別不高，今后尚需在循證方法的指導下，開展高質(zhì)量的干預性研究，為制定適宜我國國情的癡呆老年人友好化環(huán)境設置指南提供證據(jù)。建議養(yǎng)老機構(gòu)或居家老年人在進行證據(jù)轉(zhuǎn)化時，結(jié)合各自的環(huán)境特點，選擇個性化的環(huán)境設置方案。