賴榮美，汪必會，羅慶

老年人身體各系統(tǒng)器官功能退化，易患疾病，包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性肺病、癌癥，以及老年綜合征、癡呆癥等，且常多病共存，致反復(fù)住院治療。有研究顯示，70歲以上的老年患者中30%～50%住院期間發(fā)生不同程度的功能下降[1]，這些功能下降患者中，僅10%左右在出院后3個月內(nèi)可恢復(fù)到住院前的功能狀態(tài)，而90%的老年患者將無法恢復(fù)原有功能，甚至發(fā)生更為嚴(yán)重的失能[2]。同時住院還可能會引起衰弱、跌倒、譫妄、壓瘡、營養(yǎng)不良等老年綜合征的發(fā)生，也會不同程度地延長住院時間，增加住院費用及老年患者的殘疾率、病死率。對此，美國Cleveland大學(xué)附屬醫(yī)院早在1990年建立了第1個老年人急性期快速恢復(fù)(Acute Care for the Elderly，ACE)病房[3]，收治因急性健康問題住院的老年患者，重點關(guān)注影響住院老年患者重返健康生活的各個方面，包括軀體活動能力、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能狀態(tài)和相關(guān)老年綜合征[4-5]等，促使老年患者快速康復(fù)和重返家庭[6]。這種模式在隨后的20年中得到了多項研究的驗證[7]。我院老年科為四川省甲級重點專科，有4個老年病區(qū)，于2018年2月將其中1個病區(qū)開辟為ACE單元，運行效果良好，具體方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1老年科及護(hù)士基本資料 老年科共4個護(hù)理單元，分別為ACE單元、急性期普通照護(hù)單元(下稱急普單元)、中期照護(hù)單元和長期照護(hù)單元；開放床位129張，其中ACE單元20張，急普單元46張。兩個單元收治患者均以慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為主，50%以上合并多種慢性疾病及老年綜合征[7]。ACE單元共有護(hù)士10人，其中護(hù)士長1人；均為女性，年齡29～38歲，平均33.7歲；均為本科學(xué)歷；職稱：護(hù)士3人，護(hù)師5人，主管護(hù)師2人。急普單元護(hù)士共15人，其中護(hù)士長1人；均為女性；年齡22～51歲，平均35.4歲；本科13人，大專2人；職稱：護(hù)士3人，護(hù)師9人，主管護(hù)師2人，副主任護(hù)師1人。兩個病區(qū)均采用APN排班模式。

1.1.2患者一般資料 選取2018年2月至2019年1月在我院ACE單元及急普單元住院的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②因疾病急性發(fā)作入院；③存在衰弱或生活自理能力依賴等老年綜合征情況；④對本研究知情，同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病終末期；②惡性腫瘤病情惡化入院。按上述標(biāo)準(zhǔn)急普單元納入182例(對照組)、ACE單元納入258例(干預(yù)組)，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1診療照護(hù)方法

兩組均為急性期入院患者，均按各疾病及其程度進(jìn)行急性期疾病的對癥治療。對照組給予常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組構(gòu)建ACE單元，實施多團(tuán)隊照護(hù)管理模式，具體如下。

1.2.1.1ACE單元的構(gòu)建 ACE單元包括5個功能區(qū)間。①老年活動中心1間，為本單元最大的房間，約30平方米；內(nèi)設(shè)餐桌1張，扶手座椅4把；多媒體電視機1臺，時鐘1個，移動式輸液架4個，以及啞鈴、沙袋、五子棋、拼圖等康復(fù)儀器設(shè)備。供患者休閑、進(jìn)餐及康復(fù)活動。②回憶間1間，內(nèi)設(shè)會議桌1張，扶手座椅數(shù)張，并擺放各種舊物件、老照片或舊報紙等。用于患者重溫往事，喚醒記憶等。③多感官治療室1間，設(shè)有多功能互動的多媒體環(huán)境，擁有大量的情景模擬系統(tǒng)。用于患者互動，訓(xùn)練應(yīng)對、記憶力及感官與肢體的協(xié)調(diào)性。④老年綜合評估室1間，內(nèi)設(shè)檢查床、辦公桌椅、柜子(內(nèi)置握力器、體脂測量儀等檢查設(shè)備)，放置有沙發(fā)，方便患者休息。⑤病房6間，其中三人間4間，四人間2間。病房走廊放置2個雙人沙發(fā)，方便患者隨時休息。

1.2.1.2組建多學(xué)科診療照護(hù)團(tuán)隊 共20人，其中醫(yī)生6人(含科主任1人)、護(hù)士10人(含護(hù)士長1人，專業(yè)組長1人)、康復(fù)師2人、營養(yǎng)師2人；均有3年以上臨床經(jīng)驗，并通過ACE規(guī)范化培訓(xùn)及考核合格。ACE單元所有的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊工作由科室主任和護(hù)士長總體負(fù)責(zé)和協(xié)調(diào)，專業(yè)組長負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。其他人員分工：醫(yī)生負(fù)責(zé)患者住院期間疾病治療、老年綜合征評估及干預(yù)計劃的制定；護(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行全面評估、實施干預(yù)措施和評價效果，以及出院后隨訪；康復(fù)師負(fù)責(zé)患者跌倒風(fēng)險評估、制定詳細(xì)的運動和康復(fù)計劃；臨床營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)狀態(tài)評估、制定營養(yǎng)干預(yù)具體方案，并指導(dǎo)和監(jiān)督方案的實施。

1.2.1.3ACE單元照護(hù)管理

1.2.1.3.1評估并制定照護(hù)計劃 護(hù)士對所有入院患者進(jìn)行初篩，納入符合標(biāo)準(zhǔn)者，老年科醫(yī)生在患者入院24 h內(nèi)對其軀體功能、生活能力、認(rèn)知及心理等方面進(jìn)行綜合評估，明確存在相關(guān)老年綜合征，確認(rèn)納入ACE單元，同時，向康復(fù)科及營養(yǎng)科發(fā)會診申請，并以微信作為交流平臺，就患者的病情與康復(fù)師和營養(yǎng)師進(jìn)行溝通、討論。每周二上午召開多學(xué)科團(tuán)隊會議，共同討論患者病情，制訂和修訂康復(fù)計劃，預(yù)計出院時間以助早期制訂出院計劃。

1.2.1.3.2實施診療照護(hù)措施 以COPD急性發(fā)作(伴老年綜合征)患者為例，診療照護(hù)措施如下：①診療方案。給予抗感染、祛痰、吸氧、平喘治療；如伴高血壓給予降壓、利尿、改善心功能；如伴糖尿病予控制血糖；行營養(yǎng)支持等；病情穩(wěn)定后行康復(fù)訓(xùn)練和其他干預(yù)。②認(rèn)知障礙訓(xùn)練。給予音樂治療(輕音樂、經(jīng)典老歌等)；護(hù)士陪同患者進(jìn)行智力游戲，包括棋牌活動、拼圖等。③衰弱康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)進(jìn)行6項運動與訓(xùn)練。有氧運動：協(xié)助老年患者在走廊上步行，指導(dǎo)老年患者在活動中心進(jìn)行太極拳及八段錦等鍛煉，30～60 min/d。力量訓(xùn)練：提、舉小沙袋(1～2 kg/個)，提、舉小杠鈴(1～2 kg/個)，10～30 min/d。柔韌性、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：彎腰摸足趾，椎體骨質(zhì)疏松癥患者避免做該項運動，10～30 min/d。上肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練：包括雙上肢活動訓(xùn)練、畫畫、下跳棋等，交替進(jìn)行，10～30 min/d。下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練：交替屈髖、交替伸膝、坐位交替踏步、拍地練習(xí)，10～30 min/d。平衡訓(xùn)練：由康復(fù)師指導(dǎo)進(jìn)行。④營養(yǎng)不良干預(yù)。由營養(yǎng)師按計劃指導(dǎo)與督促。包括補充蛋白質(zhì)和維生素D。蛋白質(zhì)予口服安素，常規(guī)為0.83 g/(kg·d)，衰弱合并肌少癥為1.2 g/(kg·d)。患者血清25-羥維生素D水平<100 nmol/L時補充維生素D。⑤預(yù)防跌倒。教會患者呼叫器的正確使用方法；給予跌倒警示標(biāo)識；衛(wèi)生間使用扶手，光線明亮；外出活動時穿防滑鞋，選擇合適的助行器，及時提醒和指導(dǎo)患者正確使用助行器，鼓勵患者乘坐電梯；要求起居、入廁時有陪護(hù)；偏癱患者上下床需要協(xié)助，由健側(cè)床緣上，指導(dǎo)患者改變體位遵循“三步曲”。上述②、③和⑤項干預(yù)，由護(hù)士采取一對一指導(dǎo)、集中示范、播放視頻、制訂和發(fā)放健康手冊等多種形式實施，每次活動時間根據(jù)患者身體耐受程度增減。⑥出院計劃的制訂與實施?；颊呷胱CE單元后，根據(jù)醫(yī)生護(hù)士評估結(jié)果、治療效果，征求患者及家屬的意向，估計患者的住院時間，由多學(xué)科診療照護(hù)團(tuán)隊共同參與制訂出院計劃，同時將計劃告知患者、家屬，醫(yī)護(hù)患共同努力達(dá)到治療目標(biāo)，使患者盡早回歸家庭。

1.2.1.3.3質(zhì)量控制 由專業(yè)組長負(fù)責(zé)組織護(hù)士分工合作制訂ACE護(hù)理干預(yù)工作手冊，現(xiàn)已完成11種疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支氣管哮喘、糖尿病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松、高血壓、冠心病、腦卒中、慢性胃炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)急性期及康復(fù)期護(hù)理干預(yù)流程，12項癥狀/狀況(便秘、跌倒、多重用藥、共病管理、尿失禁、衰弱、睡眠障礙、疼痛、吞咽障礙、壓瘡、營養(yǎng)不良、譫妄)護(hù)理干預(yù)流程(其他項目及其護(hù)理干預(yù)流程在繼續(xù)制訂及完善中)。由專業(yè)組長按照工作手冊要求制定培訓(xùn)計劃，對ACE單元全體護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識、管理制度及操作流程的系統(tǒng)培訓(xùn)和考核，直至全部合格。組長每天參加醫(yī)療查房，對護(hù)理干預(yù)的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)，及時向多學(xué)科診療照護(hù)團(tuán)隊反饋，不斷完善各項機制與規(guī)范。

1.2.2評價方法 ①衰弱。采用FRAIL量表[8]評價，F(xiàn)RAIL由5個題項的首字母組成，即您感覺疲勞嗎(Fatigue)？您能爬1層樓嗎(Resistance)?您能獨自行走100 m嗎(Ambulation)?您是否患有5種以上的疾病(Illness)?您過去1年體質(zhì)量下降是否超過了5%(Loss of weight)?如存在以上問題，每項計1分，總分0～5分；0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱[8-9]。②日常生活活動(ADL)能力。采用Barthle指數(shù)評分，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅間移動、平地行走及上下樓梯10項，滿分100分，得分越高，ADL能力越強。③跌倒。統(tǒng)計兩組住院期間跌倒病例，如重復(fù)跌倒者不復(fù)計。④統(tǒng)計兩組住院時間及住院費用。⑤患者滿意度。采用谷波等[10]編制并驗證的住院患者護(hù)理滿意度量表，包括5個維度共19個條目，每個條目分為很滿意、滿意、一般，不滿意、很不滿意5級評價，依次賦5～1分，得分越高，滿意度越高。本研究取條目均分。第①、②項于患者入院后和出院前評價，第⑤項為患者出院前進(jìn)行調(diào)查，由患者或家屬無記名填寫后上交；第③、④項為患者出院后收集資料。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組衰弱、Barthle指數(shù)評分及跌倒發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組衰弱、Barthle指數(shù)評分及跌倒發(fā)生率比較

2.2兩組住院時間及住院費用比較 見表3。

組別例數(shù)住院時間(d)住院費用(元)對照組18211.7±5.013307.2±7554.0干預(yù)組25810.0±3.212463.5±6213.9t4.3452.289P0.0000.023

2.3兩組住院護(hù)理滿意度評分比較 見表4。

組別例數(shù)環(huán)境設(shè)施質(zhì)量及安全服務(wù)可及性人文關(guān)懷健康教育對照組1823.95±0.214.34±0.314.01±0.334.21±0.234.12±0.23干預(yù)組2584.67±0.214.57±0.214.64±0.344.64±0.134.87±0.45t35.4199.27819.37524.91920.657P0.0000.0000.0000.0000.000

3 討論

3.1ACE照護(hù)模式建立的必要性 我科近年來對老年急性期入院患者給予常規(guī)治療及護(hù)理后可以有效地解除患者急性疾病帶來的痛苦，但是忽略了患者的功能恢復(fù)以及住院帶來的不良后果，導(dǎo)致患者住院期間發(fā)生不同程度的功能下降甚至喪失，增加跌倒等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量，同時衰弱、日常生活能力下降等老年綜合征的存在使治療效果欠佳，增加住院費用，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者滿意度。因此，必須從軟件到硬件進(jìn)行變革，改變現(xiàn)狀，以適應(yīng)老年患者的治療康復(fù)需求，而ACE照護(hù)模式是在治療老年患者急性疾病的同時，更多地關(guān)注老年人的功能維護(hù)和出院結(jié)局。研究顯示，ACE單元診療照護(hù)模式對改善衰弱效果有效[11]。因此，建立ACE照護(hù)模式十分必要。

3.2ACE照護(hù)管理模式的益處 有研究顯示，老年病房不管是部分還是全部引進(jìn)ACE模式，均可改善住院老年患者的日常生活能力、提高患者的整體功能水平[12-14]，減少醫(yī)療費用，從而幫助老年患者盡快安全地出院、返回家庭，提高患者滿意度[15-16]。我科開展ACE單元診療照護(hù)模式以來，不斷尋找最有利于患者的護(hù)理干預(yù)措施，通過一系列的整改、優(yōu)化，最終形成老年住院患者干預(yù)方案，根據(jù)老年患者實際病情選擇運動干預(yù)、音樂治療、健康宣教、營養(yǎng)支持等干預(yù)措施，同時進(jìn)行多學(xué)科查房，盡早制定出院計劃。結(jié)果顯示，干預(yù)組衰弱及日常生活活動能力評分顯著優(yōu)于對照組，跌倒發(fā)生率、住院時間及醫(yī)療費用顯著低于/短于對照組(P<0.05，P<0.01)，患者滿意度顯著高于對照組(均P<0.01)。提示ACE照護(hù)模式有益于老年患者，是一種適合于老年患者的照護(hù)模式。

4 小結(jié)

ACE單元診療照護(hù)模式對改善老年患者衰弱及日常生活活動能力、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用方面效果顯著，從而有效提高了護(hù)理滿意度。但我們在實施過程中遇到少數(shù)老年患者溝通十分困難，長期養(yǎng)成的非健康行為一時難以糾正，康復(fù)訓(xùn)練難以堅持等，這些都極大地阻礙了ACE照護(hù)模式的有效實施。需ACE單元醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同努力克服困難，做好工作。ACE作為一種新照護(hù)模式，老年患者完全適應(yīng)還需時日。由于ACE在我國尚處于初步階段，各項機制、規(guī)范均在不斷完善中，因此，本次研究中的觀察指標(biāo)較少，在以后的研究中將增加樣本量和觀察項目，使研究盡可能全面，為急性期老年患者的有效管理提供更具說服力的參考依據(jù)。