盧燕霞 章曉霞 戴芳華

腫瘤前3位，發(fā)病年齡集中在45～55歲，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[1]。臨床將結(jié)直腸癌分為右半結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌、直腸癌3類(lèi)，早期缺乏明顯癥狀，隨病情惡化，多伴有腹痛、便血、腸梗阻等癥狀,其發(fā)生與飲食習(xí)慣、遺傳因素、大腸慢性炎癥及環(huán)境因素等有關(guān)，超過(guò)90%的結(jié)直腸癌是經(jīng)結(jié)腸息肉、表面異常增生、結(jié)直腸癌的歷程發(fā)展而成[2]。根治性手術(shù)術(shù)后易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受及胃腸功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下。本研究在結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與耐受評(píng)估的護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)及胃腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年5月至2018年5月收治的結(jié)直腸癌手術(shù)患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：基于內(nèi)鏡及活體組織病理檢查確診為結(jié)直腸癌；伴有腹痛、便血及腸梗阻等癥狀；與結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證相符；無(wú)凝血功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：行放化療；消化系統(tǒng)疾病；重要臟器功能障礙；內(nèi)分泌、代謝性疾??；嚴(yán)重肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良。將其隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組中男32例，女8例；年齡35～65歲；癌癥分類(lèi)：結(jié)腸癌23例，直腸癌17例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例。觀察組中男31例，女9例；年齡38～67歲；癌癥分類(lèi)：結(jié)腸癌20例，直腸癌20例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期17例，Ⅲ期4例。兩組性別、年齡、癌癥分類(lèi)及TNM分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：留置鼻胃管，長(zhǎng)度60 cm左右；術(shù)后8～12 h，經(jīng)鼻胃管滴注0.9%的溫氯化鈉溶液200 ml，滴注速度每分鐘35滴，如無(wú)明顯不適，術(shù)后24 h，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵輸注短肽型營(yíng)養(yǎng)液500 ml，滴注速度為每分鐘40滴。

1.2.2 觀察組 給予基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與耐受評(píng)估的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與耐受評(píng)估 入院第1天，選用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS-2002)[3]對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)實(shí)施評(píng)估，量表包括3部分，分別為疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)缺損、年齡狀況。其中，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分為1～3分，病情越嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)需求越大，則評(píng)分越高；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)缺損評(píng)分為0～4分，對(duì)應(yīng)5級(jí)，即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常、輕度營(yíng)養(yǎng)降低、中度營(yíng)養(yǎng)降低、重度營(yíng)養(yǎng)降低；年齡評(píng)分為0～1分，≥70歲，則加1分。護(hù)理人員借助張春霞等[4]編制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)評(píng)估方案評(píng)價(jià)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受表現(xiàn)，評(píng)估項(xiàng)目有嘔吐、腹內(nèi)壓、腹瀉、胃潴留，每6 h評(píng)估1次。嘔吐：頻率>1次/12 h。腹內(nèi)壓：輕度腹脹者腹內(nèi)壓為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中度腹脹者腹內(nèi)壓為16～25 mmHg，重度腹脹者腹內(nèi)壓>25 mmHg。腹瀉：Ⅰ度：大便次數(shù)<4次/d，且呈濕軟狀；Ⅱ度：大便次數(shù)為每天4～6次，且不成形；Ⅲ度：大便次數(shù)為>6次/d，且為水樣便。腸鳴音：頻次超過(guò)每分鐘10次或消失3～5 min。胃潴留：胃殘留量超過(guò)1000 ml/12 h。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS≥3分，即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、條件反射食欲刺激。腹內(nèi)壓：輕度腹脹，則調(diào)低50%的營(yíng)養(yǎng)輸注速度；中重度腹脹，則采取低頻治療干預(yù)、取穴針刺。胃潴留：采取條件反射食欲刺激、低頻治療干預(yù)。嘔吐：采取取穴熱敏灸。腸鳴音消失：采取取穴針刺、低頻治療干預(yù)。

1.2.2.2 低頻治療干預(yù) 術(shù)后12 h，借助低頻治療儀對(duì)腹部實(shí)施治療，選用3組粘性電極，基于順時(shí)針?lè)较驅(qū)㈦姌O貼于降結(jié)腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸，調(diào)節(jié)儀器頻率為50～120 Hz，脈寬為120～350 US，接通電源，實(shí)施治療，每次20～30 min，治療結(jié)束后，指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)，詢問(wèn)其腹脹感受[5]。

1.2.2.3 條件反射食欲刺激 由早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到半流食后，即可實(shí)施條件反射食欲刺激。(1)視覺(jué)刺激。根據(jù)飲食愛(ài)好選擇相應(yīng)飲食影像，如舌尖上的中國(guó)、風(fēng)味人間等視頻短片，每天進(jìn)食或營(yíng)養(yǎng)護(hù)理前30 min觀看，每天3次，每次30 min。(2)嗅覺(jué)刺激。指導(dǎo)家屬烹制患者喜愛(ài)的食物，放置病床前，通過(guò)散發(fā)食物味道刺激嗅覺(jué)，以誘發(fā)其進(jìn)食欲望，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。(3)味覺(jué)刺激。指導(dǎo)口含維生素C片，每天3次，每次100 mg；指導(dǎo)間斷性咀嚼口香糖，每天2次，每次3～5 min，以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，有助于改善營(yíng)養(yǎng)耐受表現(xiàn)[6]。

1.2.2.4 取穴熱敏灸針刺 (1)取穴熱敏灸。選取關(guān)元穴、天樞穴2～3個(gè)熱敏腧穴，于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前30 min，先實(shí)施回旋灸2 min，以溫通局部氣血，使熱敏腧穴得以充分暴露，而后雀啄灸1 min以強(qiáng)化效果，可促進(jìn)熱敏腧穴打開(kāi)，并實(shí)施循經(jīng)往返灸，時(shí)長(zhǎng)2 min，最后，通過(guò)溫和灸發(fā)動(dòng)感傳，以疏通經(jīng)絡(luò)[7]。(2)取穴針刺。選取足三里穴、內(nèi)關(guān)穴，術(shù)后6 h取平臥位，選取1.5寸毫針常規(guī)進(jìn)針，得氣后留針30 min，并基于赤鳳迎源針?lè)?0 min行針1次。每天早晚各1次，實(shí)現(xiàn)首次排便、肛門(mén)排氣及腸鳴音恢復(fù)后，即停止針刺[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后第7天測(cè)定各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括體質(zhì)量(kg)、前清蛋白(mg/L)、血紅蛋白(g/L)、血清白蛋白(g/L)，比較兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平，指標(biāo)水平越高，則營(yíng)養(yǎng)狀況越好[9]。(2)胃腸功能恢復(fù)。護(hù)理人員統(tǒng)計(jì)、計(jì)算首次排便時(shí)間(h)、首次肛門(mén)排氣時(shí)間(h)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)，并實(shí)施比較，時(shí)間越短則恢復(fù)效果越好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(表1)

表1 兩組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

注：1)為t值，2)為t’值。

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(表2)

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較[M(QR),h]

3 討 論

國(guó)家癌癥中心發(fā)布數(shù)據(jù)顯示[11]，2018年我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率為9.74%，位居惡性腫瘤發(fā)病率第3位，5年生存率為30%,術(shù)后多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及胃腸功能障礙[12]。本研究在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與耐受評(píng)估的護(hù)理干預(yù)，借助NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，觀察其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受表現(xiàn)，采取條件反射食欲刺激、取穴熱敏灸針刺等措施，以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組體質(zhì)量、前清蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白指標(biāo)水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，本研究選用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS-2002)評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從年齡、營(yíng)養(yǎng)缺失狀況、疾病嚴(yán)重程度3方面入手進(jìn)行評(píng)價(jià)并據(jù)此分級(jí)，能為術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)調(diào)節(jié)提供參考依據(jù)[13]。早期營(yíng)養(yǎng)支持后，借助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性定時(shí)評(píng)估方案評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受表現(xiàn)，明確營(yíng)養(yǎng)不耐受程度，并采取相應(yīng)處理辦法，以緩解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，改善營(yíng)養(yǎng)狀況[14]。實(shí)施低頻治療，基于特定刺激電流對(duì)機(jī)體局部神經(jīng)及肌肉實(shí)施刺激，能改善臟腑狀態(tài)，促進(jìn)氣血運(yùn)行、血液循環(huán)，可加快胃腸功能恢復(fù)，強(qiáng)化胃腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[15]。觀察組首次排便、首次肛門(mén)排氣及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，這是因?yàn)?，護(hù)理人員實(shí)施條件反射食欲刺激，包括視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)刺激，通過(guò)刺激，激發(fā)患者進(jìn)食欲望；咀嚼維生素C片、口香糖，可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，刺激口腔迷走神經(jīng)，有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；選取關(guān)元穴、天樞穴2～3個(gè)熱敏腧穴，并實(shí)施回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸，可溫通氣血、打開(kāi)熱敏腧穴，進(jìn)而降低血漿胃動(dòng)素，提升血清胃泌素，以實(shí)現(xiàn)對(duì)胃腸功能的有效調(diào)節(jié)；選取足三里穴、內(nèi)關(guān)穴并實(shí)施針刺，通過(guò)對(duì)足三里、內(nèi)關(guān)穴地刺激作用，能健脾通腑、行氣消腫，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，緩解胃腸道不適。

綜上所述，基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與耐受評(píng)估的護(hù)理干預(yù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用，能改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。