劉夢慧 沈志華 林倩倩 陳申 汪永光

心理理論（theory of mind,ToM）是指理解他人心理活動內(nèi)容，并基于此預測和解釋他人社會行為的認知能力[1]。社會認知視頻測查工具（movie for the assessment of social cognition,MASC）[2]通過視頻的形式測查ToM，目前已廣泛應用于包括精神分裂癥[3]、雙相障礙[4]、孤獨癥[5]等多種疾病患者的ToM評估。相比于其他ToM工具，MASC不僅具有較好的生態(tài)學效度[6]，而且能給出不同類型ToM損害（包括ToM過度、ToM不足和沒有ToM）的信息。因此，MASC在精神障礙患者的ToM研究中可能更具優(yōu)勢。考慮到可能存在文化差異，本研究在獲得原作者同意后，建立中文版社會認知視頻測查工具 （Chinese version of the movie for the assessment of social cognition,MASC-C），并在精神分裂癥患者中檢驗其信度與效度。

1 對象與方法

1.1 研究對象精神分裂癥組為2020年1月至2020年5月杭州市第七人民醫(yī)院住院患者。入組標準：①經(jīng)2名以上臨床精神科醫(yī)師診斷，符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第 5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）精神分裂癥診斷標準；②18～55歲，受教育年限≥9年；③視力或矯正視力≥1.0（小數(shù)記錄法），右利手。排除標準：①既往有器質(zhì)性腦損傷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诩韧颥F(xiàn)患有其他嚴重軀體疾?。虎塾形镔|(zhì)濫用及藥物依賴史（吸煙除外）；④不能配合完成測查者。

對照組為社區(qū)招募的健康志愿者。入組標準：①既往無任何精神障礙發(fā)作史，無精神疾病家族史；②18～55歲，受教育年限≥9年；③視力或矯正視力≥1.0（小數(shù)記錄法），右利手。排除標準：①既往有器質(zhì)性腦損傷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎诩韧颥F(xiàn)患有其他嚴重軀體疾??；③有物質(zhì)濫用及藥物依賴史（吸煙除外）。

根據(jù)既往研究[3]中報道的MASC平均值和標準差推算，理論上各組最少樣本量為35人。本研究實際共納入42例精神分裂癥患者與46名健康受試者。本研究方案獲得杭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會批準。所有受試者及患者家屬簽署知情同意書。

1.2 MASC-C編制MASC由測查視頻、測查問題和評分標準組成。測查視頻總時長約15 min，描述4個人物在聚會中的互動過程和各種心理變化。測查問題包括45個ToM問題和6個控制問題。評分標準規(guī)定每個問題的正確選項和錯誤反應類型。MASC-C編制主要包括內(nèi)容翻譯、劇本改編、拍攝制作和題目修訂4個步驟。在獲得MASC原作者同意后，首先由1名心理學教授和2名心理學碩士，根據(jù)英文版MASC視頻和題目內(nèi)容共同完成翻譯。根據(jù)中文翻譯改編劇本，對原劇中的人名、地名、物名等，按照中文習慣進行替換。在不影響整體劇情結(jié)構(gòu)和人物心理活動的基礎(chǔ)上，把原版的“桌面游戲”改為我國更為常見的撲克游戲“跑得快”。在1名音畫制作老師指導下，4名表演系學生在充分理解劇本和各自扮演人物的性格特征后，完成相應的視頻拍攝。視頻和題目編制完成后，項目組招募16名正常健康被試進行預測試。根據(jù)預測試結(jié)果，對其中4個正確選項未達50%或非正確選項超過25%的題目進行修改。修改后的題目和視頻內(nèi)容用于正式評估（圖1）。

圖1 MASC-C示意圖

1.3 MASC-C評估MASC-C視頻時長約為15 min，分為43段，要求被試在觀看一段視頻后回答相應的問題。共有45個ToM問題。每個ToM問題的選項包括1個正確回答和3個錯誤回答（分別為“沒有-ToM”、“ToM-不足”和“ToM-過度”）。正確回答1個ToM問題計1分，總分最高為45分。錯誤回答計0分，并分別計算三種錯誤ToM回答的總個數(shù)。另外，有6個控制問題，用于評估受試者對相應故事情節(jié)的理解。每個控制問題也有4個選項，有且僅有1個正確答案，每正確回答1題計1分，控制問題最高分為6分。

每名受試者均在安靜的房間中，由同一名主試使用同一臺筆記本電腦進行評估。選取5例精神癥狀相對穩(wěn)定的精神分裂癥患者和5名對照組受試者進行MASC-C重測，第一次測查與第二次測查間隔 30～106 d（中位數(shù) 75 d）。

1.4 ToM效標測試成人ToM測查目前沒有金標準，眼區(qū)任務和失言覺察任務是另外兩個常用的成人ToM測查工具，因此，本研究采用這兩個任務作為ToM效標工具。

眼區(qū)任務包括心理閱讀任務和性別判斷任務[7]。心理閱讀任務包括34張含人物心理活動內(nèi)容的眼部圖片，要求被試從4個選項中選擇能夠準確描述該圖片人物心理狀態(tài)的詞，答對1個計1分。性別判斷任務要求被試對每張圖片人物的性別進行判斷，答對1個計1分。心理閱讀和性別判斷任務的最高分均為34分。

失言覺察任務需要被試閱讀20個文字故事，其中10個故事包含失言語境，另外10個故事中則沒有失言語境[8]。每個故事包含4個失言問題和2個控制問題，被試需要回答所有的問題。失言問題在含有失言語境的故事中，每正確回答1題計1分，在不包含失言語境故事中的失言問題不計分；控制問題每正確回答1題計1分。失言總分和控制問題總分最高分均為40分。

1.5 臨床量表評估采用陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale,PANSS）與個人和社會功能量表（personal and social performance scale,PSP），分別評估精神分裂癥患者的精神病性癥狀和社會功能水平。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計學分析。各測試評分不符合正態(tài)分布，采用M（QL，QU）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。以受教育年限為協(xié)變量，采用協(xié)方差分析比較量表得分的組間差異。MASC-C的內(nèi)部一致性采用Cronbach′s α系數(shù)檢驗；重測信度采用兩次測查總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （ICC）檢驗；校標效度采用MASC-C與眼區(qū)任務、失言覺察任務的Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗；用受試者工作特征曲線（ROC）分析MASC-C總分、眼區(qū)任務心理閱讀總分和失言問題總分的區(qū)分效度。用Spearman相關(guān)分析MASC-C總分和錯誤數(shù)與精神分裂癥臨床量表評估結(jié)果的相關(guān)性。檢驗水準α＝0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學資料與臨床特征精神分裂癥組患者病程中位數(shù) （上下四分位數(shù)）為8.00（2.75,11.25）年，首次發(fā)病年齡 23.00（20.75，26.25）歲，發(fā)病次數(shù) 4（2，6）次，藥物劑量 775（400，1300）mg，PSP 總分 62.50 （55.00，65.00），PANSS 總分 65.00（59.75，71.25），陽性癥狀分 20.50（16.00，25.25），陰性癥狀分 18.00（12.75，22.50），一般病理性癥狀分 26.00（23.75，29.00）。

精神分裂癥組與對照組性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），精神分裂癥組受教育年限低于對照組（Z=-2.136，P=0.033），見表 1。

表1 精神分裂癥組和對照組社會人口學資料

2.2 眼區(qū)任務、失言覺察任務與MASC-C結(jié)果秩和檢驗結(jié)果示，精神分裂癥組心理閱讀總分、性別判斷總分、失言總分低于對照組（P＜0.05）；精神分裂癥組MASC-C總分低于對照組 （P＜0.05）），“沒有-ToM”、“ToM-不足”和“ToM-過度”錯誤總數(shù)均多于對照組（P＜0.05）?？刂剖芙逃晗?，精神分裂癥組的眼區(qū)任務總分 （F=17.279,P＜0.001）、失言總分（F=10.347,P＜0.001）均低于對照組；精神分裂癥組MASC-C總分低于對照組（F=52.258,P＜0.001），“沒有-ToM”（F=15.689,P＜0.001）、“ToM-不足”（F=28.537,P＜0.001） 和“ToM-過度”（F=7.835,P=0.001）錯誤數(shù)多于對照組。在三種ToM認知測查的控制問題中組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 精神分裂癥組和對照組眼區(qū)任務、失言覺察任務與MASC-C結(jié)果

2.3 MASC-C的內(nèi)部一致性MASC-C所有ToM問題的 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.816，去除任一 ToM問題后 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.804～0.824。

2.4 MASC-C的重測信度MASC-C兩次測試ToM總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.822（95%CI：0.436～0.953)。

2.5 MASC-C的效標效度MASC-C總分與眼區(qū)任務心理閱讀總分（r=0.574,P＜0.001）和失言總分（r=0.445,P＜0.001）均正相關(guān)。

2.6 MASC-C的區(qū)分效度ROC分析提示，MASC-C總分區(qū)分精神分裂癥組和對照組的曲線下面積（AUC）為 0.904（95%CI：0.842～0.966），大于眼區(qū)任務的心理閱讀總分（AUC=0.738,95%CI：0.636～0.841）和失言覺察任務的失言總分（AUC=0.745,95%CI：0.630～0.860）。見圖 2。

圖2 社會認知測查任務區(qū)分精神分裂癥組的受試者工作特征曲線

2.7 MASC-C和臨床量表評估結(jié)果的相關(guān)性MASC-C總分與PANSS陰性癥狀分（r=-0.444,P=0.002）、PANSS 一般病理性癥狀分（r=-0.377,P=0.010）和 PSP 總分（r=0.391,P=0.007）均相關(guān)。“ToM-過度”錯誤數(shù)與PANSS陽性癥狀總分（r=0.328,P=0.026）和一般病理性癥狀分（r=0.648,P＜0.001）相關(guān)。“ToM-不足”錯誤數(shù)與 PANSS 陰性癥狀分（r=0.384,P=0.008）和 PSP 總分（r=-0.371,P=0.011）相關(guān)。其他相關(guān)均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

精神分裂癥患者存在廣泛的認知功能損害[8-10]，ToM認知功能障礙被認為可能與其精神病性癥狀的發(fā)生密切相關(guān)[11-12]。目前，精神分裂癥ToM相關(guān)研究報道已較多，但ToM測查工具的信效度研究我國較少。前期國外研究提示，多個語言版本的MASC均表現(xiàn)出較好的信效度[13-14]。本研究在必要修改的基礎(chǔ)上，建立中文版MASC（即MASC-C），并在精神分裂癥患者中進行信效度檢驗。研究發(fā)現(xiàn)MASC-C在精神分裂癥患者中具有較高的內(nèi)部一致性，重測信度在可接受的范圍，與校標工具相關(guān)性較高，且具備較好的區(qū)分效度。本研究與其他語言版本MASC的研究結(jié)果[13-14]相近，提示MASC具有較好的跨文化適應性。

本研究發(fā)現(xiàn)PANSS陽性癥狀量表分與MASC-C的“ToM-過度”錯誤個數(shù)存在顯著正相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致，提示ToM-過度可能是包括妄想在內(nèi)陽性癥狀的認知基礎(chǔ)[14-16]。另外，相關(guān)分析提示PANSS陰性癥狀分與 “ToM-不足”錯誤數(shù)、“沒有-ToM”錯誤數(shù)顯著正相關(guān)。該結(jié)果與MONTAG等[16]和FRETLAND等[17]研究結(jié)果一致，而與PEYROUX等[15]和MARTINEZ等[14]的研究結(jié)果不一致。推測這可能與不同研究中精神分裂癥患者的病程差異較大有關(guān)。如PEYROUX等[15]和MARTINEZ等[14]的研究中精神分裂癥組患者病程較短，而MONTAG等[16]和 FRETLAND等[3]研究以及本研究中患者病程較長。由于病程較短，陰性癥狀也可能不明顯，導致陰性癥狀與ToM相關(guān)性不顯著[18]。

本研究仍有一些不足。首先，MASC-C評估時間較長，精神分裂癥患者大約需要45 min，這對臨床大范圍推廣使用造成了不便，未來仍需研發(fā)更簡短的版本。其次，MASC-C通過視頻理解他人心理活動內(nèi)容，這種方式雖然生態(tài)學效度高于目前其他的ToM工具，但是由于受試者和故事中人物缺乏實際的社交互動，仍不能完全體現(xiàn)真實ToM能力。未來，可借助虛擬現(xiàn)實技術(shù)等多媒體計算機技術(shù)，設(shè)計可主動參與的ToM測查工具。