黃梅會，吳 華，蘇 嶼，王旭明

單增李斯特菌(Listeriamonocytogenes，L.monocytogenes)是一種重要的食源性病原菌，主要通過食用被單增李斯特菌污染的蔬菜、動物制品、奶酪等傳播，也可通過眼及破損皮膚、黏膜侵入人體，多發(fā)生于圍生期婦女、新生兒及免疫力低下患者。該菌具有嗜神經性，一旦發(fā)生中樞神經系統(tǒng)感染，病死率高[1-2]，特別是合并腦積水[3]、腦干腦炎[4]、腦膿腫[5-6]時病情發(fā)展很快。單增李斯特菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)及腦脊液改變與其他原因引起的腦炎(如病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎)相似，在早期階段很難識別。在美國, 李斯特菌病是導致住院率最高、死亡人數最多的腸道傳染病，國內關于該菌的報道較少，微生物工作者及臨床醫(yī)生對其了解較少。本文回顧1例單增李斯特菌誤診病例的診療過程，并對近5年內單增李斯特菌腦病誤診病例進行分析，總結病例特點，分析誤診原因，以加強對該菌的認識、提高該菌感染的診治水平。

1 病例資料

1.1病史 患者，女，36歲，農民?；颊咭蛴覀戎w麻木、頸椎疼痛、視物模糊于2017年4月14日到三亞市農墾醫(yī)院神經內科就診，頸椎MRI示頸髓膠質瘤可能性大，或不典型炎性病變，初步診斷“急性脊髓炎、頸髓膠質瘤”，給予地塞米松、B族維生素及改善循環(huán)等處理。病情加重，出現(xiàn)四肢乏力，伴尿失禁，神志模糊，發(fā)熱，給予甲強龍、免疫球蛋白、血漿置換、美羅培南抗感染等治療?；颊唠p上肢及左下肢肌力逐漸改善，神志轉清。因右下肢癱瘓、反復發(fā)熱于2017年6月2日至海南省人民醫(yī)院求診。入院查體：意識清楚，查體尚合作，雙側眼球活動自如，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。心、肺、腹部無異常。雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力低。雙上肢肌力5級，左下肢肌力2級，右下肢肌力0級。雙下肢無水腫。左下肢及軀干痛覺消失，左上肢及右側肢體痛覺存在，溫度覺未查，左側肢體臍部以下觸覺減弱，右側肢體臍部以上觸覺減弱，運動、位置覺存在。雙側巴氏征未引出。

1.2臨床診療 入院診斷：視神經脊髓炎，給予甲強龍抑制免疫，護胃、營養(yǎng)神經等治療。入院后患者仍反復發(fā)熱，體溫峰值40 ℃；血常規(guī)結果提示白細胞11.82×109/L、中性粒細胞百分率73.7%，頭顱MRI顯示左側額葉新發(fā)病灶，局部強化；腦脊液檢查顯示壓力140 mmH2O,蛋白0.8 g/L、白細胞100×106/L、葡萄糖2.43 mmol/L、氯化物118.90 mmol/L。腦脊液中白細胞、蛋白水平輕度升高，糖及氯化物輕度降低，結合頭顱MRI，臨床醫(yī)生考慮合并病毒性腦炎可能性大，給予阿昔洛韋抗感染聯(lián)合甲強龍抑制免疫、免疫球蛋白及血漿置換等治療，癥狀未見改善。2017年6月9日微生物室告知血培養(yǎng)有單增李斯特菌生長，腦脊液及血清寡克隆帶、血清APQ4未見異常，更改診斷為單增李斯特菌腦膜炎，敗血癥，加用美羅培南抗感染治療。2017年6月10日患者精神疲倦，逐漸出現(xiàn)言語不清，雙上肢肌力較前加重，抬舉無力，畏寒、發(fā)熱無改善，稍感頭暈、頭痛。患者對美羅培南過敏，停用該藥，改為復方磺胺甲噁唑治療。2017年6月11日患者意識水平較前下降，意識內容改變，煩躁不安，甚至出現(xiàn)昏迷，雙上肢乏力癥狀較前加重，出現(xiàn)運動性失語，急查頭顱CT示雙側大腦出現(xiàn)廣泛新發(fā)低密度灶，臨床醫(yī)生考慮單增李斯特菌顱內感染加重可能，更改抗感染方案為青霉素加復方磺胺甲噁唑。更改治療方案后患者神志轉清，體溫峰值較前下降，復查腦脊液示蛋白較前升高，但白細胞較前下降，頭顱MR示腦膿腫病灶較前減少。經青霉素聯(lián)合復方磺胺甲噁唑治療40余天后患者癥狀好轉出院。共住院55 d。隨訪患者病情未復發(fā)。

2 文獻綜述

應用PubMed、中國知網(CNKI)、萬方數據庫等檢索工具檢索2014-2019年間國內外診斷明確、資料較完整的單增李斯特菌誤診病例的病例報道共15篇[1-15],共報道病例19例。加上海南省人民醫(yī)院1例確診病例共20例。資料匯總見表1、表2。

表1 20例單增李斯特菌腦炎誤診病例資料匯總
Tab.1 Data summary of 20 cases misdiagnosis of Listeria monocytogenes meningitidi

第一作者/病例號性別年齡(歲)臨床表現(xiàn)初步診斷經驗性治療診斷依據(腦脊液檢查見表2)確診距發(fā)病時間/d并發(fā)癥/預后Tiri[5]1男62發(fā)熱,頭痛,頑固性呃逆,失語,昏迷病毒性腦膜炎阿昔洛韋,類固醇激素,萬古霉素,頭孢曲松①血培養(yǎng)陽性,腦脊液PCR陽性;②頭顱CT:腦內彌漫性信號異常(炎性),側腦室脫髓鞘,腦膿腫。不詳痊愈Alvelo[6]2女81惡心,腹瀉,暈厥,構音障礙,嗜睡,乏力,瞳孔大小不等病毒性腦膜炎阿昔洛韋①腦組織培養(yǎng)陽性(腦膿腫手術);②頭顱CT:右額葉腦膿腫。17肢體乏力,痛覺減弱,理解力稍差Papandreou[3]3女3發(fā)熱,嗜睡,頸項強直病毒性腦膜炎阿昔洛韋,頭孢曲松①腦脊液培養(yǎng)陽性;②頭顱CT:腦積水,小腦扁桃體疝。頭顱MRI:腦膜信號增強,累及頸髓,符合急性炎性脫髓鞘病6肢體功能障礙Decard[4]4女31右側面部麻木,吞咽困難,眼球震顫,復視,發(fā)熱,右側周圍性面癱,右側偏癱脫髓鞘疾病病毒性腦炎皮質類固醇激素,阿昔洛韋,頭孢曲松,氨芐青霉素①血及腦脊液培養(yǎng)陽性;②頭顱MRI:腦干及幕上腦白質信號異常不詳肢體功能障礙

表2 20例單增李斯特菌腦炎誤診病例血液及入院后首次腰椎穿刺腦脊液檢查結果
Tab.2 Results of blood and cerebrospinal fluid examination by lumbar puncture for the first time after admission for the 20 cases misdiagnosis of Listeria monocytogenes meningitidis

病例號血液檢查腦脊液檢查白細胞(109/L)中性粒細胞百分率(%)壓力(mmH2O)有核細胞數(×106/L)多核細胞(%)單個核細胞(%)蛋白(g/L)糖(mmol/L)111不詳缺50缺缺1.03正常2不詳不詳缺正常無無0.78正常3不詳不詳缺13505952.80.447.49不詳缺7801000.53缺514.186.5缺1 87778221.93.767.54915097575251.80.3379.185.9缺46044562.460.31810.889.6缺13478220.821.06913.1792808105743>34.3110不詳不詳250704962.041.1411不詳90%300156缺缺1.11.761213.188.4200285缺缺1.421.11310.182.923022040600.42.7147.787.81204112880.725.41511.294.12001505955.213.416不詳不詳3001488921.14.31712.285>30033472280.733.411814.583>30018缺缺0.213.441914.8990.4115223055452.066.4(血糖23.2)2011.873.71401005950.872.43

3 討 論

單增李斯特菌(L.monocytogenes)是一種人獸共患病的病原菌，革蘭染色陽性，在3 ℃～45 ℃的環(huán)境中均能生長，健康成年人對單增李斯特菌具有抵抗性，暴露后只限于輕度的胃腸炎，具有自限性。近期國外1項有關單增李斯特菌中樞神經系統(tǒng)感染的多中心回顧性研究[16]顯示，治療延誤及癲癇發(fā)作與病死率密切相關，而越早治療病死率越低[17]。因此快速而準確的鑒定單增李斯特菌具有重要的臨床意義。

本例患者無誘因出現(xiàn)肢體感覺及運動異常、頸椎疼痛、視物模糊、意識模糊，結合影像學提示頸胸髓炎癥，初步診斷為視神經脊髓炎，經激素及免疫球蛋白治療后，癥狀雖有好轉，但病情仍繼續(xù)發(fā)展。隨著病變的進展，因腦脊液檢測及頭顱MRI/CT類似病毒性腦膜炎而給予抗病毒治療。血培養(yǎng)回報后給予青霉素聯(lián)合磺胺類藥物治療后患者神志轉清，體溫恢復正常， 肢體感覺及肌力明顯好轉，故單增李斯特菌腦膜炎診斷明確。確診距發(fā)病時間為56 d，明顯比文獻綜述確診距發(fā)病時間中位數(15 d)多。確診延誤的原因可能是單增李斯特菌與髓磷脂的抗原表位結合時可觸發(fā)自身免疫性攻擊[3]而表現(xiàn)為脊髓炎或脫髓鞘病變；并且單增李斯特菌可在軸突內部逆行性擴散，而軸突內部很少或沒有主要組織相容性復合體表達(MHC)，使單增李斯特菌可有效的逃避免疫監(jiān)視而在中樞神經系統(tǒng)內傳播[4，18]。這可能也是本病例早期缺乏全身炎性癥狀及腦脊液炎性改變的原因。最初的臨床表現(xiàn)類似視神經脊髓炎進行大劑量激素的使用可能抑制炎癥反應而使癥狀有好轉掩蓋了致病菌的存在，并導致了單增李斯特菌的血行播散。單增李斯特菌神經系統(tǒng)疾病中脊髓受累比較少見，近5年可查到有較完整資料的報道僅3例(2例國外[3-4]，1例國內[13])，2例表現(xiàn)為發(fā)熱、面部麻木，1例表現(xiàn)為發(fā)熱、視覺及肌力異常，影像學2例表現(xiàn)為脫髓鞘病變，另1例因患者有脫髓鞘病史而誤診為脫髓鞘疾病。臨床醫(yī)生對該菌累及脊髓的認識較少也是確診延誤的一個重要因素。

單增李斯特菌腦炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙和腦膜刺激征，約45%患者有經典三聯(lián)征：發(fā)熱、頸項強直和意識改變，低于文獻[1]報道(61.9%)。本文納入研究的20例患者中腦膜炎13例，腦干腦炎4例，合并腦膿腫3例，合并腦積水2例。5例死亡，死亡率25%，與文獻報道相似[1-2]，7例遺留神經系統(tǒng)后遺癥。20例患者中有12例(60%)早期按病毒性腦膜炎治療，7例(35%)按結核性腦膜炎治療，其中1例患者因基礎疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡先被誤診為狼瘡腦病，后因存在胸腹腔積液，且腦脊液及影像學表現(xiàn)類似結核性腦膜炎而給予抗結核治療。單增李斯特菌腦脊液表現(xiàn)無特異性，有核細胞數(18×106/L～1 877×106/L)跨度很大，大于500×106/L僅4例( 20%)，多核細胞大于75%僅2例，卻有9例單個核細胞超過50%，其中6例超過了90%，最高達到100%。蛋白大于0.45 g/L18例(90%)，其中12例大于1 g/L；糖小于2.5 mmol/L 7例(41%)。但是從文獻綜述來看該病患者外周血白細胞計數大部分升高(73%)，中性粒細胞百分率大于75% 12例，占85%。因此結合臨床表現(xiàn)、腦脊液改變、影像學特征及外周血特點，該病診斷仍有跡可循，特別是經驗性治療無效時應意識到該菌感染的可能，早期多次送檢血及腦脊液樣本至關重要。

美羅培南作為治療單增李斯特菌感染的二線藥物，有多例使用該藥成功治愈的案例報道[8,10-11,13]。該患者病程中曾使用該藥治療，雖然病變仍繼續(xù)發(fā)展，但在一定程度上改變了患者感染的高熱狀態(tài)，降低了腦脊液培養(yǎng)的陽性率，這也是本例患者多次腦脊液培養(yǎng)陰性的可能原因。

本文病例表明單增李斯特菌累及脊髓的臨床表現(xiàn)具有誤導性，導致確診時間延長。因此當影像學表現(xiàn)為脊髓炎或脫髓鞘病變，經激素及免疫球蛋白治療病情仍繼續(xù)進展時應意識到親神經細菌(如單增李斯特菌)感染的可能。

利益沖突：無

本文引用格式：黃梅會，吳華，蘇嶼,等.1例單增李斯特菌誤診病例分析并文獻復習[J].中國人獸共患病學報,2020,36(1):75-79,83. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.162