孫淑云

(山西財經(jīng)大學(xué) 法學(xué)院，太原 030006)

提要： 不明原因的新型冠狀病毒肺炎疫情突發(fā)，立足于現(xiàn)行法律的短板漏洞，國家醫(yī)保局、財政部等聯(lián)合出臺“應(yīng)急政策”，通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、財政補(bǔ)貼協(xié)同保障，全面“免除”了確診和疑似患者的醫(yī)療救治費(fèi)用。與此同時，《中共中央和國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》“綱領(lǐng)性”強(qiáng)調(diào)，“完善重大醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制”“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接”。因理論準(zhǔn)備不足，“應(yīng)急政策”“改革意見”只是明確基本方針，制度建構(gòu)不完備，政策指導(dǎo)價值難免受限。有必要正本清源，剖析隱蘊(yùn)其后的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)交織運(yùn)行實(shí)態(tài)，深究基本醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生服務(wù)資金政府主導(dǎo)籌集的社會政策性、保障性、福利性。進(jìn)而以“健康中國戰(zhàn)略”為導(dǎo)引，將常態(tài)化和應(yīng)急性重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制一體化，健全醫(yī)防融合之宏觀治理與管理協(xié)同機(jī)制、常態(tài)化健康保障機(jī)制、重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障“應(yīng)急”機(jī)制等，并推進(jìn)相關(guān)“一攬子”法律法規(guī)的系統(tǒng)性、全方位修繕，重塑基本醫(yī)療保障體系和公共衛(wèi)生保障體系。

一、問題提出：重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制政策創(chuàng)新的未盡事宜

2020年年初，不明原因的新型冠狀病毒突襲中國，肆虐全球，傳染性、致病率、致死率較高，救治費(fèi)用甚巨①。如此重大疫情②，人命關(guān)天，超常規(guī)、強(qiáng)制隔離救治傳染病人，保護(hù)公眾安全是急迫的“阻擊戰(zhàn)”?！皯?zhàn)疫”之下，糧草先行，醫(yī)療救治費(fèi)用保障是取勝關(guān)鍵。但是，我國現(xiàn)行突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急、傳染病救治、基本醫(yī)療保障等十余部法律法規(guī)框架中，相關(guān)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制的規(guī)范粗略，矛盾沖突，制度碎片化，機(jī)制不協(xié)同，可操作性弱。為此，立足于“非典”以來傳染病救治費(fèi)用保障機(jī)制建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)、短板和漏洞③，國家醫(yī)保局、財政部等聯(lián)合出臺了系列“應(yīng)急政策”，提出“確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因支付政策影響救治”的“兩個確?！币?，通過基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、財政補(bǔ)貼協(xié)同保障④，全面“免除”了確診和疑似患者的醫(yī)療救治費(fèi)用，有力保護(hù)了公眾生命健康安全。2020年3月5日發(fā)布的《中共中央和國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(以下簡稱“改革意見”)“綱領(lǐng)性”強(qiáng)調(diào)，“完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制”“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接”。

深究“應(yīng)急政策”和“改革意見”之意，公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的功能、性質(zhì)、籌資來源雖然存在差異，但是二者需要統(tǒng)籌銜接，協(xié)同保障重大疫情之醫(yī)療救治花費(fèi)。然而，公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間有何關(guān)聯(lián)，為何要有效銜接，銜接機(jī)制如何構(gòu)建，公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保障基金籌資來源差異何在，為何要統(tǒng)籌，如何統(tǒng)籌使用，常態(tài)化、散發(fā)傳染病救治與重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制有何不同？“應(yīng)急政策”幾乎無暇深思熟慮，制度建構(gòu)粗線條?！案母镆庖姟眱H僅明確基本方針，具體制度建構(gòu)有待改革探索。以往的學(xué)術(shù)界相關(guān)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用的來源、保障、支付的爭議，或者簡單地在財政資金與基本醫(yī)?；鹬g非此即彼歸位，武斷而缺乏理論考量，乏見兩類資金功能界分基礎(chǔ)上的協(xié)同機(jī)制建構(gòu)研究，或者聚焦?fàn)幵A傳染病醫(yī)療救治服務(wù)的純公共服務(wù)、準(zhǔn)公共服務(wù)屬性，缺少對重大疫情醫(yī)療救治公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的事實(shí)考察⑤。如果這些基礎(chǔ)問題不解決，那么“應(yīng)急政策”“改革意見”將會停留于新型冠狀病毒肺炎疫情個案層面，政策創(chuàng)新的可復(fù)制性及指導(dǎo)意義將大大受限?；诖耍斜匾厩逶?，從理論上回應(yīng)，從醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)的功能界分、本質(zhì)屬性、籌資來源、內(nèi)在關(guān)聯(lián)等制度生成邏輯方面，對這一當(dāng)下急務(wù)展開詳細(xì)論證，進(jìn)一步厘清“應(yīng)急政策”“改革意見”未盡事宜，發(fā)其余蘊(yùn)，并借此牽引重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制回歸法治軌道，科學(xué)運(yùn)行。

二、邏輯基礎(chǔ)：重大疫情中醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)及籌資的交織實(shí)態(tài)

重大疫情中，醫(yī)療救治費(fèi)用由基本醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同保障，蘊(yùn)藏其后的邏輯基礎(chǔ)在于醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)“應(yīng)急”交織運(yùn)行。

(一)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)交織運(yùn)行的樣態(tài)

考察重大疫情下醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)“應(yīng)急”交織實(shí)態(tài)，前提在于厘清常態(tài)化醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)之功能及內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

1.常態(tài)化醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的功能及內(nèi)在關(guān)聯(lián)

靜態(tài)觀察，常態(tài)化醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)概念不同，服務(wù)對象、功能手段、運(yùn)行形式、組織模式均有差異。從概念上看，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)中，隨著經(jīng)濟(jì)社會以及衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)都是動態(tài)變革的系統(tǒng)性概念，歷來學(xué)界對這兩個概念的解釋就存在爭議和分歧。但是，爬梳整理，概念的內(nèi)涵還是可以清晰界分的。醫(yī)療服務(wù)是指臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)，是治療個體身體及心理疾病以恢復(fù)個體健康為目標(biāo)的服務(wù)[1]。公共衛(wèi)生服務(wù)指社會為提高公眾健康，“通過有組織的社會行為預(yù)防疾病、延長壽命、促進(jìn)健康的科學(xué)和藝術(shù)?！ㄕ吆头ㄒ?guī)的制定、籌資與保障、需求調(diào)查與資源分配、衛(wèi)生監(jiān)督、質(zhì)量控制、衛(wèi)生應(yīng)急、醫(yī)院管理等”[2]。從服務(wù)對象上看，醫(yī)療服務(wù)對象是個體自然人，治療的疾病可以是傳染性疾病，也可以是一般非傳染性疾病，也可能是傳染病與普通疾病疊加。公共衛(wèi)生服務(wù)的對象是公眾，根據(jù)不同時代人類健康的主要問題，既包括傳染性疾病的防治，也包括慢性疾病的防治和健康管理。從服務(wù)功能和手段剖析，臨床醫(yī)療服務(wù)是向人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)因素和微觀世界探索病因和解決方案，采用基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、醫(yī)療器械、藥物等檢查、診斷和治療?！肮残l(wèi)生既包括衛(wèi)生預(yù)防，也包括組織臨床活動、保障國民生活的社會機(jī)制”[2]15，是向人體外部因素和宏觀世界探索健康、疾病及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)問題。從組織模式和運(yùn)行上看，醫(yī)療服務(wù)由專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者個體醫(yī)生提供。公共衛(wèi)生由政府主導(dǎo)，跨部門合作，動員全社會參與，采取群體方法系統(tǒng)性應(yīng)對。

但是，深究健康維護(hù)的本質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)均處于維護(hù)公眾健康的整體范疇中，二者互相聯(lián)系、互相支撐、內(nèi)在關(guān)聯(lián)，不可能涇渭分明。從維護(hù)健康時間軸上看，健康是動態(tài)變化的過程，公共衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的上游，“后者并非前者的升級，而是前者的下移與不良產(chǎn)物，前者的良好執(zhí)行能夠控制后者的支出”[3]。從專業(yè)技術(shù)服務(wù)提供上看，公共衛(wèi)生的群體性組織中包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，不僅限于傳染病防治，還包括慢性非傳染病防治，各種社會政策內(nèi)的職業(yè)病、重大疾病防治等。對傳染病的防治不是公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特有的職能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)身兼醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)雙重職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)有傳染病職能科室，同時提供公共衛(wèi)生檢測和預(yù)防服務(wù)。

2.重大疫情醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)“應(yīng)急”交織實(shí)態(tài)

重大疫情時，傳染病毒從暴露到致人發(fā)病，時間短、發(fā)展快，危及公共安全，決定了傳染病醫(yī)療救治機(jī)制與常態(tài)化醫(yī)療救治機(jī)制不同：一是對傳染病人醫(yī)療救治的出發(fā)點(diǎn)是維護(hù)公眾生命健康安全，受益人不僅是傳染病人個體，還包括社會公眾。二是重大疫情時傳染病人的救治，不同于常態(tài)化、散發(fā)傳染病人的個體救治，需要全局性、系統(tǒng)性、體系性施策，對傳染病人分級、分層、分流強(qiáng)制隔離救治。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密協(xié)同提供服務(wù)，救治傳染病人的同時，配合進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、傳染源隔離、檢測檢驗(yàn)、監(jiān)督檢查、科學(xué)研究等。其中，“醫(yī)療救治不僅要保證患者得到及時治療，同時要做好醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)工作；醫(yī)療救治費(fèi)用，不僅包括患者的醫(yī)療花費(fèi)，還包括各種公共衛(wèi)生防疫設(shè)施費(fèi)用”[4]。為此，重大疫情下醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)緊密聚焦、交織運(yùn)行。

從重大疫情應(yīng)急醫(yī)療救治的專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)看，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、出入境檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)等協(xié)同運(yùn)作。從應(yīng)急醫(yī)療救治服務(wù)流程看，監(jiān)測疾病，追蹤密切接觸者，對傳染病病人、疑似病人采取就地隔離、就地觀察、就地治療，并根據(jù)需要，組織開展應(yīng)急疫苗接種、預(yù)防服藥等。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身在重大疫情中擔(dān)當(dāng)?shù)穆氊?zé)看，接診、收治和轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病人，對重癥和普通傳染病人分開救治和管理，協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展標(biāo)本采集、流行病學(xué)調(diào)查，做好醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水處理，防止院內(nèi)交叉感染和污染，對群體性不明原因疾病和新發(fā)傳染病做好病例報告、分析總結(jié)等。

(二)醫(yī)療救治費(fèi)用基本醫(yī)保與公共衛(wèi)生服務(wù)資金的統(tǒng)籌協(xié)同

重大疫情醫(yī)療救治的緊急性、阻斷傳染源的急迫性、保護(hù)公眾生命安全的重要性、保障國家經(jīng)濟(jì)社會安全的全局性，使得重大疫情醫(yī)療救治具有濃厚的外部性和公共性，決定了“高效”“免費(fèi)”救治傳染病人成為“應(yīng)急狀態(tài)”的“當(dāng)然要求”和“特別要求”，這種“應(yīng)急狀態(tài)”“特別要求”并不是顛覆或者脫離常態(tài)化醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制的整體秩序，而是對“常態(tài)化”醫(yī)療救治費(fèi)用保障的運(yùn)行方式、價值排序、制度結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。

1.常態(tài)化基本醫(yī)保與公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌協(xié)同之應(yīng)然張力

公共產(chǎn)品理論視閾，公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)均屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品供給問題。“公共衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品，其供應(yīng)責(zé)任屬于各級政府，因此決定了公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資方式應(yīng)該以財政稅收為主，個人付費(fèi)為輔。”[5]19世紀(jì)以來，起源于1883年的德國社會醫(yī)療保險制度開啟了國家為國民醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)積極責(zé)任的先河，各國紛紛立法，將醫(yī)療服務(wù)視為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，以保險大數(shù)法則為基本原理，通過社會化醫(yī)療保障籌資機(jī)制，強(qiáng)制勞動者繳納或者自愿繳納保險費(fèi)，政府財政支持，為國民提供基本醫(yī)療服務(wù)保障。實(shí)質(zhì)而論，公共衛(wèi)生服務(wù)資金與基本醫(yī)療保障基金的籌集都由政府主導(dǎo)，具有社會政策性、保障性、福利性等同質(zhì)屬性。

從維護(hù)公眾健康目標(biāo)的廣域視角看，公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)功能交織，內(nèi)在關(guān)聯(lián)，決定了公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)需要統(tǒng)籌人財物資源配置，以發(fā)揮資源的最大效益，這是世界各國社會政策的重要內(nèi)容。當(dāng)然，由于各國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的歷史傳統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)社會背景、制度演進(jìn)變遷的路徑不同，現(xiàn)行各國醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生資金統(tǒng)籌的制度結(jié)構(gòu)不同，應(yīng)然與實(shí)然之間存在一定張力。諸如，英國的國民衛(wèi)生服務(wù)制度模式中，82%的籌資是政府財政撥款，12.2%是國民保險稅，其余部分來自患者負(fù)擔(dān)、慈善捐款和其他籌資[6]；資金運(yùn)行按人頭付費(fèi)，從全科醫(yī)生⑥處購買初級衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，包括一般門診、預(yù)防保健等?！盀榱朔乐谷漆t(yī)生排斥高風(fēng)險病人，提高了75歲以上老者和5歲以下兒童的人頭費(fèi)用，對貧困地區(qū)開業(yè)的全科醫(yī)生予以特殊津貼。”[7]此外，全科醫(yī)生制度和雙向轉(zhuǎn)診制度銜接，為居民提供二級、三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。德國的社會保險制度模式則依法強(qiáng)制全民參保，保費(fèi)由雇主和雇員各分擔(dān)50%，政府財政劃撥一部分⑦。隨著醫(yī)療保險待遇水平的不斷提高，德國醫(yī)療保險向健康保險發(fā)展，逐步擴(kuò)大治療和服務(wù)項(xiàng)目，“預(yù)防、免疫、疾病的早期診斷、保健、牙醫(yī)治療服務(wù)、老年護(hù)理和康復(fù)、孕產(chǎn)婦醫(yī)療服務(wù)、家庭援助項(xiàng)目等納入社會保險待遇范圍”[7]99。被譽(yù)為亞洲地區(qū)最佳典范之一的我國臺灣地區(qū)全民健康保險制度，強(qiáng)制全民參保，以職業(yè)和所屬單位將全民分為六個類別，由個人、單位、政府財政承擔(dān)不同籌資責(zé)任，籌資來自被保險人的占40.4%，投保單位的占34.1%，財政補(bǔ)助占25.5%[8]；待遇給付范圍包括門診、住院、中醫(yī)、居家照護(hù)、復(fù)健服務(wù)、慢性精神病復(fù)健、助產(chǎn)、預(yù)防保健服務(wù)等[9]。

2.重大疫情中醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生資金的“應(yīng)急”協(xié)同機(jī)制

重大疫情中，“時間效率、防控效率和醫(yī)療效率被置于優(yōu)先考慮的位置，經(jīng)濟(jì)成本、對其他合法權(quán)益的考慮，將可能被置于相對靠后的位置”[10]。“免費(fèi)”“高效”救治傳染病人是重大疫情中提高資源利用率的價值判斷和最優(yōu)選擇。“免費(fèi)”并不必然意味著現(xiàn)有基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生資金運(yùn)行“法治秩序的懸置甚至傾覆，……而是在法治秩序能容納的緊急狀態(tài)下以一種新的方式呈現(xiàn)出來”[10]66。要求政府承擔(dān)積極責(zé)任，統(tǒng)籌協(xié)同常態(tài)化下籌集的醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金，建構(gòu)“應(yīng)急協(xié)同”的“免費(fèi)”支付機(jī)制。比較視野，各國一般在常態(tài)的公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用保障制度基礎(chǔ)上，建構(gòu)“特別條款”因應(yīng)。

新型冠狀病毒肺炎疫情的“全球大流行”，集中展示了各國醫(yī)療救治費(fèi)用保障的“應(yīng)急”機(jī)制建構(gòu)[11]。英國在國民衛(wèi)生服務(wù)制度架構(gòu)下，2020年1月28日對海外游客收費(fèi)法案予以修改，即使沒有合法身份的人從檢測到治療也全部免費(fèi)。日本將COVID-19歸類為指定疾病，適用的法律與適用于健康保險的法律不同，檢測和后續(xù)治療由中央政府資助。韓國免費(fèi)為患者提供檢查和后續(xù)治療，費(fèi)用由中央和地方政府以及醫(yī)療保險全部承擔(dān)。美國總統(tǒng)2020年3月6日簽署了《冠狀病毒防范和應(yīng)對補(bǔ)充撥款法》，要求私人醫(yī)療保險計劃為COVID-19診斷測試提供保障，未投保個人的費(fèi)用由國家災(zāi)難醫(yī)療系統(tǒng)提供資金。德國則在其法定醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)之上，2020年3月27日發(fā)布《COVID-19醫(yī)院救濟(jì)法》，規(guī)定當(dāng)醫(yī)生推薦時，COVID-19的測試和治療費(fèi)用由法定健康保險承擔(dān)，國家從衛(wèi)生流動儲備金向醫(yī)院撥付資金，為醫(yī)生防護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)病床提供補(bǔ)貼[12]。

三、割裂扭結(jié)：現(xiàn)行法律框架中重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制協(xié)調(diào)不力

2003年“非典”暴發(fā)前，我國雖然成功應(yīng)對了一系列突發(fā)公共衛(wèi)生事件，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但是缺乏應(yīng)對重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障的主管部門和專門法律。經(jīng)歷“非典”危機(jī)洗禮后，我國頒發(fā)了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》以及基本醫(yī)療保障、傳染病防治等十余部法律法規(guī)，對重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障做了零散性、原則性、授權(quán)性規(guī)范[13]。但是，相關(guān)基本醫(yī)保與公共衛(wèi)生籌資割裂扭結(jié)，缺乏協(xié)同機(jī)制建構(gòu)，重大疫情下醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制協(xié)調(diào)不力，運(yùn)行不暢。

(一)法律框架中重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制矛盾扭結(jié)

1.基本法律的概略和授權(quán)規(guī)定

相關(guān)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制的規(guī)定散見于現(xiàn)行《傳染病防治法》《突發(fā)事件應(yīng)對法》《社會保險法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等基本法律中。四部基本法律，調(diào)整對象不同，重點(diǎn)規(guī)范內(nèi)容不同。1989年出臺的《傳染病防治法》，是1988年某市甲肝大爆發(fā)逼出來的立法成果，2003年“非典”疫情后修改，主要調(diào)整傳染病的預(yù)防、報告、控制、救治、管理監(jiān)督和保障措施，第七章“保障措施”中規(guī)定，傳染病的預(yù)防、控制、監(jiān)督費(fèi)用由各級政府承擔(dān)，至于傳染病人醫(yī)療救治費(fèi)用保障，則授權(quán)規(guī)范為：“國家對患有特定傳染病的困難人群實(shí)施醫(yī)療救助，減免醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門會同國務(wù)院財政部門等部門制定?！?007年頒發(fā)的《突發(fā)事件應(yīng)對法》，是應(yīng)對自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件的綜合法，主要規(guī)定了預(yù)防與應(yīng)急準(zhǔn)備、監(jiān)測與預(yù)警、應(yīng)急處置與救援、事后恢復(fù)與重建，粗略規(guī)定由“縣級以上政府財政保障突發(fā)事件應(yīng)對工作所需經(jīng)費(fèi)”。2010年頒布的《社會保險法》是社會保險綜合法，僅在第30條“一筆帶過”規(guī)定，“公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用”不屬于醫(yī)療保險待遇支付范圍。2019年頒布的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》主要調(diào)整基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)，第5條和第82條分割規(guī)定，“基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費(fèi)提供”“基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用主要由基本醫(yī)療保險基金和個人支付”。與此相適應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資機(jī)制與分配機(jī)制被割裂建構(gòu)。一是政府主導(dǎo)建構(gòu)多層次醫(yī)療保障制度應(yīng)對基本醫(yī)療服務(wù)。多層次醫(yī)療保障制度包括城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助，職工醫(yī)療保險籌資主要由雇主和雇員社會化團(tuán)結(jié)分擔(dān)，地方財政對基金風(fēng)險承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。覆蓋最大人口的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資，主要由央地四級財政補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民繳納保費(fèi)分擔(dān)，財政補(bǔ)助占大頭。醫(yī)療救助籌資主要由央地財政預(yù)算籌資。政府主導(dǎo)建構(gòu)的多層次醫(yī)保制度互相銜接，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“第三方團(tuán)購”機(jī)制，為被保障人購買基本醫(yī)療服務(wù)。二是建構(gòu)公共衛(wèi)生制度應(yīng)對公共衛(wèi)生服務(wù)，包括重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)助資金⑧和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金⑨，由財政預(yù)算全額安排。實(shí)務(wù)工作中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)按人頭、按項(xiàng)目、按績效支付給基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，“需方與監(jiān)管方在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中是缺失的，成為基本公共衛(wèi)生服務(wù)最大的缺點(diǎn)和執(zhí)行障礙”[3]2203。

2.實(shí)施性法規(guī)的割裂和矛盾規(guī)定

相對于上述四部基本法律，《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《傳染病防治法實(shí)施辦法》《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》《性病防治管理辦法》《艾滋病防治條例》《血吸蟲病防治條例》《結(jié)核病防治管理辦法》等法規(guī)和規(guī)章，作為重大疫情及傳染病防治的實(shí)施性法規(guī)，應(yīng)當(dāng)在基本法律規(guī)范基礎(chǔ)上細(xì)化實(shí)施性規(guī)范，卻依據(jù)傳染病病種分割立法，相關(guān)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用的規(guī)范語義含混，割裂糾結(jié)，不僅矛盾沖突，還欠缺具體可操作性規(guī)范。主要有以下三方面規(guī)定，一是授權(quán)重大疫情醫(yī)療救治由財政預(yù)算資金保障，2003年非典爆發(fā)后出臺、2011年修改的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第6條規(guī)定，“醫(yī)療救治……所需經(jīng)費(fèi)，列入財政預(yù)算”。第34條規(guī)定：“縣級以上各級人民政府應(yīng)當(dāng)提供必要資金，保障因突發(fā)事件致病、致殘的人員得到及時有效救治。具體辦法由國務(wù)院財政部門、衛(wèi)生行政主管部門和勞動保障行政主管部門制定?！倍且驊?yīng)不同傳染病“單列”制定行政法規(guī)，“各自為政”規(guī)定傳染病救治費(fèi)用，有的規(guī)定免費(fèi)檢測，有的規(guī)定免費(fèi)提供抗病毒藥物，有的規(guī)定對不同經(jīng)濟(jì)困難的感染群體給予免費(fèi)救治或適當(dāng)減免藥品費(fèi)用等，有的規(guī)定由基本醫(yī)保承擔(dān)。三是針對不同群體規(guī)定由醫(yī)療保險或者財政負(fù)擔(dān)傳染病救治費(fèi)用，如2003《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》第29條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人或疑似病人，實(shí)行先收治、后結(jié)算的辦法?！薄皩r(nóng)民和城鎮(zhèn)困難群眾的傳染性非典型肺炎病人實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，所發(fā)生費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)，具體辦法由國家有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行?！?/p>

(二)重大疫情醫(yī)療救治基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生資金保障協(xié)調(diào)不力

上述相關(guān)四部基本法律、七部行政法規(guī)規(guī)章，輕置重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用“應(yīng)急”保障之關(guān)鍵環(huán)節(jié)，導(dǎo)致基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生支付機(jī)制協(xié)調(diào)不力。

1.輕置重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用“應(yīng)急”保障之關(guān)鍵環(huán)節(jié)

重大疫情暴發(fā)，傳染病人呈幾何級數(shù)增加，醫(yī)療救治的高效率，“離不開兩大要素‘錢’和‘人’”[14]。政府應(yīng)當(dāng)通過公共衛(wèi)生應(yīng)急立法予以明確，并特別強(qiáng)調(diào)“應(yīng)急”“免費(fèi)”支付醫(yī)療救治費(fèi)用之高效性。但是，現(xiàn)行相關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)，不僅以不同傳染病單列立法，零碎立法，還主要傾注傳染病的預(yù)防、控制、監(jiān)督費(fèi)用，醫(yī)療救治費(fèi)用被當(dāng)做“附帶性”問題予以簡略規(guī)范。與此對應(yīng)的是，由政府主導(dǎo)的基本醫(yī)保制度探索性建構(gòu)20余年，立法滯后于傳染病立法，基本處于初級立法階段，不僅自身不健全，也缺乏與公共衛(wèi)生立法的銜接和統(tǒng)籌協(xié)同。為此，相關(guān)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障“應(yīng)急”支付機(jī)制建構(gòu)，無論是基本法律，還是行政法規(guī)和行政規(guī)章，均以概略式、授權(quán)式規(guī)范輕置，相關(guān)基本醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生資金的協(xié)同保障，更是缺乏明確的、可操作的規(guī)范。每次疫情爆發(fā)，只好“火線”政策應(yīng)急，以臨時性、強(qiáng)制性行政手段調(diào)集八方馳援、四處堵漏。

2.重大疫情醫(yī)療救治“應(yīng)急”“免費(fèi)”支付機(jī)制協(xié)調(diào)不力

突發(fā)、不明原因重大疫情之下，對傳染病人的醫(yī)療救治，必須最大限度地減少對公眾健康造成的危害，保證社會安全穩(wěn)定。如上所述，特別重大傳染病疫情，各國政策一般強(qiáng)調(diào)“應(yīng)急”“免費(fèi)”支付檢測和治療費(fèi)用。我國現(xiàn)行相關(guān)傳染病防治法律法規(guī)，根據(jù)傳染病傳播速度與危害程度，將傳染病分為甲類、乙類、丙類，分類施策，分類防控、分類救治，各類傳染病救治“免費(fèi)”政策及范圍亦不同，如《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2019年版)規(guī)定鼠疫防治由國家“免費(fèi)”提供；《傳染病防治法》規(guī)定，傳染病救治費(fèi)用通過醫(yī)療保險、醫(yī)療救助方式解決，國家對患有特定傳染病的“困難人群”實(shí)行醫(yī)療救助，減免治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用。這樣的規(guī)定，將國家應(yīng)對重大疫情的“應(yīng)急”義務(wù)僅僅局限于極少部分貧困群體，不僅違背傳染病防治秉持“存疑從有原則”[13]9，還排斥了重大疫情爆發(fā)時大多數(shù)普通感染者所享有的應(yīng)急、免費(fèi)防治權(quán)利，“免費(fèi)治療不應(yīng)當(dāng)僅是針對患病的困難群體實(shí)施的一種救助措施，而應(yīng)當(dāng)是為避免威脅公共衛(wèi)生安全事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)散的、針對所有患者實(shí)施的一種特別防治政策”[15]。更遑論“困難人群”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定程序、認(rèn)定機(jī)構(gòu)都沒有明確規(guī)定，事實(shí)上也很難認(rèn)定，導(dǎo)致緊急救治傳染病人被誤導(dǎo)和耽誤。為此，每遇重大疫情，醫(yī)療救治“免費(fèi)”應(yīng)急支付機(jī)制協(xié)調(diào)不力，人民生命權(quán)、健康權(quán)難以得到全面切實(shí)保障。

四、回歸規(guī)律：健全重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障法律機(jī)制的理路和框架

應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情出臺的“應(yīng)急政策”“改革意見”，符合公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的功能價值、本質(zhì)屬性、運(yùn)行規(guī)律，保證我國疫情防控“阻擊戰(zhàn)”取得實(shí)效，感染率全球最低。為此，有必要從理論上總結(jié)政策創(chuàng)新的經(jīng)驗(yàn)，回歸公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行規(guī)律，從理論上凝結(jié)，以法律規(guī)范提升，將常態(tài)化和應(yīng)急性的重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制一體化，全方位、體系性建構(gòu)基本醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌協(xié)同機(jī)制，重塑公共衛(wèi)生體系和醫(yī)療保障體系，煥發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情政策創(chuàng)新的生命力。

(一)以“健康中國戰(zhàn)略”為導(dǎo)引，健全醫(yī)防融合之宏觀治理和管理協(xié)同機(jī)制

我國自20世紀(jì)80年代第一輪“舊醫(yī)改”被21世紀(jì)以來的“新醫(yī)改”政策代替，公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥體制機(jī)制都實(shí)現(xiàn)了重要的轉(zhuǎn)變，可惜公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)保服務(wù)如何聯(lián)系、如何協(xié)同，“新醫(yī)改”政策留下了模糊空間[16]?！靶箩t(yī)改”的十年，相對是“公共衛(wèi)生滑坡的十年，整體的公共衛(wèi)生體制凝聚力不夠”[17]。

可喜的是，2009年的“新醫(yī)改”方案已經(jīng)逐步發(fā)展為2016年統(tǒng)領(lǐng)性的“健康中國戰(zhàn)略”建構(gòu)，《健康中國2030規(guī)劃》要求：“把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，立足國情，將促進(jìn)健康的理念融入促進(jìn)公共政策制定實(shí)施的全過程?！?018年國家醫(yī)保局開啟“大部制”改革，推進(jìn)多層次基本醫(yī)療保障綜合改革替代了局部性醫(yī)療保險制度建設(shè)思維?！案母镆庖姟边€進(jìn)一步確定了“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接”的重點(diǎn)改革目標(biāo)，對重大疫情下醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金的運(yùn)行規(guī)律系統(tǒng)性予以回應(yīng)。為此，應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)變革現(xiàn)行重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障之體制機(jī)制，完善“大健康”“大衛(wèi)生”“大醫(yī)?！敝畢f(xié)同治理機(jī)制，將常態(tài)化和應(yīng)急性的重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制一體化，著力建構(gòu)國家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、財政部等部門的管理協(xié)同機(jī)制，破解公共衛(wèi)生服務(wù)資金、基本醫(yī)療保障基金“制度分設(shè)、管理分制、治理割裂”之難題。同時，在“國家基本公共服務(wù)”體制下，建構(gòu)“戰(zhàn)平結(jié)合、平戰(zhàn)結(jié)合”醫(yī)療救治公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)之協(xié)同機(jī)制。

(二)以提升醫(yī)防資源配置效率為方向，建構(gòu)常態(tài)化健康保障機(jī)制

無論是政府籌資為主的公共衛(wèi)生資金購買公共衛(wèi)生服務(wù)，還是社會化籌資為主的基本醫(yī)療保障基金購買基本醫(yī)療服務(wù)，共同的問題是“如果不將基本籌資、管理與激勵機(jī)制和健康結(jié)果指標(biāo)如壽命、與健康相關(guān)的生命質(zhì)量等結(jié)合起來，現(xiàn)在乃至將來均不可能以我們可以負(fù)擔(dān)的價格，實(shí)現(xiàn)改進(jìn)公共健康的目標(biāo)”[18]。“改革意見”強(qiáng)調(diào)統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，“不僅意味著統(tǒng)籌資金，還要依據(jù)服務(wù)需求和績效目標(biāo)，統(tǒng)籌公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)的人財物資源配置”[19]。

檢討現(xiàn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金和基本醫(yī)療保障基金“分割”籌集和運(yùn)行的弊端及癥結(jié)，解決出路在于，從“大健康”的全方位預(yù)防出發(fā)，依據(jù)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)交織運(yùn)行之客觀實(shí)然，遵循基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)“?；尽敝械耐|(zhì)性⑩，基于公共衛(wèi)生服務(wù)資金與基本醫(yī)?；鹫鲗?dǎo)籌集的社會政策性、保障性、福利性，整合相關(guān)基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障基金，并歸集醫(yī)保局統(tǒng)一管理。“合理界定‘基本’(初級醫(yī)療服務(wù)包)與‘非基本’(二級和三級醫(yī)療服務(wù)包)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵和范圍”[20]，將基層和社區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)有機(jī)融合，將基本公共衛(wèi)生制度、基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度、家庭醫(yī)生制度、分級診療制度緊密銜接、互補(bǔ)嵌入，建構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)按人頭“免費(fèi)”支付制度，建立“全方位和全周期”的健康保障體系。同時，針對常態(tài)、散發(fā)傳染病的醫(yī)療救治，依據(jù)傳染病暴發(fā)、流行情況和危害程度分類救治，重大傳染病由基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生資金協(xié)同“免費(fèi)”救治，非重大傳染病救治由基本醫(yī)療保障的同時，配套建構(gòu)支出型貧困群體特定傳染病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。

(三)在健康保障機(jī)制模塊中，建構(gòu)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障“應(yīng)急”機(jī)制

重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障“應(yīng)急”機(jī)制，不可能也不應(yīng)該脫離常態(tài)化的健康保障機(jī)制。在常態(tài)化公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接之健康保障機(jī)制模塊中，可以設(shè)有針對未知的、不明原因的重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障的“應(yīng)急”機(jī)制。唯有常態(tài)化健康保障機(jī)制有條不紊，重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障“應(yīng)急”機(jī)制才能游刃有余。

根據(jù)重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制的“應(yīng)急性”特點(diǎn)，全方位、體系性建構(gòu)基本醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)資金迅速反應(yīng)、高效協(xié)同保障和支付機(jī)制。主要內(nèi)容有：一是重大疫情醫(yī)療保障應(yīng)急觸發(fā)機(jī)制，根據(jù)各級政府發(fā)布的不同級別“疫情”信息，建構(gòu)醫(yī)療保障分級“應(yīng)急觸發(fā)”機(jī)制。二是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)應(yīng)急機(jī)制，以重大疫情傳染病分級分層分流救治為客觀依據(jù)，開通醫(yī)保經(jīng)辦“綠色通道”，建構(gòu)集中收治傳染病患者定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理應(yīng)急機(jī)制；根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織制定的傳染病治療的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建構(gòu)基本醫(yī)保目錄應(yīng)急動態(tài)調(diào)整機(jī)制；同時，明確職責(zé)，縮短時限對被保障人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，即針對傳染病確診和疑似患者、留觀密切接觸者、常態(tài)病人的不同醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)需求，總結(jié)提升新型冠狀病毒肺炎疫情期間推出的“‘不見面辦’‘及時辦’‘便民辦’‘延期辦’‘放心辦’等‘五個辦’服務(wù)機(jī)制”[21]。三是基本醫(yī)?！皯?yīng)急”“免費(fèi)”支付和結(jié)算機(jī)制，基于重大疫情中傳染病救治公共衛(wèi)生服務(wù)資金與醫(yī)?；鸾豢椫丿B，傳染病人享受的公共衛(wèi)生權(quán)利與基本醫(yī)療保障權(quán)利競合之實(shí)態(tài)，建構(gòu)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、財政補(bǔ)貼銜接的支付和結(jié)算機(jī)制，全面“免除”確診和疑似患者的醫(yī)療救治費(fèi)用。同時，細(xì)化基本醫(yī)保被保障人個人自付部分的財政兜底補(bǔ)貼機(jī)制，建構(gòu)央地財政結(jié)構(gòu)性分擔(dān)責(zé)任機(jī)制，并配套建構(gòu)財政對基本醫(yī)?；鸸残l(wèi)生“外部負(fù)擔(dān)”之補(bǔ)助機(jī)制等。

(四)提煉政策實(shí)踐的制度成果，推進(jìn)相關(guān)“一攬子”法律法規(guī)修繕

習(xí)近平總書記2020年2月14日在中央全面深化改革委員會第十二次會議上強(qiáng)調(diào)，要“及時總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成制度化成果，完善突發(fā)重特大疫情防控規(guī)范和應(yīng)急救治管理辦法”，“全面加強(qiáng)和完善公共衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)”。理論界應(yīng)該及時總結(jié)我國應(yīng)對重大疫情的實(shí)踐成果、制度成果，對現(xiàn)行突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急、基本醫(yī)療保障、傳染病防治等“一攬子”法律法規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性、全方位修繕。

一是建構(gòu)健康保障法律機(jī)制。以《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》為主體，以修繕《社會保險法》以及國家醫(yī)保局正起草的《基本醫(yī)療保障條例》為載體，將常態(tài)化公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接之健康保障機(jī)制細(xì)化、規(guī)范化，建立健全疾控機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動工作機(jī)制，提升基層預(yù)防救治傳染病和一般性疾病的能力。二是整合常態(tài)化傳染病救治法律機(jī)制。以《傳染病防治法》為主體，《傳染病防治法實(shí)施辦法》為載體，整合《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》《性病防治管理辦法》《艾滋病防治條例》《血吸蟲病防治條例》《結(jié)核病防治管理辦法》等分散的法律法規(guī)，建立常態(tài)、散發(fā)傳染病救治費(fèi)用保障機(jī)制，重大傳染病由基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生資金協(xié)同“免費(fèi)”救治，非重大傳染病救治由基本醫(yī)療保障的同時，配套建構(gòu)支出型貧困群體醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。三是建全重大疫情醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。以《突發(fā)事件應(yīng)對法》為主體，以《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》為載體，將常態(tài)化和應(yīng)急性的重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制一體化銜接，全方位、體系性建立健全“戰(zhàn)平結(jié)合、平戰(zhàn)結(jié)合”的重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。

結(jié) 語

重大疫情醫(yī)療救治基本醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務(wù)資金協(xié)同保障機(jī)制建構(gòu)，并非單純政策設(shè)計、立法建構(gòu)般簡單，隱蘊(yùn)其后的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)交織交疊實(shí)態(tài)、準(zhǔn)公共服務(wù)的本質(zhì)屬性，政府主導(dǎo)基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金籌集的社會政策性、保障性、福利性等制度生成的邏輯基點(diǎn)，必須予以系統(tǒng)化的理論深究和法理提升。本文從時代之問、社會之問入手，立足于現(xiàn)行法律的短板漏洞，從實(shí)際出發(fā)，總結(jié)新型冠狀病毒肺炎重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障政策實(shí)踐的制度成果，凝練其理論成果，提升其法理邏輯，并提出了修繕“一攬子”法律法規(guī)之路徑和制度結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步的研究亟待設(shè)計相關(guān)法律法規(guī)的系列規(guī)范。

注 釋：

①在我國，新型冠狀病毒肺炎重癥患者人均治療費(fèi)用超過15萬元，少數(shù)危重癥患者治療費(fèi)用達(dá)到幾十萬元，甚至超過百萬元。而且，全國4萬多名外地醫(yī)務(wù)人員帶著設(shè)備器材馳援湖北，為患者提供了超常規(guī)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，這些成本很難充分體現(xiàn)在上述費(fèi)用中。如果考慮這些，費(fèi)用水平將會更高。參見解麗：《重癥患者人均醫(yī)療費(fèi)超15萬均按規(guī)定予以報銷》，載《北京青年報》，2020年4月12日。

②《2020年國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》解釋“重大疫情”是指某種傳染病在短時間內(nèi)發(fā)生，波及范圍廣泛，出現(xiàn)大量的病人或死亡病例，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常年發(fā)病率水平的情況。

③2003年頒布的《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》第29條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人或疑似病人，實(shí)行先收治、后結(jié)算的辦法。對農(nóng)民和城鎮(zhèn)困難群眾的傳染性非典型肺炎病人實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，所發(fā)生費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)?！?012頒布的《性病防治管理辦法》第27條規(guī)定：“治療的基本用藥納入基本藥物目錄，納入醫(yī)保報銷范圍?！?013年4月3日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》規(guī)定：對感染H7N9的傳染病救治，“通過職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、大病保險制度和疾病應(yīng)急醫(yī)療救助基金等途徑解決。對于尚未參加基本醫(yī)療保險制度，或經(jīng)報銷后個人醫(yī)療救治費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的貧困患者，可以通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度解決”。

④新型冠狀病毒肺炎疫情還沒有結(jié)束，醫(yī)保支付的數(shù)據(jù)是動態(tài)的，如2020年5月11日國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長熊先軍接受記者采訪時指出，截至5月6日，全國新型冠狀病毒肺炎確診和疑似患者結(jié)算人次達(dá)11.82萬，醫(yī)療總費(fèi)用約17億元，醫(yī)保支付約11.33億元，占總費(fèi)用的66.6%，其他費(fèi)用由財政補(bǔ)貼。參見楊梓：《醫(yī)保新冠肺炎結(jié)算11.33億元，會對今年的醫(yī)保基金造成壓力嗎？》，載中國醫(yī)療保險雜志網(wǎng)，2020年5月23日上傳。

⑤學(xué)者孫潔、李靜、陳云良、楊維中等認(rèn)為傳染病爆發(fā)，醫(yī)療救治服務(wù)是純公共衛(wèi)生服務(wù)，屬于國家履行社會公共衛(wèi)生義務(wù)的范疇，應(yīng)由各級財政負(fù)擔(dān)。學(xué)者蒲曉紅、王滌非、王曉京等認(rèn)為，傳染病救治屬準(zhǔn)公共服務(wù)，由醫(yī)?；鹬Ц叮z討基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助應(yīng)對重大疫情醫(yī)療救治之不足，建議政府、企業(yè)、個人及非政府組織共同負(fù)擔(dān)，建立跨區(qū)域“應(yīng)急醫(yī)療救助款項(xiàng)評估撥付機(jī)制”。鄧大松等學(xué)者則認(rèn)為，公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)保服務(wù)均具有保障性，二者應(yīng)緊密聯(lián)系。參見孫潔：《社會保險法講座》，中國法制出版社2011版第104頁；李文靜：《醫(yī)療保險法律制度研究》，中國言實(shí)出版社2014版第268頁；陳云良、何聰聰：《新醫(yī)改背景下政府公共醫(yī)療服務(wù)義務(wù)研究》，載《湖南師范大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報》2012年第1期；楊維中：《中國衛(wèi)生應(yīng)急十年(2003—2013)》，人民衛(wèi)生出版社2014年版，第82頁；蒲曉紅：《醫(yī)療保險制度應(yīng)完善對突發(fā)事件的應(yīng)急機(jī)制》，載《四川大學(xué)學(xué)報》(哲學(xué)社會科學(xué)版)，2005年第1期；王滌非、王曉京：《突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金應(yīng)急管理思考》，載《中國醫(yī)院》2009年第6期；鄧大松、趙奕鈞：《全民醫(yī)保與公共衛(wèi)生服務(wù)體系》，載《湖南社會科學(xué)》2012年第6期。

⑥全科醫(yī)生制度是指以醫(yī)療為核心，綜合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會醫(yī)學(xué)，集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)于一體，為社區(qū)居民提供適宜、連續(xù)、綜合、整體性、全程(從圍產(chǎn)期至臨終)的個體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。轉(zhuǎn)引自曾光：《公共衛(wèi)生與健康新思維》，人民衛(wèi)生出版社2006年版，第323頁。

⑦德國保險費(fèi)平均上繳費(fèi)率為收入的14.2%，雇主和雇員各分擔(dān)7.1%。為了體現(xiàn)保費(fèi)征收的公平性和福利性，并非所有雇員都執(zhí)行統(tǒng)一的保費(fèi)征收費(fèi)率，若雇員的月收入在400歐元以下，則上交費(fèi)率僅為11%，且全部由雇主繳納。2005年，德國要求雇員多繳0.9%的保險費(fèi)用用于牙齒醫(yī)療保健。轉(zhuǎn)引自姚玲珍：《德國社會保障制度》，上海人民出版社2011年版，第143頁。

⑧重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目按立項(xiàng)主體分為中央財政立項(xiàng)和地方財政立項(xiàng)。中央財政負(fù)責(zé)全國范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目安排；多數(shù)省份根據(jù)中央重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目政策，結(jié)合各省實(shí)際，有針對性地安排一些較為重要和迫切的地方重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，主要傾注重大疾病防治、婦幼衛(wèi)生、能力建設(shè)等方面。其中，傳染病防治類主要用于艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病、鼠疫等重大疾病的防治以及國家免疫規(guī)劃實(shí)施等。參見應(yīng)亞珍：《以健康為導(dǎo)向 探索基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌使用》，載中國醫(yī)療保險雜志網(wǎng)，2020年5月19日上傳。

⑨2009年我國開啟“新醫(yī)改”，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知》國發(fā)〔2009〕12號首次提出“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”和免費(fèi)提供。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元，2019年人均不低于69元。2019年衛(wèi)生與計劃生育委員會頒布的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)》規(guī)定有19個免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，與傳染病防治相關(guān)的有“預(yù)防接種，人禽流感、SARS防控項(xiàng)目，鼠疫防治，國家衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍運(yùn)維保障管理等”。

⑩基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資與支付模式上存在差異，但均屬于準(zhǔn)公共服務(wù)，構(gòu)成一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“?；尽敝l(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。參見王洪興、張韜、龔幼龍：《基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)在“?；尽敝械耐|(zhì)性分析》，載《中國全科醫(yī)學(xué)》2014年第19期。