王秋虎 張淮 王書中

空洞型肺癌是肺癌的一種特殊形式，多數(shù)患者在就診時已喪失治療的最佳時機(jī)[1-2]。因此，提高空洞型肺癌早期診斷的準(zhǔn)確性，對治療及預(yù)后具有重要意義，但肺結(jié)核、肺膿腫等病變均可形成空洞，且有些征象與癌性空洞相互重疊，易相互混淆，從而給診斷帶來一定的困難。18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT是一種鑒別病變良惡性的影像學(xué)方法，在肺癌的診斷、分期、治療效果評估等方面，有著良好的臨床價值。本文回顧性分析35例空洞型肺癌患者的PET-CT表現(xiàn)，加深對空洞型肺癌的認(rèn)識，提高診斷的準(zhǔn)確性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析自2014年6月至2019年3月收治于我院的空洞型肺癌患者35例，其中男性26例，女性9例，年齡44～87歲，平均63.9 ± 10.01歲。所有患者經(jīng)纖維支氣管鏡、穿刺活檢、手術(shù)等手段證實并明確病理類型?；颊咝?8F-FDG PET-CT檢查前未行任何抗腫瘤治療。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、顯像方法

所有檢查均于德國Siemens Biograph mCT X-128型PET-CT上進(jìn)行，18F-FDG由南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司提供，放化純>95%。受檢者在檢查前需禁食6 h以上，注藥前血糖控制<11.0 mmol/L?；颊呓?jīng)肘靜脈注射18F-FDG并于安靜狀態(tài)下休息40～60 min后行PET-CT檢查。體部CT掃描，管電壓120 kV，管電流80 mA，掃描層厚5 mm；體部PET掃描采集5～6個床位，2.0 min/床。所有患者均加做胸部高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)掃描，管電壓100 kV，管電流120 mA，掃描時間0.8 S，重建層厚1 mm。

三、圖像分析

掃描完成后，將所獲數(shù)據(jù)導(dǎo)入后處理工作站進(jìn)行處理。由2位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨立閱片，意見不同時以兩者討論一致后結(jié)果為準(zhǔn)。選取PET-CT圖像中病灶FDG代謝最高層面，采用ROI技術(shù)勾畫病灶輪廓，由計算機(jī)自動計算最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。根據(jù)HRCT圖像測量空洞壁厚度最大徑、腫瘤最大徑及空洞最大徑，多次測量取平均值。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

35例空洞型肺癌患者中，鱗癌15例，腺癌20例。所有病灶均可見放射性異常濃聚灶，SUVmax為10.64 ± 5.00，其中鱗癌組SUVmax顯著大于腺癌組(P<0.05)(表1)。所有病灶空洞壁厚度最大徑均大于3 mm，且鱗癌組空洞壁厚度最大徑大于腺癌組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此外，鱗癌組腫瘤最大徑亦大于腺癌組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩者之間空洞最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(圖1)。

圖1 A～C：男性患者，73歲，右肺下葉空洞型鱗癌，PET-CT示右肺下葉空洞型軟組織腫塊(白箭)，邊緣分葉狀，內(nèi)壁凹凸不平，腫瘤最大徑約為5.20 cm，空洞壁最大徑約為1.55 cm，F(xiàn)DG代謝增高，SUVmax=18.64；D～F：男性患者，56歲，右肺上葉空洞型腺癌，PET-CT示右肺上葉空洞型占位(黃箭)，內(nèi)壁光滑，可見壁結(jié)節(jié)，腫瘤最大徑約為2.93 cm，空洞壁最大徑約為0.75 cm，F(xiàn)DG代謝增高，SUVmax=6.93。

表1 空洞型肺鱗癌與空洞型肺腺癌間差異比較

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

按空洞壁最大徑大小分為<0.5 cm，0.5～1.5 cm，>1.5 cm組，SUVmax分別為6.16 ± 2.66、10.07 ± 4.20、16.30 ± 4.45，單因素方差分析顯示3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.735，P=0.000)，LSD法兩兩比較發(fā)現(xiàn)<0.5 cm組SUVmax顯著低于其它兩組(P均<0.05)，而0.5～1.5 cm組SUVmax低于>1.5 cm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)；同樣，按腫瘤最大徑大小分為<3 cm、3～5 cm，>5 cm組，單因素方差分析顯示3組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.568，P=0.004)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，<3 cm組SUVmax顯著低于3～5 cm及>5 cm組(P均<0.05)，而3～5 cm組與>5 cm組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.723)。(表2)。

表2 空洞壁厚度及腫瘤大小對SUVmax的影響

注：P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

空洞型肺癌是腫瘤組織發(fā)生液化壞死后經(jīng)引流支氣管排出，并吸入空氣而成，可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，其典型CT征象為偏心空洞，外壁形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)壁凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀，壁厚常大于8 mm且壁厚薄不均，伴有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等[3-4]。有研究表明，當(dāng)洞壁厚度小于4 mm時，92%病灶為良性，洞壁厚度介于5～15 mm之間時，惡性比例為49%，而當(dāng)洞壁大于15 mm時，95%病灶為惡性，提示洞壁厚薄是鑒別肺部空洞病變良惡性的重要依據(jù)[5]。在本研究中，所有空洞型肺癌均為厚壁空洞，與文獻(xiàn)報道相符。但干酪物質(zhì)尚未完全排出的結(jié)核性空洞或急性期肺膿腫等病變，也可表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞，易與空洞型肺癌CT征象相互混淆[6]。此外，空洞型肺癌雖多為厚壁空洞，但薄壁空洞肺癌也有相關(guān)報道[7-8]，可見僅僅通過洞壁厚薄鑒別空洞性病變良惡性，還有一定局限性。

18FDG PET-CT顯像能夠同時提供病灶的代謝信息及解剖學(xué)信息，對肺癌的早期診斷、分期及預(yù)后評估具有重要意義。最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)是PET-CT顯像最常用的代謝活性參數(shù)，可準(zhǔn)確反映腫瘤葡萄糖代謝的活躍程度，是鑒別病變良惡性的重要指標(biāo)[9]。多數(shù)學(xué)者將SUVmax=2.5作為鑒別肺部病灶良惡性的臨界值[10-11]。在本研究中，35例空洞型肺癌患者病灶SUVmax平均值為10.64 ± 5.00，顯著大于2.5。但也有學(xué)者認(rèn)為鑒別病灶良惡性的SUVmax臨界值不應(yīng)局限于2.5。Grgic等[12]將SUV max值定為4.0時，診斷孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性最高。王少雁的研究則顯示，當(dāng)SUVmax為2.99時，PET-CT診斷肺癌的假陽性及假陰性率最低，而當(dāng)SUVmax為2.50時，假陰性率增高，較SUVmax為2.99時診斷一致性降低[13]。因此，關(guān)于診斷肺部病灶良惡性的SUVmax最佳臨界值還有待進(jìn)一步研究。

有研究顯示SUVmax與肺癌病理類型相關(guān)，即鱗癌的SUVmax要高于腺癌，而腺癌高于肺泡細(xì)胞癌[14]。在本研究中，鱗癌組病灶SUVmax顯著大于腺癌組(P<0.05)，與文獻(xiàn)報道一致。Ong等研究表明，肺癌的FDG攝取與葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白表達(dá)有關(guān)，鱗癌細(xì)胞的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白表達(dá)要高于腺癌，從而導(dǎo)致肺鱗癌SUVmax高于腺癌[15]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)2組病變在大小上存在明顯差異，即空洞型鱗癌的腫瘤最大徑及空洞壁厚度最大徑，均顯著大于空洞型腺癌。有學(xué)者認(rèn)為，肺鱗癌腫瘤倍增時間短，呈浸潤性生長，故病灶一般較大，形成的空洞壁相對較厚，而腺癌倍增時間相對較長，且較小的腫瘤即可形成空洞，因此病灶發(fā)現(xiàn)時常相對較小且洞壁較薄[16]。此外，多項研究還表明SUVmax與腫瘤大小存在一定關(guān)聯(lián)。劉芳蕾等研究顯示肺部病灶SUVmax與其直徑呈正相關(guān)，即直徑>2 cm病灶SUVmax顯著大于直徑≤2 cm的病灶[17]。同樣，張靜等通過Pearson相關(guān)分析亦發(fā)現(xiàn)PET-CT SUVmax與腫瘤大小呈明顯正相關(guān)(r=0.339，P<0.01)[18]。本研究將病灶按大小進(jìn)行分組，結(jié)果顯示<3 cm病灶的SUVmax顯著低于≥3 cm的病灶(P<0.05)，提示病灶大者，其FDG濃聚程度也高。

空洞型肺癌主要與肺結(jié)核及肺膿腫空洞鑒別診斷。與癌性空洞相比，結(jié)核空洞外緣清晰，內(nèi)壁光滑，壁厚薄均勻，有時病灶邊緣亦可見毛刺；肺膿腫空洞邊緣模糊，內(nèi)壁光整，一般可見液平面，周圍見炎性滲出。在PET-CT顯像中，由于活動性肺結(jié)核、肺膿腫，葡萄糖代謝高于正常，致其空洞壁FDG代謝增高，表現(xiàn)為高攝取空洞型腫塊，有時與空洞型肺癌難以鑒別[19]。此外，有病案報道IgG4相關(guān)性肺疾病在PET-CT上也可表現(xiàn)為高代謝厚壁空洞腫塊，與空洞型肺癌征象相似[20]。有研究顯示，將PET-CT與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合能顯著提高對肺癌診斷的準(zhǔn)確性及靈敏性，有效降低假陽性及假陰性[21-22]。因此，如果能將PET-CT與血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合，則可能進(jìn)一步提高對空洞型肺癌診斷的準(zhǔn)確性。