許建新 許志揚(yáng) 關(guān)軍 林建生

隨著高分辨率CT檢查的普及，肺部結(jié)節(jié)檢出率明顯增多。針對肺磨玻璃結(jié)節(jié)的外科處理已逐步成為胸外科臨床工作的重要組成部分。但是，由于肺磨玻璃結(jié)節(jié)體積較小、缺乏實(shí)性成分等因素，胸腔鏡手術(shù)中常常出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)辨認(rèn)困難，無法定位病灶，給手術(shù)帶來不少挑戰(zhàn)和困難。目前國內(nèi)報(bào)道較多的術(shù)前有創(chuàng)定位方法是CT引導(dǎo)下Hook-wire定位以及微彈簧圈定位[1]。我科曾應(yīng)用彈簧圈術(shù)前定位取了不錯(cuò)的效果[2]。隨著多年的摸索，于2018年1月～2019年6月，我科采用術(shù)前CT引導(dǎo)下自體血定位肺小結(jié)節(jié)，對25例25處孤立性肺小結(jié)節(jié)行胸腔鏡切除術(shù)，效果良好，報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

本組25例，男14例，女11例。年齡45～76(56.3±12.8)歲。病灶直徑7～22(10.27±8.01) mm，距離臟層胸膜深度6～28 (15.24±4.83)mm，位于左上葉7例，左下葉4例，右上葉9例，右下葉5例。

對于肺結(jié)節(jié)穿刺定位的適應(yīng)癥并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)主要是依據(jù)結(jié)節(jié)類型與距胸膜距離綜合判斷，本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑≤1 cm，距離臟層胸膜≥1cm；②純磨玻璃結(jié)節(jié)；③混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，距離胸膜≥1 cm；④病灶無胸膜牽拉征，未累及胸膜；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)直徑大于30mm；(2)距離臟層胸膜距離大于30 mm；(3)排除肺血管性病變或病灶靠近肺大血管；(4)嚴(yán)重心肺功能不全或有出血傾向患者；所有患者定位及手術(shù)前均已知情同意。

二、 方法

依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查選擇合適的體位，并行胸部CT薄層掃描精確測量結(jié)節(jié)與胸壁、壁層胸膜的距離，確定穿刺部位、進(jìn)針層面、進(jìn)針路徑。穿刺前抽取病人自體血5 mL備用。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉后，在放射科技術(shù)人員的配合指導(dǎo)下，用CareFusion公司生產(chǎn)的20G穿刺針行經(jīng)皮行肺穿刺，針尖走形路徑根據(jù)適時(shí)CT三維指導(dǎo)調(diào)整，最后定位于小結(jié)節(jié)周邊約1cm的正常肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，將自體血注入于病灶旁，并逐步回退針頭，將自體血輸注于路徑過程中肺實(shí)質(zhì)內(nèi)(見圖1、2)。完成后再次行CT確認(rèn)定位效果以及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。定位完成后患者返回病房，于次日接受胸腔鏡手術(shù)。

胸腔鏡手術(shù)采用雙腔氣管插管全麻，單肺通氣。于第7肋腋中線、第3或第4肋腋前線、第8或9肋間肩胛下角線分別作胸腔鏡孔、主操作口、輔助操作孔。置入胸腔鏡探查，可見定位處肺臟層胸膜表面不同程度淤血征，呈暗紅色(見圖3)，與周圍肺組織界限尚清楚。若因結(jié)節(jié)距離較深、著色較淺或與周圍界限不清時(shí)，根據(jù)術(shù)前定位時(shí)，自體血位于結(jié)節(jié)的上或下層面手指觸診，使用直線切割縫合器行病變部位楔形切除，取出標(biāo)本，根據(jù)自體血輸注路徑仔細(xì)觸摸尋找病變，確認(rèn)后，術(shù)中送快速冰凍病理切片，根據(jù)結(jié)果決定是否進(jìn)一步行肺葉切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)。

結(jié) 果

本組25例25處孤立性肺小結(jié)節(jié)均經(jīng)自體血注入成功定位，定位成功率100%，本組中發(fā)生無癥狀氣胸1例，未進(jìn)一步處理。未見血胸、栓塞、咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者無中轉(zhuǎn)開胸。定位操作時(shí)間15～35(20.5±8.1) min，定位不理想3例，均為肺組織塌陷后定位處暗紅色著色與周圍肺組織界限不甚清楚，辨認(rèn)稍困難，結(jié)合術(shù)前CT以及體表標(biāo)志等仍可定位。

胸腔鏡楔形切除術(shù)均獲成功。楔形切除時(shí)間10～25(18.6±4.7) min。25例肺小結(jié)節(jié)術(shù)后病理：非典型腺瘤樣增生3例，原位癌6例，微浸潤腺癌8例，腺癌5例，炎癥1例，纖維化結(jié)節(jié)伴炭末沉積1例，結(jié)核1例。

圖1 病灶位于左上肺 圖2 穿刺針注入自體血 圖3 定位點(diǎn)成暗紅色

討 論

在高分辨CT 肺癌篩查的大背景下，肺磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率處于上升趨勢。肺微小結(jié)節(jié)由于體積小，實(shí)型成分少，導(dǎo)致胸腔鏡手術(shù)中觸診困難。Tamura等[3]研究結(jié)果顯示，當(dāng)結(jié)節(jié)直徑<15mm且距離胸膜>10mm，術(shù)中結(jié)節(jié)識別失敗率達(dá)100%；當(dāng)結(jié)節(jié)貼近胸膜或者結(jié)節(jié)直徑>15 mm 且距離胸膜<5 mm時(shí)，術(shù)中結(jié)節(jié)識別率高達(dá)85.3%。所以尋找出理想的定位方法一直是胸外科的熱點(diǎn)以及難點(diǎn)。這種理想的方法不僅體現(xiàn)在準(zhǔn)確性、可辨識性、牢固性，也要兼顧安全、便捷、花費(fèi)少等方面。

對于肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)的定位方法大致可分為無創(chuàng)的術(shù)中定位方法和有創(chuàng)的術(shù)前定位方法兩大類。主要有術(shù)中解剖標(biāo)志物定位、Hook-wire以及微彈簧圈定位、染料定位、放射對比劑與核素定位、術(shù)中超聲定位、觸覺壓力感應(yīng)定位、3D打印導(dǎo)板輔助定位等[1]。經(jīng)皮肺穿刺注入亞甲藍(lán)等染料存在彌散問題，可能致術(shù)中無法辨識病灶位置。放射性核素定位方法快速高效，但對設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，且僅限于表淺的病灶，腔鏡下超聲屬于無創(chuàng)方法，但其分辨率低、易受肺內(nèi)氣體影響,對于亞厘米結(jié)節(jié)診斷率低[4]。Hook-wire定位的并發(fā)癥主要為氣胸及定位針脫落移位，氣胸的發(fā)生率較高[5](7.5%～49.1%)。且對于基層醫(yī)院來說，沒有專門為手術(shù)準(zhǔn)備的CT機(jī)，需要放射科、手術(shù)室、介入科等多科室配合，實(shí)際可操作性差。微彈簧圈定位，定位后不必立即手術(shù)，不需要限制患者活動(dòng)，但同樣有氣胸、彈簧圈游走、斷針殘留、脫落等問題。

目前隨著胸外科對小結(jié)節(jié)處理的經(jīng)驗(yàn)增多，主刀醫(yī)師觸診經(jīng)驗(yàn)的豐富，對于一般結(jié)節(jié)手指觸診的準(zhǔn)確率越來越高，而位置深在的病例目前可使用較為成熟的肺段切除解決問題，對術(shù)前定位的依賴性降低了。能否應(yīng)用最簡單最經(jīng)濟(jì)的方法來定位小結(jié)節(jié)，是胸外科醫(yī)師一直思考的方向。McConnell等[6]研究中采用了自體血加上亞甲藍(lán)混合注入為17例患兒行術(shù)前定位，方法安全有效。本組研究中采用了注入自體血定位術(shù)前小結(jié)節(jié)25例，起到了良好的效果，也總結(jié)了較多的臨床經(jīng)驗(yàn)：(1)化繁為簡，這種定位方法是有創(chuàng)的術(shù)前定位方法中最簡單的，最便捷的，可以為術(shù)者提供明確的定位點(diǎn)，同樣非常直觀；(2)類似于單純的穿刺術(shù)，對定位實(shí)施醫(yī)師的要求低，不需要任何的高值耗材，僅僅是患者的5 mL自體血注入即可完成準(zhǔn)確的術(shù)前定位，定位成本非常低。相對于Hook-wire以及彈簧圈定位，可明顯降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(3)自體血便于取材，含有豐富的纖維蛋白原，可有效地自凝，纖維蛋白形成保護(hù)膜可覆蓋肺組織創(chuàng)面或裂口，促使瘺口愈合。同時(shí)沒有異物刺激等不良反應(yīng)等，具有明顯優(yōu)勢[7]。熊偉[8]等胸腔內(nèi)灌注自體血聯(lián)合粗管負(fù)壓吸引治療難治性氣胸，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。本組中僅發(fā)生1例無癥狀性氣胸，個(gè)人認(rèn)為和自體血的材料優(yōu)勢直接相關(guān)；(4)穿刺針的粗細(xì)是影響并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素，穿刺針越粗，并發(fā)癥發(fā)生率越高[9]。本組中采用的是20號針頭，完全能滿足自體血的順利注入，而沒有必要采用更粗的穿刺針。這樣可以最大限度的減少氣胸的發(fā)生率。有報(bào)道稱醫(yī)用膠定位會(huì)引起劇烈的胸痛不適，以及膠水注入引起的刺激性咳嗽和特殊氣味[10]，我們采用的自體血定位，本組研究中并未觀察到此種現(xiàn)象；(5)亞甲藍(lán)作為最常用的定位染料，染色后要求3 h以內(nèi)手術(shù)，不然會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)散的情況。我們于手術(shù)前一天注入自體血定位后，短時(shí)間內(nèi)不易被吸收，但若間隔時(shí)間過長，則可能出現(xiàn)定位點(diǎn)發(fā)散，使定位點(diǎn)變得稍模糊；(6)相對于置入Hook-wire或者微彈簧圈，自體血定位體位更自由，無需特殊制動(dòng)，手術(shù)安排更從容，避免了在介入科、CT室以及手術(shù)室之間的繁瑣的協(xié)調(diào)工作。我們曾遇到1例病人，術(shù)前做好自體血定位后，下半夜意外出現(xiàn)發(fā)熱，后不得不取消手術(shù)。若術(shù)前置入的是Hook-wire或者微彈簧圈，則會(huì)非常被動(dòng)。

CT引導(dǎo)下自體血定位有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但隨著應(yīng)用例數(shù)不斷增加后，也發(fā)現(xiàn)一些不足之處。最大的劣勢在于對可能存在矽肺或者粉塵接觸病史的男性患者，術(shù)前自體血定位有可能注入到碳末沉積的肺表面，導(dǎo)致識別困難。本組中出現(xiàn)的定位不理想3例情況均屬于此種類型，但我們?nèi)钥赏ㄟ^壁層胸膜上的穿刺點(diǎn)或者臟層胸膜上的染色深淺觀察到。而對于大部分無吸煙史的女性患者來說，肺組織質(zhì)地好，均勻，無碳末沉積，有非常直觀、明顯的效果；相對于我科之前應(yīng)用的彈簧圈定位技術(shù)[2]，彈簧圈拖尾盤曲于肺臟層胸膜表面一個(gè)點(diǎn)，自體血定位則為一小面積血腫，相對來說定位不夠精準(zhǔn)，但其實(shí)并不影響切除；對于位置過深的結(jié)節(jié)，所有的定位技術(shù)均存在不足之處，自體血定位也有同樣的問題，但隨著目前精準(zhǔn)肺段切除手術(shù)的應(yīng)用、肺血管、支氣管三維重建技術(shù)的普及[11]以及觸診經(jīng)驗(yàn)的豐富，對深部結(jié)節(jié)實(shí)施精準(zhǔn)定位，顯得不那么必要。

目前，任何一種肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位方法均不完美。CT引導(dǎo)下注入自體血定位肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，操作方便，簡單有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，可有效降低定位成本，副作用以及并發(fā)癥少，可提高胸腔鏡肺楔形切除術(shù)的成功率，為臨床提供有力支持。