魏光 厲銀平 劉桂霞 胡小飛 鄧科蘭 彭惠麗 彭清臻

大細(xì)胞癌是非小細(xì)胞肺癌中第三種常見的組織亞型，僅次于腺癌和鱗癌。大細(xì)胞癌約占非小細(xì)胞肺癌的3%～9%[1]。在2015版WHO肺癌新分類中定義了大細(xì)胞癌是在缺乏腺癌或鱗癌細(xì)胞分化結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，需輔助免疫組化鑒別診斷的一種未分化非小細(xì)胞肺癌，即新定義下的大細(xì)胞肺癌[2-3]。為引起臨床一線醫(yī)生的重視，不久前遇到1例誤診為肺結(jié)核的大細(xì)胞肺癌的患者，發(fā)病初期經(jīng)多家醫(yī)院診治，未能及時(shí)糾正診斷，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

男性，67歲，因“咯血1年余”入院?；颊哂?年余前無明顯原因及誘因出現(xiàn)咯血，每次1～2口，多為暗紅色血凝塊為主，偶有鮮紅色血液，量不多，無畏寒發(fā)熱，無胸悶喘氣，無心慌胸痛等不適。有吸煙史30余年，約20支/天。既往有肺結(jié)核病史，給予了正規(guī)抗結(jié)核治療。病程初期，于2017年3月13日至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行胸部CT提示：右上肺鈣化灶，左下肺斑片影(圖A)。初步診斷考慮：肺部感染，咯血原因待查。給予抗感染治療1周，自覺咯血癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂于2017.03.20至市級(jí)醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示：(1)右肺上葉及下葉背段纖維鈣化灶；(2)左肺下葉感染性病變并支氣管擴(kuò)張。較前片(2017年3月13日)無明顯變化，接診醫(yī)生建議繼續(xù)抗感染及止血等治療，患者回當(dāng)?shù)乩^續(xù)輸液治療，治療過程中，間斷有咯血癥狀，時(shí)輕時(shí)重，延續(xù)1月余后，患者自覺病情無好轉(zhuǎn)，于2017年5月8日再次至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示：左肺下葉病灶增大，并出現(xiàn)新月形空洞影像(圖B)，遂接受住院治療，行痰涂片找抗酸桿菌陰性，結(jié)合患者老年，咯血，既往有陳舊性肺結(jié)核病史，擬診為肺結(jié)核伴咯血，給予診斷性抗結(jié)核治療：異煙肼片0.3 g/d頓服，利福平膠囊0.45 g/d頓服，乙胺丁醇片0.75 g/d頓服，吡嗪酰胺片1.5g/d、分三次口服。經(jīng)上述治療1周后患者咯血癥狀無改善，遂于2017年5月14日至縣醫(yī)院復(fù)查胸部CT提示：對(duì)比(2017年5月8日)無顯著變化(圖C)?；颊哂诖稳罩潦〖?jí)醫(yī)院門診就診，依舊考慮肺結(jié)核伴咯血，建議患者轉(zhuǎn)結(jié)核醫(yī)院住院治療， 于省結(jié)核防治中心住院治療期間行常規(guī)檢查，痰找抗酸桿菌陰性，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(T-spot)陽性。未行氣管鏡及CT引導(dǎo)下肺穿刺肺組織病理檢測(cè)。出院后繼續(xù)建議口服四聯(lián)抗結(jié)核藥物，輔助使用護(hù)肝、調(diào)節(jié)免疫等治療。出院后患者沒有再次復(fù)查胸部CT，病程中每天仍有咯血癥狀，或多或少，暗紅色血液居多，劇烈咳嗽時(shí)可見鮮紅色血液。因長(zhǎng)期受咯血癥狀困擾，患者及家屬一致決定擬行外科手術(shù)治療，遂于2018年5月3日再次至縣醫(yī)院行胸部CT提示：(1)左下肺軟組織腫塊伴感染，較前片(2017年5月14日)增大明顯，腫瘤性病變可能性大，建議進(jìn)一步檢查；(2)右肺、左肺上葉多發(fā)纖維增殖灶及鈣化灶；(3)縱隔、肺門淋巴結(jié)增多，部分鈣化(圖D、E)。

為求進(jìn)一步診治，于2018年5月7日至我院門診就診，行左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌，門診以“肺占位性病變 肺癌？ 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、咯血”收入呼吸科。查體：體溫36.5℃，脈搏100次/分， 呼吸20次/分，血壓100/63mmHg，體重：50Kg，神志清楚，精神尚可，雙側(cè)鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無壓痛，最大者位于左側(cè)，約3 cm×2 cm，左下肺呼吸粗，可聞及散在濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，病理征陰性。入院后完善相關(guān)檢查，血白細(xì)胞 9.81×109/L ；紅細(xì)胞 2.96×1012/L；血紅蛋白 61.00 g/L ，血白蛋白 33.0g/L ；超敏C反應(yīng)蛋白 82.20mg/L 降鈣素原 0.09ng/mL。肺癌四項(xiàng)：癌胚抗原 2.87ng/mL ；神經(jīng)元特異性烯醇化 20.41ng/mL ；Cyfra21-1 2.86ng/mL 。結(jié)合患者門診鎖骨上淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞性結(jié)果及動(dòng)態(tài)胸部CT影像學(xué)變化，診斷考慮：(1)鎖骨上淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤；(2)肺腫塊伴空洞性質(zhì)待查：① 肺惡性腫瘤；②肺惡性腫瘤合并曲霉菌感染； ③ 肺部轉(zhuǎn)移癌合并癌性空洞; (3)咯血 腫瘤性咯血。家屬不同意行電子支氣管鏡檢查，遂行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告(圖F)：(肺)送檢組織符合巨細(xì)胞癌，免疫組化：CD56(-)，CgA(-)，CK7(+)，Napsin-A(+)，P63(+)，SYN(-)，TTF-1(+)，Vimentin(+)，Ki67(10%)。

本例患者胸部CT提示出現(xiàn)新月形影像，為明確在肺癌基礎(chǔ)上有無合并曲霉菌感染，遂完善外周血G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性?；颊逷S(Performance Status)評(píng)分1分，建議患者行全身放化療，患者及家屬均拒絕，自動(dòng)出院行最佳支持治療。

討 論

2016年中國(guó)癌癥預(yù)防和控制中心公布，2015年人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺癌的發(fā)病率和死亡率均居所有腫瘤的首位[4]，中國(guó)已成為肺癌大國(guó)。大部分肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期，預(yù)后較差。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)肺癌預(yù)后至關(guān)重要。肺結(jié)核病(Pulmonary Tuberculosis)是結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%,其中痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病[5]。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位[5]。結(jié)核病主要的臨床癥狀有：長(zhǎng)期低熱、夜間盜汗、咳嗽咳痰、咯血等，約1/3～1/2的肺結(jié)核患者在不同病期有咯血癥狀。近幾年來，結(jié)核病患者有明顯增多趨勢(shì)，且兩者均有肺部影像學(xué)改變及咯血癥狀，容易誤診誤治，臨床一線醫(yī)生應(yīng)該提高認(rèn)識(shí)，時(shí)刻警惕，務(wù)必做到確診后再給予抗結(jié)核治療，減少誤診病例的出現(xiàn)。分析本例誤診原因：1)肺癌與肺結(jié)核癥狀有相似之處：本例老年患者，主要表現(xiàn)為咯血，有陳舊性肺結(jié)核病史，但沒有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，抗感染、止血治療效果不佳，從發(fā)病年齡，癥狀，影像學(xué)容易誤診。2)對(duì)影像學(xué)變化分析不仔細(xì)，檢查不全面：患者后續(xù)影像學(xué)進(jìn)展后，即給予診斷性抗結(jié)核治療，沒有完善氣管鏡檢查或者CT引導(dǎo)下肺穿刺肺活檢進(jìn)一步確診，此時(shí)已然出現(xiàn)誤診誤治。3)診斷性抗結(jié)核治療效果不佳應(yīng)懷疑結(jié)核診斷：此例患者曾在省級(jí)結(jié)核醫(yī)院住院治療，行一般檢查后建議患者繼續(xù)抗結(jié)核治療，未能及時(shí)糾正診斷，考慮接診醫(yī)生對(duì)咯血癥狀重視不夠，警惕性不足，憑經(jīng)驗(yàn)判斷有關(guān)。

圖A-C：2017.03.13胸部CT見左下肺斑片影(圖A)；2017.05.08胸部CT見左下肺斑片影較前增大，并出現(xiàn)新月形空洞影像(圖B)；2017.05.14胸部CT見左下肺斑片及空洞影，較前片(2017.05.08)無顯著變化(圖C)；圖D～E：2018.05.03胸部CT見左下肺軟組織腫塊伴感染，較前片(2017.05.14)增大明顯，腫瘤性病變可能性大；縱隔窗見左下肺腫塊影(圖D、E)；圖F：鏡下可見多核巨細(xì)胞、胞漿豐富、核大深染的異型細(xì)胞 HE ×2000(圖F)。

本例患者給我們警示，肺結(jié)核的診斷應(yīng)該科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、循證，除了仔細(xì)分析影像學(xué)外，還必須結(jié)合癥狀、體征、痰找抗酸桿菌、PPD、T-spot、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查以及經(jīng)皮CT引導(dǎo)下肺穿刺肺活檢等檢查明確診斷。對(duì)于診斷不能明確者，應(yīng)該采取可獲得的檢查方法予以輔助診斷，此例患者沒有完善電子支氣管鏡檢查及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)。理論上，傾向于肺結(jié)核診斷的患者，因各種原因不能明確診斷者，可采取診斷性抗結(jié)核治療。此例患者抗結(jié)核治療2周效果不佳，沒能及時(shí)糾正診斷，需引起臨床醫(yī)生的反思。已有較多文獻(xiàn)表明[6-7]，肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，低劑量CT篩查功不可沒。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組發(fā)布的“低劑量螺旋CT肺癌篩查專家共識(shí)”[8]，進(jìn)一步明確提出低劑量螺旋CT篩查肺癌的高危人群及臨床意義。肺癌的治療，只有早期發(fā)現(xiàn)，才能早期手術(shù)治療，從而達(dá)到提高患者生存率、改善患者生活質(zhì)量的共同目標(biāo)。