莫旱春 吳永瑞 李國邦

(東莞市東莞康華醫(yī)院有限公司 東莞 523082)

我國大部分住院患者在治療上多是采用靜脈給藥的方法，這種方法能促使藥物直接入血，且起效速度快，生物利用度高，但同時也存在著一定的用藥風險問題，所以對靜脈用藥進行嚴格把關(guān)異常重要[1]。PIVAS(靜脈用藥調(diào)配中心)是醫(yī)療機構(gòu)為了確保輸液質(zhì)量，對輸液加以集中化管理和配置的一種新模式，對于保證輸液質(zhì)量、確保用藥安全、減少藥品浪費有積極影響。而針對我國臨床醫(yī)生不合理用藥的這種問題，應(yīng)發(fā)揮出藥師的臨床干預(yù)作用，積極指導(dǎo)臨床用藥，降低不合理用藥問題的發(fā)生率[2]。

1 資料來源和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院PIVAS 2017年1月～2017年12月腸外營養(yǎng)醫(yī)囑共計5900組作為本文研究的實驗組，另選擇2018年1月～2018年12月腸外營養(yǎng)醫(yī)囑共計4700組作為本文研究的對照組，對其中不合理醫(yī)囑資料進行分析、記錄。將以上臨床資料做綜合統(tǒng)計分析，得到差異檢驗值P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組該階段未作出任何干預(yù)舉措；實驗組該階段臨床藥師則通過對用藥醫(yī)囑的審核、查房、會診，積極參與到臨床一線藥物治療當中，干預(yù)臨床上存在的不合理用藥問題，并嚴格按照藥品使用說明及有關(guān)資料，記錄不合理醫(yī)囑的干預(yù)情況。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行數(shù)據(jù)分析。所有計數(shù)數(shù)據(jù)以例(n)、率(%)的模式闡述，并采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異存在顯著性。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后臨床不合理用藥發(fā)生率的變化

2017年1月～2017年12月腸外營養(yǎng)醫(yī)囑共計4700組，其中不合理醫(yī)囑206組，不合理用藥比例為4.4%；2018年1月到2018年12月腸外營養(yǎng)醫(yī)囑共計5900組，其中不合理醫(yī)囑50組，不合理用藥比例為0.8%。干預(yù)后較之于干預(yù)前，臨床不合理用藥比例有顯著下降(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后臨床不合理用藥發(fā)生率的變化[n(%)]

分組醫(yī)囑總數(shù)不合理醫(yī)囑對照組4700206(4.4)實驗組590050(0.8)χ2135.750P<0.05

2.2 臨床不合理用藥的情況分布

對PIVAS腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑的分析見表2，主要表現(xiàn)在液體容量比不當、pH值高、電解質(zhì)穩(wěn)定性、超說明書劑量用藥、重復(fù)用藥及其它。經(jīng)藥師干預(yù)后，大部分不合理醫(yī)囑都得以糾正，不合理用藥發(fā)生率明顯下降(P<0.05)。

表2 臨床不合理用藥的情況分布

分組超劑量、重復(fù)用藥液體容量比pH測定電解質(zhì)穩(wěn)定性其它不合理醫(yī)囑總計[n(%)]對照組5336404730206(4.4)實驗組7121381050(0.8)χ2135.750P<0.05

3 討論

3.1 PIVAS腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑的分布

由上文實驗結(jié)果統(tǒng)計來看，PIVAS腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)在溶媒選擇不當、配伍禁忌、成分比例不當、超說明書劑量用藥、重復(fù)用藥及其它幾個方面。

3.1.1電解質(zhì)穩(wěn)定性

電解質(zhì)會對全腸外營養(yǎng)液中的脂肪乳穩(wěn)定性產(chǎn)生較大影響，含有一種電解質(zhì)的藥物顆粒單分散性較佳，因此在腸外營養(yǎng)液中僅含有一種電解質(zhì)，穩(wěn)定性會比較好[3]。臨床多見的錯誤用藥方案是含有多種電解質(zhì)種類，由此導(dǎo)致穩(wěn)定性較差。

3.1.2pH值

腸外營養(yǎng)液的pH值若高于5，那么就會影響到腸外營養(yǎng)液當中脂肪乳的穩(wěn)定性，會使得脂肪顆粒表面磷脂分子的親水端出現(xiàn)電離問題，從而造成負電位下降，不利于保證脂肪顆粒間的排斥力，最終造成營養(yǎng)液不穩(wěn)定的問題[4]；而若是腸外營養(yǎng)液pH值超過6，那么腸外營養(yǎng)液便會直接發(fā)生沉淀。因此應(yīng)將pH值控制在合理范圍之內(nèi)。

3.1.3超劑量和重復(fù)用藥

藥品說明書是在使用藥品時需遵循的重要參考依據(jù)，是有著法律效力的，同時也是臨床溝通、交流的根本憑證。具體舉例來說，臨床常用復(fù)合維生素是2支，但正確劑量應(yīng)為1支[5]。

3.1.4液體容量比

如氨基酸同丙氨酰關(guān)系氨酸(100ml/20g)的比例，臨床多用是400ml∶100ml，但建議正確使用比例是5∶1[6]。

3.1.5其它問題

如劑量和數(shù)量上的給藥錯誤、醫(yī)囑頻次錯誤、醫(yī)囑重復(fù)錯誤等。

3.2 藥師對不合理醫(yī)囑的干預(yù)措施

3.2.1有效的溝通

在各項干預(yù)舉措中，通過電話來溝通是最方便、迅速且直接的反饋方法，適用于對簡單問題的解決；而對于那些通過電話溝通不能解決的問題，藥師則應(yīng)在臨床與醫(yī)師進行面對面的溝通，從而保證醫(yī)師對建議的采納。對藥學(xué)情報信息進行搜集和整理，并通過文字的形式表述出來，找出其中的不合理醫(yī)囑，醫(yī)師要常常進行翻閱，從而予以臨床合理用藥的積極指導(dǎo)。

3.2.2處方的正確點評

每個月都要對該月出具的腸外營養(yǎng)醫(yī)囑進行總結(jié)、點評，對存在問題的醫(yī)囑，藥師應(yīng)和醫(yī)師做直接溝通、討論，聽取醫(yī)師的意見，結(jié)合提出合理、正確、規(guī)范的用藥建議。

3.2.3深入到臨床實際

在降低臨床用藥不合理醫(yī)囑發(fā)生率的過程當中，藥師應(yīng)深入到臨床實際當中，指出不合理用藥之處從而提出建議：(1)離子濃度不僅關(guān)系到pH值的滲透壓，更是維持全腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，不僅要保證患者補充充足的營養(yǎng)，更要保證患者的安全；(2)全腸外營養(yǎng)液需要將患者24h甚至48h所需的營養(yǎng)全部放在一個袋子中，其劑量為1500ml～3500ml，需要在24～48h輸注完成。

3.2.4藥學(xué)監(jiān)測

通過對藥物血藥濃度、不良反應(yīng)的監(jiān)測，經(jīng)由分析，保證藥物治療有效性。

綜上所述，藥師對PIVAS腸外營養(yǎng)不合理醫(yī)囑進行有效干預(yù)，能有效減少不合理用藥情況的發(fā)生，保證靜脈用藥安全性。