南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 210008)

常 瑩 陸芳菲 麥筱麗辛?xí)匝?王冬梅 魯愛(ài)勛

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，位居急腹癥首位，其臨床特點(diǎn)常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹、闌尾點(diǎn)壓痛或反跳痛[1-2]。由于急性闌尾炎病變程度不一，導(dǎo)致其影像學(xué)診斷存在差異。CT是指醫(yī)學(xué)上的電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，通過(guò)X線束、γ射線、超聲波等射線對(duì)身體需要檢查的進(jìn)行檢查，具有靈敏度高、掃描成像時(shí)間快、圖片清晰度等特點(diǎn)，近年來(lái)隨著CT快速發(fā)展及應(yīng)用推廣，使得闌尾炎檢出率提高，但是對(duì)于診斷穿孔性急性闌尾炎結(jié)果差異較大，且其敏感度及特異度存在較大爭(zhēng) 議[3-4]。因此，本文通過(guò)回顧分析比較我院收治穿孔與非穿孔急性闌尾炎患者CT征象，旨在為提高穿孔與非穿孔急性闌尾炎的CT診斷能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月至2018年12月于我院收治經(jīng)過(guò)手術(shù)及病理證實(shí)為穿孔急性闌尾炎患者36例，以及同期于我院手術(shù)與病理證實(shí)為非穿孔急性闌尾炎患者49例作為研究對(duì)象。穿孔急性闌尾炎組：男24例，女12例；年齡19～50歲，平均年齡(34.79±3.46)歲。非穿孔急性闌尾炎組：男29例，女20例；年齡19～50歲，平均年齡(35.29±3.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡19～50歲；符合急性闌尾炎手術(shù)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)患者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥50歲，＜19歲；腫瘤穿孔患者；輸卵管炎患者；盆腔炎患者；憩室炎患者；Crohn病患者；孕婦；直腸癌患者。

1.2 方法所有患者采用CT掃描與三維重建檢查擦。采用GE VCT 64排(GE CT Light Speed VCT)進(jìn)行腹部平掃與盆腔掃描，掃描范圍是膈肌頂至恥骨聯(lián)合，如果患者癥狀不典型，則進(jìn)行加掃全腹部用以排除是否是其他急腹癥。層厚、間隔均設(shè)置為0.625mm，螺距為1:0.987，旋轉(zhuǎn)時(shí)間設(shè)定為0.5s，重組層厚及間隔均設(shè)定為1.25mm，點(diǎn)壓與電流分別為120kVp、200mAs。所有病例均采用手靜脈或肘前靜脈注射80～100ml、140mg/mL的歐乃派克(通用電氣藥業(yè))，注射流率3mL/s，對(duì)比劑注射完成后再注射入20mL生理鹽水，注射率前后保持一致，從注射開始至掃描的時(shí)間為70s。

1.3 圖像分析 所有薄層重組圖均沿著闌尾走行來(lái)重組冠狀面、矢狀面以及斜面進(jìn)行重組，所有患者的重組圖像分別由有10年至20年工作經(jīng)驗(yàn)的2位放射科醫(yī)師獨(dú)自閱讀分析，且讀片醫(yī)師對(duì)每例患者的臨床資料以及病歷記錄均不了解，若2位醫(yī)師對(duì)患者CT結(jié)果出現(xiàn)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，則由另一位高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片。

闌尾炎CT征象[6]并記錄：a，闌尾增大：闌尾直徑≥6mm；b，闌尾壁增厚：闌尾壁厚≥3mm；c，闌尾壁強(qiáng)化：肉眼可見(jiàn)的闌尾壁強(qiáng)化；d，闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋：患者右下腹腸系膜脂肪密度增加并且存在條紋明顯；e，闌尾糞石：闌尾腔內(nèi)顯示有圓形/類似圓形的不透X線光的結(jié)構(gòu)物質(zhì)；f，闌尾腔外積氣或糞石：闌尾腔外有氣體或者糞石；g，闌尾腔外積液：闌尾周圍存在分散的液體或是腹腔存在游離積液；h，蜂窩織炎：影像顯示右下腹呈現(xiàn)出軟組織密度團(tuán)塊影；i，膿腫：局部液體積聚伴有壁，增強(qiáng)掃描壁強(qiáng)化；j，淋巴結(jié)腫大：存在一個(gè)及以上短徑＞1cm的淋巴結(jié)，或者是患者右下腹存在淋巴結(jié)串(＞4個(gè))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均以百分比表示[n(%)]表示，闌尾增大、闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋，闌尾腔外積氣，闌尾腔外糞石CT征象采用校正χ2檢驗(yàn)；闌尾壁增厚、強(qiáng)化，闌尾壁強(qiáng)化缺損，盲腸頂局部增厚，蜂窩織炎，膿腫以及淋巴結(jié)腫大CT征象進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，Logistic回歸分析差異CT征象與穿孔急性闌尾炎的相關(guān)性，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者CT征象比較 非穿孔急性闌尾炎CT征象呈現(xiàn)出闌尾增大、闌尾周圍或內(nèi)側(cè)存在膿腫，有的軟組織表現(xiàn)出團(tuán)塊陰影；穿孔急性闌尾炎CT征象不僅出現(xiàn)闌尾增大增粗，呈現(xiàn)出糞石陰影、闌尾內(nèi)部有積液、闌尾周圍脂肪間隙模糊，有的還出現(xiàn)闌尾腔外積氣及淋巴結(jié)腫大(圖1-3、圖4-6)。

2.2 兩組患者統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較 兩組患者CT征象結(jié)果顯示闌尾增大、增厚，闌尾壁強(qiáng)化，闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋，闌尾壁強(qiáng)化缺損，闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋，盲腸頂局部增厚，闌尾糞石，闌尾腔外糞石以及淋巴結(jié)腫大患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而穿孔急性闌尾炎組患者中存在闌尾壁強(qiáng)化缺損、闌尾腔外積氣、蜂窩織炎及膿腫出現(xiàn)率顯著高于非穿孔急性闌尾組患者發(fā)生率(55.56% vs 2.04%，P＜0.01；25.00% vs 4.08%，P＜0.05；25.00% vs 6.12%，P＜0.05；75.00% vs 10.20%，P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.3 CT診斷征象與穿孔急性闌尾炎Logistic回歸分析 將有差異的CT征象與穿孔急性闌尾炎進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示闌尾壁強(qiáng)化缺損、蜂窩織炎、膿腫與穿孔急性闌尾炎相關(guān)(P＜0.05)，而闌尾腔外積氣與穿孔急性闌尾炎的不相關(guān)(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

3 討 論

闌尾炎是常見(jiàn)的急腹癥，研究顯示內(nèi)腔阻塞、壓力增加、化膿以及闌尾系膜靜脈等會(huì)因?yàn)槭艿窖装Y的影響，容易引起血栓靜脈炎，從而使闌尾壁血液循環(huán)出現(xiàn)阻礙，最終導(dǎo)致闌尾壁壞死[7]。壞死闌尾容易導(dǎo)致闌尾穿孔，繼而引發(fā)腹膜炎、闌尾周圍膿腫，增大感染性休克或粘性腸梗阻發(fā)生率，甚至引發(fā)死亡[8]。闌尾穿孔是急性闌尾炎的主要并發(fā)癥之一，具有發(fā)生率高的特點(diǎn)，而急性闌尾炎發(fā)病速度快，若誤診或漏診會(huì)增大闌尾炎穿孔的機(jī)率。穿孔急性闌尾炎與非穿孔急性闌尾炎因?yàn)椴±硖攸c(diǎn)不同，臨床上治療手段也不相同，非穿孔急性闌尾炎采用手術(shù)治療并預(yù)防并發(fā)癥，而穿孔急性闌尾炎主要先改善患者臨床癥狀，再根據(jù)患者情況在6至12周后進(jìn)行摘除闌尾手術(shù)[9-10]。

表1 兩組患者CT征象結(jié)果[n (%)]

表2 CT征象與穿孔急性闌尾炎的Logistic回歸分析

圖1-3 非穿孔急性闌尾炎。圖1 闌尾增大，闌尾被膿腫包圍；圖2 增大闌尾尖端強(qiáng)化缺損，闌尾內(nèi)側(cè)可見(jiàn)膿腫，膿腫壁呈現(xiàn)出環(huán)狀強(qiáng)化；圖3 闌尾增大，出現(xiàn)團(tuán)塊陰影狀的軟組織密度。圖4-6 穿孔性急性闌尾炎。圖4 急性穿孔性闌尾炎，可見(jiàn)糞石陰影，內(nèi)部有積液，闌尾周圍脂肪間隙模糊，闌尾腔外有闌尾腔外積氣；圖5 急性化膿性闌尾炎伴隨穿孔，闌尾增粗1.2cm，并有闌尾內(nèi)部有糞石陰影，闌尾周圍脂肪間隙模糊，淋巴結(jié)稍腫大；圖6 急性壞疽性闌尾炎伴隨穿孔，闌尾增粗1cm，內(nèi)部積液明顯，闌尾壁增厚迷糊，存在可見(jiàn)糞石陰影，闌尾周圍脂肪間隙模糊，腸管擴(kuò)張積液明顯。

急性闌尾炎的檢測(cè)方法主要有2類，一是腸道引入對(duì)比劑，另一類是做增強(qiáng)掃描[11]。腸道引入對(duì)比劑多采用口服陽(yáng)性對(duì)比劑，但是陽(yáng)性對(duì)比劑對(duì)觀察闌尾壁強(qiáng)化、糞石有影響，而此法需要多次口服大量的對(duì)比劑，耗時(shí)長(zhǎng)且會(huì)增加患者痛苦，可能會(huì)延誤患者病情[12]。傳統(tǒng)CT掃描常采用3mm以上厚度進(jìn)行掃描，導(dǎo)致圖像的分辨率低、還容易受到運(yùn)動(dòng)偽影與部分容積效應(yīng)的影響，闌尾全面且細(xì)致觀察較困難[13]。本文采用64-MDCT掃描儀對(duì)急性闌尾炎患者進(jìn)行掃描，采用0.625mm厚度、間隔0.625mm、重組層厚1.25mm、間隔1.25mm，不但可以消除傳統(tǒng)CT分辨率低的特點(diǎn)，還能極大限度地消除運(yùn)動(dòng)偽影以及部分容積效應(yīng)，可進(jìn)行高質(zhì)量圖像重建，急性闌尾炎患者不用做腸道準(zhǔn)備，顯著縮短患者檢查時(shí)間且減少患者檢查過(guò)程中承受的痛苦，提高診斷速度，患者更加愿意接受。闌尾增大、增厚均是急性闌尾炎的直接CT征象，增大增粗的闌尾表現(xiàn)出管狀或者環(huán)形。闌尾壁強(qiáng)化是急性闌尾炎直接及特異CT征象，而在穿孔時(shí)環(huán)形強(qiáng)化闌尾壁呈現(xiàn)出局部中斷，闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋是急性闌尾炎的敏感CT征象之一，可以反映闌尾周圍的炎癥情況。闌尾腔外糞石是闌尾周邊組織高密度影，闌尾腔外積氣是闌尾周圍的局部腹腔內(nèi)存在包裹性積氣，蜂窩織炎是闌尾周圍出現(xiàn)不知原因炎癥并出現(xiàn)界線不清的軟組織密度影，膿腫是在腹膜腔內(nèi)存在局部液體聚集或有軟組織包裹。本文結(jié)果顯示闌尾增大、闌尾壁增厚、闌尾壁強(qiáng)化以及闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋是穿孔、非穿孔急性闌尾炎患者出現(xiàn)率均高于81%，而闌尾腔外糞石的出現(xiàn)率最低，并且穿孔急性闌尾炎組出現(xiàn)闌尾壁強(qiáng)化缺損、闌尾腔外積氣、蜂窩織炎及膿腫的機(jī)率高于非穿孔急性闌尾炎組，此結(jié)果與劉文等[14]研究結(jié)果相似。Logistic回歸分析顯示蜂窩織炎是與穿孔闌急性尾炎相關(guān)性最強(qiáng)的CT征象，其次是闌尾壁強(qiáng)化缺損與膿腫，而闌尾腔外積氣與穿孔急性闌尾炎不相關(guān)，表明蜂窩織炎、闌尾壁強(qiáng)化缺損以及膿腫是穿孔急性闌尾炎的危險(xiǎn)因素，此結(jié)果與前人的研究結(jié)果[15]有些不同，可能是本文所選的樣本例數(shù)較少，所以結(jié)果存在不同。

綜上所述，穿孔急性闌尾炎與非穿孔急性闌尾炎患者均出現(xiàn)且出現(xiàn)率較大的的CT征象是闌尾增大、闌尾壁增厚、闌尾壁強(qiáng)化以及闌尾周圍脂肪內(nèi)條紋，而與穿孔急性闌尾炎有相關(guān)性的是蜂窩織炎、闌尾壁強(qiáng)化缺損以及膿腫。