四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科(四川 德陽(yáng) 618000)

曾 琦

克羅恩病作為慢性腸道疾病之一，主要發(fā)病部位在回盲腸，基本特征為反復(fù)緩解-復(fù)發(fā)，造成腸道累積性損傷，疾病分布具有跳躍性，病程相對(duì)較長(zhǎng)，治愈難度較大，手術(shù)及致殘率均較高，故合理有效的診斷及治療方案顯得尤為重要[1]。目前，臨床診斷主要是將臨床癥狀與內(nèi)鏡檢查結(jié)果相結(jié)合的綜合診斷方案，但內(nèi)鏡作為侵襲性檢查之一，部分患者檢查不耐受，且操作期間腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)較大[2]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷革新，各種無(wú)創(chuàng)檢查方式應(yīng)用日益廣泛，核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作為其中之一，其有著較高的軟組織對(duì)比度，且能多平面呈現(xiàn)，在腸腔及腸外病變中優(yōu)勢(shì)明顯，可有效顯示克羅恩病病變腸段[3]。近年有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，彌散加權(quán)成像MRI(diffiision weighted MRI，DW-MRI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI)均可對(duì)活動(dòng)性腸道克羅恩病進(jìn)行半定量分析[4]?；诖?，本文對(duì)彌散加權(quán)成像MRI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在活動(dòng)性腸道克羅恩病診斷中的應(yīng)用進(jìn)行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年3月至2018年3月收治的47例腸道克羅恩病患者，并參照Harvey-Bradshow指數(shù)[5](HBI)進(jìn)行分組，其中靜止組(HBI≤4)14例，輕中度活動(dòng)組(4＜HBI＜9)20例，重度活動(dòng)組(HBI≥9)13例；再收集同時(shí)間段疑似腸道疾病且實(shí)施腸道MRI檢查患者作為健康對(duì)照組25例。病例組男性27例，女性20例；年齡18～62歲，平均(35.51±12.64)歲。對(duì)照組男性13歲，女性12歲；年齡18～60歲，平均(34.47±10.52)歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均因腹痛、排便異常等，腸道疑似疾病實(shí)施腸道MRI檢查；②均進(jìn)行彌散加權(quán)成像MRI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查；③MRI檢查前72h內(nèi)實(shí)施膠囊小腸鏡、結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)確診，其中腸道克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年·廣州)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；④腸道克羅恩病患者經(jīng)腸鏡確診為腸道內(nèi)單一病灶，且發(fā)病部位在盲腸處；⑤所有患者臨床及影像學(xué)資料完整，能正常獲取研究所需資料；⑥經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腸道切除史；②影像學(xué)圖像模糊，存在偽影干擾，無(wú)法正常得出診斷結(jié)果；③存在MRI或腸鏡檢查禁忌癥；④合并有感染、血液疾病、肝硬化等對(duì)檢查結(jié)果可造成一定影響的疾??；⑤合并腸道腫瘤；⑥合并神經(jīng)及精神障礙，無(wú)法正常配合完成檢查。

1.2 方法 所有受試人群入組后均使用GE公司生產(chǎn)的Signa HDxt 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀及配套腹盆腔腔線圈實(shí)施掃描。掃描前6h禁食，檢查前45min內(nèi)，口服2.5%甘露醇(福州海王福藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020496，250ml:50g)1500mL充盈腸道(口服500ml/次，間隔15min一次，共三次)。檢查開(kāi)始前3min，靜脈注射山莨菪堿(河南天方藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41023403，1ml:5mg)20mg抑制腸道蠕動(dòng)。

常規(guī)掃描序列及參數(shù)：①冠狀位T2WI：屏氣掃描，層厚設(shè)定為5mm，間距設(shè)定為1mm，TR設(shè)定為2800ms，TE設(shè)定為70ms；②軸位T2WI：呼吸觸發(fā)，層厚設(shè)定為4mm，間距設(shè)定為2mm，TR設(shè)定為1200ms，TE設(shè)定為90ms；③軸位T1WI：屏氣掃描，層厚設(shè)定為4mm，間距設(shè)定為0mm，TR設(shè)定為4.5ms，TE設(shè)定為1.7ms。

DWI為平面回波序列，掃描參數(shù)設(shè)定為：軸位設(shè)定為4mm，層厚設(shè)定為4mm，TR設(shè)定為6666ms，TE設(shè)定為57ms，矩陣設(shè)定為130×96，視野設(shè)定為40cm，b值設(shè)定為0、6s/mm2，激勵(lì)次數(shù)設(shè)定為6。

DCE為三維容積超快速掃描序列，掃描參數(shù)設(shè)定為：軸位設(shè)定為4mm，層厚設(shè)定為4mm，間距設(shè)定為0mm，TR設(shè)定為2.9ms，TE設(shè)定為1.1ms，矩陣設(shè)定為224×120，視野設(shè)定為42×42cm，翻轉(zhuǎn)角設(shè)定為12°，連續(xù)進(jìn)行30個(gè)時(shí)像采集，采集時(shí)間分辨率設(shè)定為6s，時(shí)長(zhǎng)設(shè)定為3min14s。掃描期間對(duì)比劑為釓雙胺注射液(GE Healthcare Ireland，國(guó)藥準(zhǔn)字J20020044，10ml:4.305g)，注射劑量為0.1mmol/kg，注射速率為2mL/s，且在對(duì)比劑注射結(jié)束后以相同速率注射20mL生理鹽水(福建省安溪制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020612，100ml:0.9g)。對(duì)比劑注射前需實(shí)施5個(gè)時(shí)像掃描作為蒙片，掃描翻轉(zhuǎn)角依次為4°、6°、8°、10°12°。

所有圖像資料均由2名以上高年資腹部影像學(xué)主癥醫(yī)師采用盲法進(jìn)行分析，并對(duì)有異議圖像進(jìn)行協(xié)商，待結(jié)論一致后予以采納。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察病例組和對(duì)照組DWI-MRI和DCE-MRI檢查值差異，包括：表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)、容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(volume transfer constant，Ktrans)；對(duì)比病例組三組患者DWIMRI和DCE-MRI數(shù)據(jù)比較，包括：ADC、Ktrans值，并對(duì)分析兩種診斷方式ROC曲線。

表1 病例組和對(duì)照組ADC值、Ktrans值比較

表1 病例組和對(duì)照組ADC值、Ktrans值比較

組別 例數(shù) ADC(×10-3mm2/s) Ktrans(min-1)病例組 47 1.467±0.425 2.125±1.118對(duì)照組 28 2.130±0.394 0.681±0.150 t 6.402 6.471 P 0.000 0.000

表2 病例組三組患者一般資料、ADC值、Ktrans值比較

表3 ADC、Ktrans值診斷活動(dòng)性腸道克羅恩病ROC曲線分析

圖1-8 活動(dòng)性腸道克羅恩病典型病例分析。圖1-4 為重度活動(dòng)組：男性，28歲，HBI評(píng)分為10分。圖1 診斷為回盲部腸壁增厚且伴有潰瘍形成；圖2 為DWI-MRI診斷ADC值為0.982×10-3mm2/s；圖3 為偽彩圖，將病變腸壁顯示為冷色；圖4 為DCE-MRI診斷Ktrans值為3.402min-1。圖5-8 為輕度活動(dòng)組：男性，28歲，HBI評(píng)分為5分。圖5 診斷為回盲部腸壁增厚，但內(nèi)壁光滑；圖6 為DWIMRI診斷ADC值為1.276×10-3mm2/s；圖7 為偽彩圖，將病變腸壁顯示為冷色；圖8 為DCE-MRI診斷Ktrans值為1.957min-1。圖9-10 ADC、Ktrans值診斷活動(dòng)性腸道克羅恩病ROC曲線分析圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本文所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人不交流錄入EXCEl表格，并使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，①計(jì)量資料以()表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，各組間采取t檢驗(yàn)分析，多組間比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析；②計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無(wú)序分類資料采用χ2檢驗(yàn)；③ADC、Ktrans值診斷活動(dòng)性腸道克羅恩病進(jìn)行ROC分析并繪制ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積(area under the cure，AUC)、95%可信區(qū)間，cut-off點(diǎn)為ROC曲線上以約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大點(diǎn)。所有檢測(cè)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，并以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例組和健康組ADC值、Ktrans值比較 病例組ADC值顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，病例組Ktrans值顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 病例組三組患者一般資料、ADC值、Ktrans值比較 病例組三組患者性別、年齡變化相當(dāng)(P＞0.05)，病例組三組患者DWIMRI和DCE-MRI檢查結(jié)果變化顯著，其中ADC值由高到低依次為靜止組、輕中度活動(dòng)組、重度活動(dòng)組(P＜0.05)，而Ktrans值由低到高依次為靜止組、輕中度活動(dòng)組、重度活動(dòng)組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。見(jiàn)圖1-8。

2.3 ADC、Ktrans值診斷活動(dòng)性腸道克羅恩病ROC曲線分析 ADC值、Ktrans值斷活動(dòng)性腸道克羅恩病ROC曲線AUC依次為0.865、0.924，最佳分割點(diǎn)依次為1.454×10-3mm2/s、0.892min-1，且兩種診斷方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3，圖9-10。

3 討 論

腸道克羅恩病是一種免疫相關(guān)性慢性肉芽腫性炎癥反應(yīng)，現(xiàn)已成為慢性腹瀉主要病因之一，疾病具有終生性，病情相對(duì)復(fù)雜，目前尚未發(fā)現(xiàn)根治藥物，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)、隨訪了解疾病變化情況，不斷調(diào)整治療方案，進(jìn)而改善療效及預(yù)后，故及時(shí)有效的病情評(píng)估顯得尤為重要[7]?，F(xiàn)階段，腸鏡檢查仍為克羅恩病主要檢查方式，該方式為侵襲性檢查，患者接受度及耐受性均較差，不適合長(zhǎng)期反復(fù)檢查，且單一腸鏡檢查無(wú)法全面評(píng)估克羅恩病腸道病變情況及病變范圍[8]。MRI作為醫(yī)學(xué)影像技術(shù)之一，該項(xiàng)檢查方式可無(wú)創(chuàng)且無(wú)電輻射檢查，可通過(guò)不同脈沖序列獲得較優(yōu)的組織對(duì)比度，具有較好的實(shí)時(shí)成像功能，可反復(fù)且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腸道病變情況，在腸道克羅恩病評(píng)估中潛在優(yōu)勢(shì)明顯[9]。

彌散加權(quán)成像MRI(DWI-MRI)作為MRI新型技術(shù)之一，在檢查過(guò)程中無(wú)需注入對(duì)比劑，僅通過(guò)布朗運(yùn)動(dòng)無(wú)創(chuàng)反應(yīng)組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)差異成像，通過(guò)測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)對(duì)活體組織及器官病變進(jìn)行定性研究及定量分析，且在炎癥反應(yīng)中特異性較強(qiáng)[10]。炎癥反應(yīng)越炎癥，會(huì)增加體內(nèi)微小膿腫形成，且肉芽組織增殖明顯增加，體內(nèi)水分子彌散受限，DWI信號(hào)增強(qiáng)，ADC值明顯降低，Li X H等[11]研究證實(shí)，克羅恩病使腸道出現(xiàn)炎性病變，進(jìn)而導(dǎo)致DWI信號(hào)異常，ADC值變化明顯。本文研究結(jié)果與此一致，病例組患者ADC值明顯低于對(duì)照組，且在病例組患者中靜止組、輕中度活動(dòng)組、重度活動(dòng)組患者ADC值依從遞減，這可能與病變炎癥反應(yīng)炎癥程度有關(guān)，炎癥反應(yīng)越重，水分子彌散能力明顯下降。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(DCE-MRI)技術(shù)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)微血管生成技術(shù)，主要是通過(guò)藥物動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算的Ktrans等值進(jìn)行定量分析，從細(xì)胞分子水平反應(yīng)腫瘤微血管通透性，進(jìn)而評(píng)價(jià)新生血管情 況[12]。近年有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)在一定程度上刺激微血管生成、增加血管通透性，且在注入對(duì)比劑后，對(duì)比劑可經(jīng)高通透性且不成熟的新生血管向外擴(kuò)散，進(jìn)而通過(guò)對(duì)比劑注入前后連續(xù)圖像，可得對(duì)比劑分布情況，進(jìn)而得出Ktrans等定量參數(shù)[13]。本文研究結(jié)果顯示，使用DCE-MRI技術(shù)檢查克羅恩病患者Ktrans值明顯高于健康對(duì)照組，且在靜止組、輕中度活動(dòng)組、重度活動(dòng)組一次遞減，這與吳亞紅等[14]研究結(jié)果類似，DCE-MRI技術(shù)可通過(guò)血管內(nèi)皮、毛細(xì)血管床容積等，半定量分析活動(dòng)性腸道克羅恩病，炎癥反應(yīng)越重，新生血管及血管通透性均明顯上升，進(jìn)而導(dǎo)致Ktrans值越高。

本文還將DWI-MRI和DCE-MRI診斷效能進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩種診斷方式在活動(dòng)性腸道克羅恩病診斷ROC曲線下面積相當(dāng)，敏感性依次為96.00%、100.00%，特異性為依次為70.21%、85.11%，且最佳分割點(diǎn)依次為1.454×10-3mm2/s、0.892min-1，這與Zhu J等[15]研究結(jié)果相似。兩種診斷方式診斷優(yōu)勢(shì)各異，均能通過(guò)ADC、Ktrans值對(duì)腸道克羅恩病進(jìn)行定量或半定量分析，診斷效能較高、診斷優(yōu)勢(shì)明顯，且在活動(dòng)性疾病診斷中優(yōu)越性較高。

綜上所述，活動(dòng)性腸道克羅恩病使用彌散加權(quán)成像MRI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI優(yōu)勢(shì)明顯，且兩種診斷方式ROC曲線下面積相當(dāng)，敏感性、特異性均較高，進(jìn)一步提供較為明確的病變信息，通過(guò)微循環(huán)變化監(jiān)控病情，對(duì)臨床診斷及治療提供一定的參考信息。