遼寧省本溪市中心醫(yī)院放射科(遼寧 本溪 117000)

閆海波

腎上腺腺瘤是腎上腺皮質(zhì)出現(xiàn)良性病變腫瘤之一，臨床上將其分為醛固酮、無功能以及皮質(zhì)醇腺瘤[1]。腎上腺因為供血動脈較多導致原發(fā)性惡性腫瘤多轉(zhuǎn)移至腎上腺，數(shù)據(jù)顯示轉(zhuǎn)移至此處腫瘤約占原發(fā)惡性腫瘤的27%[2]。腎上腺腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤診斷一直是臨床鑒別中難點，普通腎上腺腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤可以通過常規(guī)CT檢查鑒別，但是對于腫瘤細胞中脂質(zhì)含量較少乏脂肪腺瘤難以通過常規(guī)CT鑒別[3]。對于這類乏脂肪腺瘤一般只能通過隨訪來了解其疾病特點，嚴重影響患者病情治療。常規(guī)CT對于腎上腺腫瘤診斷一般依據(jù)形態(tài)、腫瘤病灶廓清率、CT值以及增強掃描強化程度來鑒別[4]。雙源CT能夠?qū)颊唧w內(nèi)病灶附近血流動力學和成像情況進行定量，具有安全診斷效率高特點[5]。本研究選取本院腎上腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)行雙源CT檢查患者為對象，探討雙源CT在診斷乏脂肪腺瘤和小轉(zhuǎn)移瘤應用價值，為后期雙源CT在相關疾病鑒別應用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月本院收治65例腎上腺結(jié)節(jié)患者為對象，均接受雙源CT平掃檢查。納入標準：①患者病情經(jīng)長期隨訪、病理檢測以及內(nèi)分泌測試證實；②腫瘤直徑在1.0cm～4.0cm之間；③平掃CT＞10Hu；④患者和其親屬對本研究知情并簽下同意書；⑤本院醫(yī)學倫理會批準本研究進行。排除標準：①腫瘤直徑低于1.0cm，超過4.0cm；②患者甲狀腺功能紊亂或者肝腎功能出現(xiàn)問題；③CT平掃時CT值≤10Hu；④檢查時影像學圖片質(zhì)量不佳者；⑤病情未經(jīng)隨訪、病理檢測等證實者?；颊咧心行?9例，女性26例；年齡21～79歲，平均(51.33±4.33)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法：患者檢測使用雙源CT，行低管電壓掃描時需要提高圖像噪聲，掃描時需要依據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)設定條件，IBM≤26kg/m2患者以70kV/sn150kV模式掃描，＞26kg/m2則使用90kV/sn150kV。患者于檢查前0.5h時通過飲水將上腹部充盈以減少腸氣，患者仰臥后于頭胸部、盆腔等部位帶上保護具，掃描范圍從11胸椎下部到第2腰椎部分。增強掃描時應用雙高筒注射器，將碘海醇非離子型對比劑以3ml/s流速和1.5ml/kg劑量經(jīng)由肘靜脈注射，30ml生理鹽水在注射對比劑同時以相同速度注入。腹主動脈CT值測定手段用于動脈期檢測，CT值至100Hu時刻在10s內(nèi)自動觸發(fā)掃描，掃描期間還可以將自動管電流技術開啟，動脈期掃描完成后30s進行靜脈掃描。

1.2.2 圖像分析與測量：單能、平掃以及增強掃描多能圖像重建以及原始數(shù)據(jù)上傳到Syngo mmwp VE31A工作窗口進行后期處理和分析。靜脈期和動脈期病變最大層面中心作為感興趣區(qū)域(ROI)3次測量計算平均值，計算期間需要依據(jù)以下原則：ROI區(qū)域大小必須為病灶截面積50%-66.7%；增強掃時避開結(jié)節(jié)出現(xiàn)顯著異化部分；測量期間減少對病灶顯著液化病變壞死、出血、鈣化等區(qū)域掃描。①病灶數(shù)據(jù)測量：原始數(shù)據(jù)依據(jù)1:1比例處理后獲取混合圖像，使其重建時層厚以及間距均保持為1mm，通過混合圖像測定患者病灶尺寸。虛擬平掃時CT值、動脈期以及靜脈期CT值。②能譜衰減曲線掃描測量：患者病灶能譜曲線以及能量范圍中單位能量節(jié)點CT值通過Mono+后處理技術獲取，將每10eV相匹配CT值記錄下來以便計算能譜曲線斜率值(k=y/x)，x為能譜曲線上橫坐標每順向后延2點之間單位能量差值(keV)，y為曲線上縱坐標每順向上延2點CT差值(Hu)。如50-120keV能量區(qū)域能譜曲線斜率K計算方式為(Hu120keVHu50keV)/(120keV-50keV)，按照能譜曲線斜率以及曲線形狀將其分為不同類型：K≤-0.1時為快速下降型，-0.1＜K＜0時為平直下降型，0＜K≤0.1時為平直上升型，K≥0.1時為上升型[6]。③增強掃時碘濃度值測定：增強掃時患者病灶同層主動脈以及病灶碘濃度值含量(IC)使用Liver VNC軟件掃描，將病灶動脈和靜脈IC記錄下來(ICA和ICv)并計算其標準化IC(NIC)值，NIC=病灶動脈IC/病灶同層動脈IC，標準化動脈和靜脈期IC記為NICA和NICv。

1.3 觀察指標 雙源CT診斷以及確診情況分析，比較兩組患者腫瘤病灶掃描時CT值，平掃時能譜曲線類型，增強掃描時腫瘤病灶IC值和NIC值。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用SPSS20.0進行分析處理，各種計量數(shù)據(jù)和計數(shù)數(shù)據(jù)分別使用t檢驗和χ2檢驗，分別表示為()和%。P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者腫瘤病灶平掃時CT值比較

表2 兩組患者平掃時能譜曲線類型比較

表3 兩組患者增強掃描時腫IC值和NIC值比較

圖1-3 某位乏脂肪腺瘤患者雙源CT影像學圖片。圖1 平掃融合圖像，右側(cè)腎上腺出現(xiàn)橢圓形腫塊影(大小3.1×2.4cm，CT值30.0Hu)；圖2和圖3分別為增強掃描動脈期和靜脈期的融合圖像，顯示強化尚均勻。圖4-6 某位小轉(zhuǎn)移瘤患者雙源CT影像學圖片。圖4 平掃融合圖像，左側(cè)腎上腺出現(xiàn)類似圓形結(jié)節(jié)影(大小1.5×1.9cm，CT值17.5Hu)；圖5和圖6分別為增強掃描動脈期和靜脈期的融合圖像，顯示強化不均勻。

2 結(jié) 果

2.1 雙源CT診斷以及確診情況分析 65例患者使用雙源CT檢查顯示共有68個腎上腺結(jié)節(jié)，乏脂肪腺瘤27例，小轉(zhuǎn)移瘤38例，分別歸為乏脂肪腺瘤組和小轉(zhuǎn)移瘤組，其中乏脂肪腺瘤中有2例患者出現(xiàn)2個腎上腺結(jié)節(jié)，1例轉(zhuǎn)移瘤患者出現(xiàn)2個腎上腺結(jié)節(jié)。后期經(jīng)手術或者病理檢測發(fā)現(xiàn)實際乏脂肪腺瘤29例，小轉(zhuǎn)移瘤36例。影像學圖像顯示乏脂肪腺瘤尺寸在1.0-2.7cm之間，形狀主要為橢圓形或者圓形，與正常健康腎上腺腺體之間界線可以分清，增強掃描影像圖像能夠清晰觀察到患者強化均勻分布(圖1-3)；小轉(zhuǎn)移瘤尺寸大小在1.0-3.1cm之間，部分瘤體與正常健康腎上腺之間界線模糊，增強掃描圖像可以觀察到病灶內(nèi)部出現(xiàn)囊變壞形狀高度密影(圖4-6)。

2.2 兩組患者腫瘤病灶CT值比較 乏脂肪腺瘤組虛擬平掃時靜脈期CT值顯著高于小轉(zhuǎn)移瘤組(P＜0.05)，而兩組之間虛擬平掃時動脈期CT值和平掃時CT值之間比較差異不顯著(P＞0.05)，見 表1。

2.3 兩組患者平掃時能譜曲線類型比較 乏脂肪腺瘤組患者平掃時能譜曲線快速下降型比例顯著低于小轉(zhuǎn)移瘤組(P＜0.05)，兩組平直下降型比例差異不顯著(P＞0.05)，上升型比例顯著高于小轉(zhuǎn)移瘤組患者(P＜0.05)，如表2所示。

2.4 兩組患者增強掃描時腫IC值和NIC值比較 兩組患者增強掃描時ICA值之間比較差異不顯著(P＞0.05)，而乏脂肪腺瘤組ICv、NICA、NICv值顯著低于小轉(zhuǎn)移瘤組(P＜0.05)，如表3所示。

3 討 論

腎上腺病變中使用CT檢查是目前常用診斷手段，大量研究中分辨腎上腺和非腎上腺通常以10Hu作為區(qū)分閾值，但是其診斷準確性僅達72.4%[7]。腎上腺瘤體主要以類脂質(zhì)為主透明細胞組成，在使用平掃CT檢測其時一般其CT值設定較低，而乏脂肪腺瘤則主要以脂質(zhì)組成較少粒細胞構(gòu)成，其平掃CT值將會高于10Hu[8]。所以使用常規(guī)方法設定CT閾值不能用于乏脂肪腺瘤和小轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷。本研究中65例患者使用雙源CT檢查顯示共有68個腎上腺結(jié)節(jié)，乏脂肪腺瘤27例結(jié)節(jié)29個，小轉(zhuǎn)移瘤38例，結(jié)節(jié)39個。影像學圖像顯示乏脂肪腺瘤尺寸在1.0-2.7cm之間，形狀主要為橢圓形或者圓形，與正常健康腎上腺腺體之間界線可以分清，增強掃描影像圖像能夠清晰觀察到患者強化均勻分布；小轉(zhuǎn)移瘤尺寸大小在1.0-3.1cm之間，部分瘤體與正常健康腎上腺之間界線模糊，增強掃描圖像可以觀察到病灶內(nèi)部出現(xiàn)囊變壞形狀高度密影。小轉(zhuǎn)移瘤形狀、邊界與密度與乏脂肪腺瘤差異較小，不能完全依據(jù)其形態(tài)進行診斷[9]。

雙源CT為近期興起可以發(fā)生不同能量X線技術，通過得到2種X線衰減數(shù)據(jù)來分析不同物質(zhì)組成，再按照基礎物質(zhì)對組成依據(jù)能量大小獲取基礎物質(zhì)對圖 像[10]。雙源CT中虛擬平掃技術可以通過計算機消除對比劑干擾獲得瘤體平掃圖和CT值，具有安全經(jīng)濟優(yōu)點[11]。乏脂肪腺瘤組虛擬平掃時靜脈期CT值顯著高于小轉(zhuǎn)移瘤組(P＜0.05)，而兩組之間擬平掃時動脈期CT值和平掃時CT值之間比較差異不顯著(P＞0.05)，提示對于增強掃描發(fā)現(xiàn)腎上腺病變可以通過雙源CT虛擬平掃技術進行檢測，以便算出CT值進行診斷。雙源CT掃描后ROI區(qū)使用Mono+技術處理后可以獲取能譜曲線并將曲線斜率計算出來，依據(jù)不同斜率值可將其分為不同類型。本研究結(jié)果顯示乏脂肪腺瘤組能譜曲線多以上升型和平直型為主，而小轉(zhuǎn)移瘤組患者能譜曲線則主要為下降型，這可能是由于含有脂質(zhì)部位CT衰減值多隨電壓升高而加快，小轉(zhuǎn)移瘤一般在腎上腺髓質(zhì)出現(xiàn)，在腫瘤發(fā)生早期即出現(xiàn)大量浸潤，與乏脂肪腺瘤比較所含脂質(zhì)較少，水分較多，所以小轉(zhuǎn)移瘤能源曲線多為下降型[12]。雙能源CT增強掃描時，根據(jù)原子序數(shù)差異使不同物質(zhì)衰減特點可將人體組織與造影劑碘分開，獲取對比劑在病變組織分布圖，可以有效反映瘤體中對比劑分布情況，對對比劑攝取量進行定量檢測，其靈敏度顯著高于傳統(tǒng)CT值。本研究中兩組患者增強掃描時ICA值之間比較差異不顯著(P＞0.05)，與任法云 等[13]研究結(jié)果不同。IC值測定易受體內(nèi)存在時間、對比劑劑量以及注入速度影響，而NIC可將這些因素影響排除。乏脂肪腺瘤組ICv、NICA、NICv值顯著低于小轉(zhuǎn)移瘤組(P＜0.05)，其可能是由于乏脂肪腺瘤中水分較小轉(zhuǎn)移瘤中少，對比劑廓清率比在小轉(zhuǎn)移瘤中 快[14]。

雙源CT在診斷鑒別腎上腺乏脂肪腺瘤和小轉(zhuǎn)移瘤時可以通過能譜曲線和瘤體中碘濃度定量檢測等，能夠減少患者檢查支出且安全性較高，值得推廣應用。