延安大學附屬醫(yī)院CT診斷科(陜西 延安 716000)

沈美鋮 馮旭霞 文 鐵

腎上腺皮質腺瘤是發(fā)生在腎上腺皮質球狀帶的良性腫瘤，可分泌醛固酮，故又稱醛固酮瘤，為原發(fā)性醛固酮增多癥中的一種，多見腎上腺單個腫瘤，體積較小，瘤體呈圓形或卵圓形，邊界清晰且有完整包膜[1-2]。大多數(shù)腎上腺皮脂腺瘤影像學表現(xiàn)具一定的特征性，易于診斷，但體積較大的皮脂腺瘤臨床上較為少見且影像學表現(xiàn)較為多樣，易誤診于腎上腺其他腫瘤[3]。近年來伴隨著的多層螺旋CT及MRI技術的高速發(fā)展，腎上腺病變診斷準確率越來越高，CT掃描密度分辨率高，其動態(tài)增強掃描可顯示腎上腺以及周圍血管[4]。MRI是一種斷層成像，從人體中得到電磁信號，通過共振得到人體信息[5]。大量研究表明含錳超氧化物歧化酶(Mn-SOD)活性的降低以及丙二醛(MDA)含量的增高在多種器官腫瘤組織以及組織性增生疾病的發(fā)生及發(fā)展機制過程中均具有重要意義[6]。本研究通過與金標準結果進行對比，探討多層螺旋CT、MRI聯(lián)合血清Mn-SOD、MDA診斷腎上腺皮質腺瘤的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年4月-2018年3月90例腎上腺疾病患者臨床資料，其中男性42例，女性48例；年齡39-75歲，平均(57.69±5.94)歲；包括皮質增生患者39例，腎上腺皮脂腺瘤患者41例，腎上腺嗜鉻細胞瘤患者10例；41例腎上腺皮脂腺瘤患者中包括皮質醇增多腺瘤15例，醛固酮增多癥腺瘤17例，無功能性腺瘤9例。

1.2 納入標準 (1)臨床診斷為腎上腺疾病且經術后病理檢驗結果證實；(2)先后通過多層螺旋CT、MRI檢查；(3)入院后進行血清Mn-SOD、MDA指標檢測；(4)影像學檢查圖像質量佳，序列完備；(5)臨床資料完整。

1.3 排除標準 (1)合并嚴重心肺功能障礙；(2)合并糖尿病患者；(3)近2周內服用過激素類藥物，如避孕藥、甲狀腺素等；(4)合并甲狀腺病變患者；(5)合并其他器官良惡性腫瘤患者；(6)合并造影劑使用禁忌患者；(7)體內有金屬類物質，或存在幽閉空間恐懼癥患者。

1.4 方法

1.4.1 影像學檢查方法：CT檢查：采用聯(lián)影128層螺旋CT進行掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍設定為T10-L3水平，掃描參數(shù)設置：準直器寬度128×0.625mm，螺距0.993，層厚0.9mm，重組間隔0.9mm，管電壓120kV，管電流為300mAs，掃描速度為0.6s/轉。通過高壓注射器團注碘克沙醇(320mgI/ml)100ml，經由患者右肘靜脈注入，劑量為85ml，注射流率為4.0ml/s，注射完畢追加30ml生理鹽水，做動脈期、門脈期和延遲期掃描，動脈期25-35s，門脈期為65-75s，延遲期為3min。

1.4.2 MRI檢查：采用聯(lián)影3.0T核磁共振設備，16通道體線圈，進行掃描檢查。檢查前禁食禁水，并進行常規(guī)的呼吸訓練和簡單的心理疏導，受檢時取仰臥位，呼吸幅度及頻率保持均勻，呼氣末憋氣。常規(guī)掃描參數(shù)設置為：軸位平掃T2WI脂肪抑制快速回旋回波序列(TR3000-4000ms，TE70-90ms)、T1WI雙回波快速干擾相梯度回波(同相位：TR130ms，TE2.31ms，反相位：TR130ms，TE3.69，翻轉角為70°)。動態(tài)增強掃描采用VIBE序列(TR3.91ms，TE1.4ms)，層厚3mm。通過高壓注射器將對比劑Gd-DTPA經肘靜脈注入患者體內，劑量為0.2ml/kg，注射速度為2.5ml/s。進行三期增強掃描，動脈期20-25s，實質期65-75s，延遲期為4-10min，DWI掃描采用單次激發(fā)自旋回波(TR5096ms，TE74ms；b值=0.800s/mm2)，層厚5mm，層間隔為1mm。

1.4.3 圖像處理：由2位高年資影像學醫(yī)師獨立閱片，多層CT掃描通過醫(yī)真網工作站，將CT掃描平掃期、靜脈期和延遲期薄層圖像傳送到3D界面，于冠狀位、矢狀位以及軸位觀察病灶大小、形態(tài)、強化以及周圍情況。觀察MRI掃描結果病變位置、形態(tài)、大小、內部結構(包括有無囊變、壞死、出血和鈣化等)、邊緣以及MRI平掃信號特點和增強方式等。 1.4.4 血清指標檢測：血清學SOD及MDA試劑盒均來來自南京建成生物工程研究所，兔抗人單克隆抗體來自美國EPTTOMICS公司，通過黃嘌呤氧化酶法測定Mn-SOD活性，通過硫代巴比妥酸法測定MDA含量。患者晨起取空腹靜脈血4ml，2000r/min條件下離心10min，取上清液置于-80℃低溫下保存，手術切除的腎上腺標本置于液氮罐保存，待統(tǒng)一進行處理。取新鮮標本通過10%甲醛溶液進行固定18-24h，以石蠟包埋，切片厚為5μm，取一張作HE染色，剩余作Mn-SOD免疫組化染色。以正常腎上腺作為陽性對照，以PBS代替一抗作為陰性對照，陽性物位于胞漿內，呈現(xiàn)棕色。判定標準為陽性細胞面積占細胞總面積的百分比。

表1 多層CT與MRI檢測腎上腺疾病結果

表2 不同腎上腺疾病類型Mn-SOD、MDA水平比較

表3 多層螺旋CT、MRI聯(lián)合血清Mn-SOD、MDA診斷腎上腺皮質腺瘤的價值

圖1 聯(lián)合診斷腎上腺皮質增生與皮質腺瘤ROC圖。圖2 聯(lián)合診斷腎上腺皮質腺瘤與嗜鉻細胞瘤ROC圖。圖3-5 圖3為平掃腎上腺內側肢見圓形結節(jié)，大小為0.9cm×0.9cm，邊界清晰，平掃CT值為3.0HU；圖4為動脈期，CT值為21.6HU；圖5為靜脈期，CT值為48.2HU。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析，計量資料采用()描述，良惡性腫瘤ADC值與DCE-MRI定量參數(shù)值比較采用t檢驗，良惡性腫瘤TIC類型比較采用χ2檢驗，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定診斷效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。疾病結果 90例患者病理檢查結果為皮質增生患者39例，腎上腺皮脂腺瘤患者41例，腎上腺嗜鉻細胞瘤患者10例；CT檢測包括皮質增生患者37例，腎上腺皮脂腺瘤患者43例，腎上腺嗜鉻細胞瘤患者10例；MRI檢測包括皮質增生患者39例，腎上腺皮脂腺瘤患者43例，腎上腺嗜鉻細胞瘤患者8例，比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 結 果

2.1 多層CT與MRI檢測腎上腺腎上腺皮質腺瘤與嗜鉻細胞瘤ROC曲線下AUC=0.900高于CT掃描AUC=0.815，MRI檢查AUC=0.711，MDA診斷AUC=0.676，Mn-SOD診斷AUC=0.717，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3，圖1-2。

2.2 不同腎上腺疾病類型Mn-SOD、MDA水平比較 腎上腺皮質增生Mn-SOD水平高于皮質腺瘤與嗜鉻細胞瘤、MDA水平低于皮質腺瘤與嗜鉻細胞瘤，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；腎上腺皮質腺瘤Mn-SOD水平低于腎上腺嗜鉻細胞瘤，MDA水平高于腎上腺嗜鉻細胞瘤，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 多層螺旋CT、MRI聯(lián)合血清Mn-SOD、MDA診斷腎上腺皮質腺瘤的價值 多層螺旋CT、MRI聯(lián)合血清Mn-SOD、MDA診斷腎上腺皮質增生與皮質腺瘤ROC曲線下AUC=0.981高于CT掃描AUC=0.849，MRI檢查AUC=0.763，MDA診斷AUC=0.907，Mn-SOD診斷AUC=0.901，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；多層螺旋CT、MRI聯(lián)合血清Mn-SOD、MDA診斷

2.4 病例分析 患者，女性，年齡57歲，由于頭昏、乏力及四肢麻木1年余入院治療，常感心慌、乏力癥狀，休息后稍微緩解，夜尿增多，雙下肢浮腫。經檢查血尿，血壓21.3/13.3kPa，心率80次/min，律齊，瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙側膝腱反射與跟腱反射消失，經立位和臥位血醛固酮和腎素-血管緊張素激發(fā)試驗，提示為原發(fā)性醛固酮增多癥。CT平掃顯示患者右側腎上腺有小結節(jié)狀密度增高影，病灶內密度不均，CT增強顯示結節(jié)灶呈不均勻強化，包膜完整，內見不規(guī)則形條狀強化血管影(見圖3-5)，病理診斷為腎上腺皮質腺瘤。

3 討 論

腎上腺皮質腺瘤為泌尿外科常見疾病之一，起源于腎上腺皮質，多為良性病變，依照瘤體的內分泌特點可分為無功能性腺瘤和有功能性腺瘤，患者多以中年人為主[7]。近年來隨著人們健康意識的提高以及影像學技術的發(fā)展，腎上腺皮質腺瘤檢出率逐年提高。一般來說腎上腺疾病一般以腎上腺腺瘤為主，且惡性腫瘤會以腎上腺轉移形式被發(fā)現(xiàn)，外形上和腎上腺腺瘤類似[8]。

傳統(tǒng)的X線平片所顯示的異常主要為腎上腺區(qū)鈣化，超聲作為初查方法可發(fā)現(xiàn)較大的腎上腺腺瘤，而不能發(fā)現(xiàn)較小的腺 瘤[9]。MRI依據(jù)多方位成像確定腫瘤起源，顯示和鄰近臟器之間的關系，依據(jù)多種序列信號強度以及增強表現(xiàn)推斷病變性質[10]。CT掃描具有較好的密度分辨能力，其動脈增強掃描能夠顯示腎上腺及其周圍血管，尤其是脾血管以及病理情況下的側枝循環(huán)，有利于血管影和腎上腺組織的鑒 別[11]。隨著多層螺旋CT檢查技術的不斷完善，可多方位展現(xiàn)腺瘤形態(tài)，提高了小腺瘤的檢出率，對腺瘤的定性診斷具有積極意義。機體內自由基產生和清除體系平衡失調和多種疾病發(fā)病機制有關，自由基包括超氧化物、過氧化氫和羥基，這些自由基被認為具有致瘤潛能并增加腫瘤的侵襲力[12]。血清中MDA可反映細胞和組織內氧化損傷情況，是自由基攻擊組織細胞生物膜結構中的多聚不飽和脂肪酸，發(fā)生脂質過氧化物反應的產物，SOD是衡量自由基基礎代謝狀態(tài)的重要指標，其活性反映了細胞清除自由基即抗氧化能力，正常生物體內，氧自由基的產生及清除維持平衡狀態(tài)，當這種平衡被打破時可導致自由基含量的增加，導致多種疾病的發(fā)生[13-14]。

腎上腺皮質腺瘤瘤體一般較小，直徑多在0.5-3.0cm左右，呈現(xiàn)均勻低密度，少見鈣化，增強后顯示腫塊強化較輕。腎上腺皮質增生通常呈雙側性改變，腎上腺肢體增粗或延長，輪廓較為圓鈍或者外緣輕度隆起，然而少數(shù)結節(jié)狀皮質增生及小腺瘤之間不易區(qū)分，皮質增生呈略低密度，CT增強掃描結節(jié)多呈輕度強化，少數(shù)呈中度強化，MRI信號強度表現(xiàn)為基本無異常改變，T2WI信號強度接近于肝實質。腎上腺嗜鉻細胞瘤CT表現(xiàn)為腎上腺區(qū)圓形或卵圓形軟組織腫塊，大小不等，直徑約為3-5cm，邊緣較為清晰，腫塊內密度均勻或不均勻，增強掃描可見瘤體實性部分明顯增強，而壞死、液化和囊變部分不強化，MRI表現(xiàn)為T1WI瘤體部分呈低信號，少數(shù)為等信號，T2WI信號強度明顯增加，呈高信號，瘤體信號強度接近于腦脊液信號。唐鋼琴等[15]研究結果顯示多層螺旋CT對腎上腺皮質腺瘤的診斷價值高于MRI，本研究中CT掃描診斷腎上腺皮質增生與皮質腺瘤效能高于MRI檢測，這主要是由于MRI其密度分辨力較CT低，且其顯示小結節(jié)的能力低于增強掃描，與上述研究結果一致。本研究中，多層螺旋CT、MRI聯(lián)合血清Mn-SOD、MDA診斷腎上腺皮質增生與皮質腺瘤以及嗜鉻細胞瘤ROC曲線下AUC=0.981高于單獨CT掃描、MRI檢查、MDA診斷和Mn-SOD診斷，聯(lián)合診斷提高了腎上腺疾病診斷效能。

綜上所述，多層螺旋CT、MRI聯(lián)合血清Mn-SOD、MDA診斷腎上腺皮質腺瘤效能高于單獨檢測。