1.河北省三河市燕郊二三醫(yī)院放射 科 (河北 三河 065201)

2.河北省民政總醫(yī)院放射科 (河北 邢臺(tái) 054000)

徐艾軍1 楊 志1 邱洪全1宋向麗1 路大鵬2 趙衛(wèi)林2

腮腺腫瘤屬于最常見涎腺腫瘤，雖以良性居多，且不同組織學(xué)類型瘤體臨床表現(xiàn)也較為接近，但治療策略與預(yù)后通常存在顯著性差異。其中多形性腺瘤生長較為緩慢，分化程度較低，即便通過外科手術(shù)切除后仍在數(shù)年內(nèi)有較高復(fù)發(fā)與惡變風(fēng)險(xiǎn)；而腺淋巴瘤生長較快，分化程度偏高，惡變傾向較小且切除后不易復(fù)發(fā)，預(yù)后效果良好[1]。由于兩種腮腺腫瘤在超聲下均表現(xiàn)為邊界清晰、包膜完整、形態(tài)規(guī)整、鈣化程度低等良性腫瘤共有特征[2]，鑒別診斷準(zhǔn)確性欠佳，多層螺旋體層攝影(MSCT)與動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)-磁共振成像(DCE-MRI)定量分析法均憑借較高的組織分辨率已在腮腺良惡性腫瘤鑒別診斷中獲得臨床認(rèn)同[3-4]，但針對(duì)進(jìn)一步區(qū)分良性腮腺腫瘤方面仍缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)?；诖?，本研究旨在將MSCT聯(lián)合以DCE-MRI應(yīng)用于腮腺良性腫瘤鑒別診斷，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年10月～2018年9月期間，我院收治的130例腮腺腫瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腮腺腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡在18～70歲區(qū)間內(nèi)；(3)影像學(xué)檢查后1個(gè)月內(nèi)擇期完成切除術(shù)且組織學(xué)病理檢查結(jié)果明確為多形性腺瘤或腺淋巴瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已接受任何抗腫瘤干預(yù)措施或粗針穿刺檢查；(2)有對(duì)比劑過敏表現(xiàn)、金屬植入時(shí)或合并幽閉恐懼癥；(3)妊娠期或哺乳期婦女。其中男性74例，女性56例；年齡為32～69歲，平均(53.47±9.61)歲；左側(cè)腮腺受累68例，右側(cè)腮腺受累62例；腫瘤大小1.2cm×1.2cm×0.8cm-6.4cm×3.5cm×6.0cm。根據(jù)切除術(shù)中組織病理學(xué)活檢結(jié)果分為多形性腺瘤組(n=78)與腺淋巴瘤組(n=52)。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 MSCT檢查：采用西門子SOMATOM Definition 64層螺旋CT掃描儀，管電壓120kV，管電流60～150mAs，窗寬250，視野500mm，矩陣512×512，掃描層厚3mm，掃描范圍自聽眥線水平至下頜角水平。

1.2.2 DCE-MRI檢查：采用GE Signa HDxt 3.0T磁共振掃描儀，予以8通道相控陣頭線圈，平掃序列包括軸位與矢狀位SE-T1WI，TR/TE=600ms/10ms，以及軸位TSE-T2WI，TR/TE=2500ms/82ms，掃描層厚4mm，層間距3mm，矩陣512×512，視野240mm；DCE采用SE-T1WI序列抑脂掃描，TR/TE=500ms/8ms，肘靜脈高壓團(tuán)注釓噴酸葡胺注射液0.1mmol/kg，注射速率為2.5mL/s，隨后以相同速率推注30mL生理鹽水促進(jìn)循環(huán)，每次采集11s，共進(jìn)行27個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)相。

1.3 圖像處理與參數(shù)提取 MSCT圖像轉(zhuǎn)入MMWP工作站中，常規(guī)重建處理后觀察病灶大小、形態(tài)、邊緣及所處部位解剖結(jié)構(gòu)，通過軟件計(jì)算腫瘤平均組織密度。DCE-MRI圖像拷貝至AW 4.2工作站中，結(jié)合平掃圖像避開腫瘤血管、囊變或壞死部位確立興趣區(qū)域，采用Tofts藥代動(dòng)力學(xué)兩室模型，經(jīng)由Kinetic Modeling 3.0軟件包計(jì)算轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)等參數(shù)并生成相應(yīng)偽彩圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分率表述，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)確認(rèn)近似服從正態(tài)分布，因此以()表述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05代表檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合診斷采用Logistic二元回歸模型，擬合出方程ln(p)=-4.454+0.034×平均組織密度+3.985×Ktrans+1.145×Kep，返回確診多形性腺瘤概率p作為聯(lián)合診斷檢驗(yàn)變量；將定量指標(biāo)與p分布情況采用受試者工作特征(ROC)曲線表示，獲取各指標(biāo)曲線下面積(AUC)、敏感度、特異度等參數(shù)表征其診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腫瘤MSCT平均組織密度及DCE-MRI定量參數(shù)比較 兩組平均密度組織比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，多形性腺瘤組腫瘤Ktrans、Kep水平均明顯低于腺淋巴瘤組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 MSCT聯(lián)合DCE-MRI定量參數(shù)診斷效能分析 ROC曲線分析結(jié)果可知，MSCT聯(lián)合DCE-MRI定量參數(shù)鑒別診斷腮腺腫瘤AUC為0.701，敏感度與特異度分別為0.462、0.885，診斷準(zhǔn)確率為71.54%，見圖1。見表2。

3 討 論

腮腺腫瘤占頭頸部腫瘤3%～5%[6]，目前仍以外科手術(shù)為主要治療方式，但為避免術(shù)前穿刺活檢刺激腫瘤生長、播散或引發(fā)局部出血、壞死，臨床通常以無創(chuàng)的影像學(xué)檢查鑒別腮腺腫瘤組織學(xué)類型。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腮腺腺體含有大量脂肪細(xì)胞與唾液，正常情況下在CT圖像中可表現(xiàn)為低密度，而腮腺腫瘤多來源于上皮細(xì)胞瘤變[7]，因而組織密度往往較高，經(jīng)對(duì)比正常腺體密度則易于檢出。本研究中，兩組腫瘤MSCT下平均組織密度差異較小，其鑒別診斷效果欠佳，猜測(cè)認(rèn)為，腺淋巴瘤則絕大部分由上皮組織成分組成，上皮下間質(zhì)充滿淋巴細(xì)胞，呈現(xiàn)出大腺腔樣結(jié)構(gòu)，與分泌液相容性較差，CT值通常由集中的液性暗區(qū)比例決定；而多形性腺瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，包括上皮組織、黏液樣組織、軟骨樣組織等成分，或伴有一定纖維化變的鈣化先兆特征，通常可見不規(guī)則的零散液質(zhì)結(jié)構(gòu)，整體CT值位于液性暗區(qū)與大腺腔樣結(jié)構(gòu)之間，因此單純憑借組織密度用于鑒別診斷具有較大不確定性。相關(guān)專家表示，CT灌注成像可提供病灶血流動(dòng)態(tài)變化的時(shí)間-密度曲線(TDC)[8]，在頭頸部腫瘤診斷領(lǐng)域極具應(yīng)用潛力，但由于檢查費(fèi)用較高，實(shí)際普及效果受到較多限制。

表1 兩組平均組織密度及Ktrans、Kep水平比較

表1 兩組平均組織密度及Ktrans、Kep水平比較

組別 n 平均組織密度(Hu) Ktrans(min-1) Kep(min-1)多形性腺瘤組 78 39.47±9.79 0.28±0.10 1.18±0.36腺淋巴瘤組 52 43.22±14.23 0.33±0.11 1.35±0.51 t值 1.779 2.348 2.306 P值 0.078 0.020 0.023

表2 MSCT聯(lián)合DCE-MRI定量參數(shù)鑒別診斷腮腺腫瘤ROC曲線參數(shù)

圖1 MSCT聯(lián)合DCE-MRI定量參數(shù)鑒別診斷腮腺腫瘤ROC曲線。圖2-5 多形性腺瘤組患者男，55歲。圖2 為MSCT圖像，平均組織密度為37.26Hu；圖3 為軸位SE-T1WI圖像，病灶呈低信號(hào)；圖4 為軸位TSET2WI圖像，病灶呈高信號(hào)；圖5 為Ktrans偽彩圖，所示興趣點(diǎn)Ktrans=0.199min-1，Kep=0.567min-1。

理論上多形性腺瘤組織細(xì)胞在T2WI下多表現(xiàn)為高信號(hào)，腺淋巴瘤組織細(xì)胞則呈低信號(hào)，但由于通常存在上皮細(xì)胞分布密集、囊變或出血等因素[9]，磁共振信號(hào)均一性受到較強(qiáng)影響，故誤診率較高。DCE-MRI檢查包含半定量與定量分析，前者利用時(shí)間-信號(hào)曲線(TIC)獲取包括增強(qiáng)幅度、達(dá)峰時(shí)間及上升斜率在內(nèi)的半定量參數(shù)，通過曲線類型對(duì)腫瘤組織學(xué)特征進(jìn)行映射，有一定鑒別診斷效果但重復(fù)性較差，不同腫瘤TIC類型重疊嚴(yán)重[10]；而后者則運(yùn)用順磁性對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)模型作出客觀分析，計(jì)算參數(shù)而間接反映腫瘤血管血流動(dòng)力學(xué)及組織滲透性等功能性特征，其中Ktrans可表示對(duì)比劑自血管滲透入組織間隙的效率，Kep則表示對(duì)比劑往返血管的交換效率[11]，均與內(nèi)皮細(xì)胞完整性呈負(fù)相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，DCE-MRI下多形性腺瘤組腫瘤Ktrans、Kep水平均明顯低于腺淋巴瘤組，且聯(lián)合以MSCT平均組織密度鑒別診斷腮腺腫瘤效能良好，提示DCE-MRI能通過提供MSCT缺乏的腫瘤血運(yùn)與血管通透性相關(guān)參數(shù)，從而互補(bǔ)成為全面的診斷信息網(wǎng)絡(luò)，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)腫瘤組織學(xué)特性有積極意義。鄭少燕等[12]認(rèn)為，腮腺腺淋巴瘤生長迅速，有賴于其豐富的血供，瘤體內(nèi)豐富的微血管與組織間隙溝通良好，因而相對(duì)多形性腺瘤可觀察到更高效的對(duì)比劑交換效果。

綜上所述，MSCT下平均組織密度聯(lián)合DCE-MRI下Ktrans、Kep定量參數(shù)能對(duì)腮腺多形性腺瘤與腺淋巴瘤作出較為準(zhǔn)確鑒別診斷，有利于術(shù)前盡早確立治療方案及評(píng)估預(yù)后。