陜西省西電集團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(陜西 西安 710077)

劉 燕 薛旭濤 楊如武

腦卒中已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)的第一大死亡原因，急性心源性腦卒中(acute cardioembolic stroke，ACS)約占全部腦卒中的25%左右，從病因?qū)W上看，與房顫、心內(nèi)血栓、急性心梗、心臟瓣膜病及人工心臟瓣膜有關(guān)[1]，其致殘致死率較高；因此，快速診斷腦卒中是進(jìn)行溶栓或取栓術(shù)治療的前提條件，有效評估預(yù)后也至關(guān)重要，本研究分析60例ACS在SWI及FLAIR表現(xiàn)，通過對比兩種方法，希望建立一種綜合的MR掃描方案，能夠精準(zhǔn)診斷ACS及有效評估預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月～2018年5月西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及醫(yī)學(xué)影像科符合ACS診斷的60例患者，其中女性38人，男性22人，平均年齡68.9歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①DWI顯示為前循環(huán)的急性期腦梗死；②發(fā)病時(shí)間在3天以內(nèi)，進(jìn)行CT及MRI檢查；③患者行MRI及CT檢查前未行血管內(nèi)溶栓或機(jī)械去栓術(shù)。

1.2 MRI圖像后處理 MRI檢查采用飛利浦Achieva 1.5T MRI掃描儀。所有患者均做MRI平掃、SWI及FLAIR。所有患者原始數(shù)據(jù)傳送至在飛利浦MRI后處理工作站中，對SWI的原始薄層圖像進(jìn)行多次疊加計(jì)算，得到幅度圖、相位圖和最小信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)重建圖像；對比SWI和FLAIR對于ACS患者栓子檢測的對比研究。

1.3 影像學(xué)分析方法 所有SWI和FLAIR的圖像均經(jīng)過兩名放射科高年資主治醫(yī)生雙盲進(jìn)行判斷及分析；在急性腦卒中的SWI圖像上，沿MCA走行區(qū)呈條狀或點(diǎn)狀的低信號(hào)，定義為磁敏感血管征(susceptibility vessel sign，SVS)，F(xiàn)LAIR圖像上發(fā)現(xiàn)大腦動(dòng)脈內(nèi)存在異常高信號(hào)，定義為FLAIR高信號(hào)血管征(hyperintense vessel sign，HVS)。當(dāng)兩人診斷結(jié)果不一致時(shí)，請副主任醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診，取得一致意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用配對χ2檢驗(yàn)(McNemar)來比較兩種影像學(xué)檢查方法對于檢測急性血栓栓子的陽性率；其中檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn)所有腦梗死病例均在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)；SVS陽性在SWI最小信號(hào)投影圖像上顯示所累及血管段的低信號(hào)，其直徑超過對側(cè)正常的血管直徑，或者直徑超過同側(cè)鄰近血管節(jié)段(見圖1-6)。HVS陽性者在FLAIR序列上顯示近腦皮質(zhì)表面的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)點(diǎn)狀、條狀高信號(hào)影，多分布于大腦外側(cè)裂池、半球腦溝或腦表面，見圖4-6。

2.2 SWI與3D-TOF-MRA在動(dòng)脈血栓檢出率的對比研究 本研60例患者，其中49例患者在SWI圖像上顯示SVS(49/60)，占81.7%；FLAIR顯示HVS占41.7%(25/60)，25例患者病變區(qū)責(zé)任血管內(nèi)可見FLAIR上高信號(hào)，但在SWI圖像上有3例患者信號(hào)未見明顯異常，此3例定義為假陽性(見圖1-3)。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出，F(xiàn)LAIR對血栓檢出率明顯低于SWI(P＜0.05)。見表1。

2.3 SWI與HVS對于判斷血管狹窄程度的研究，評估患者預(yù)后 本組病例中，SWI序列顯示49例患者在梗死區(qū)可見SVS征，其中有22例患者在FLAIR圖像中可見HVS征，患者治療3個(gè)月后電話隨訪，依據(jù)改良Rankin量表評分將患者分為預(yù)后良好(＜2分)及預(yù)后不良(≥2分)兩組，其中22例HVS陽性患者評分均＜2分，提示預(yù)后相對較好；其余3例HVS假陽性患者及35例HVS陰性患者中，有30例患者Rankin量表評分均＜2分，提示預(yù)后較差，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討 論

“SVS”產(chǎn)生原理是由于動(dòng)脈血管內(nèi)新鮮血栓栓子內(nèi)含有豐富的脫氧血紅蛋白，而脫氧血紅蛋白是順磁性物質(zhì)，導(dǎo)致局部磁場不均勻性增加，加速質(zhì)子失相位，最終在SWI圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)[2]。本研究發(fā)現(xiàn)SVS出現(xiàn)的頻率(81.7%)低于Radbruch等人[3]的研究(92.6%)，分析其原因可能是由于患者發(fā)病時(shí)間到MRI檢查時(shí)間較長造成的，SVS出現(xiàn)的頻率在24小時(shí)以后明顯下降，本組有5例SVS陰性病例在梗死后24-72小時(shí)行MRI掃描，這就解釋了其陰性的原因。我們研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，仍有6例患者沒有發(fā)現(xiàn)SVS，可能是ACS患者早期自發(fā)性血管再通導(dǎo)致[4]。

1999 年，Cosnard等學(xué)者[5]在急性缺血性腦卒中患者的FLAIR上發(fā)現(xiàn)大腦動(dòng)脈內(nèi)異常點(diǎn)狀、管狀或蛇紋狀高信號(hào)，并首次將此征象命名為FLAIR高信號(hào)血管征(HVS)，好發(fā)部位有大腦前、中、后動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管，頸動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈。目前，HVS是急性缺血性腦卒中影像學(xué)研究熱點(diǎn)，HVS可評估缺血性腦卒中病情嚴(yán)重程度以及再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)性[6]。本研究結(jié)果顯示：SVS在急性心源性腦卒中病變區(qū)責(zé)任血管內(nèi)栓子的檢出率明顯高于HVS。HVS的發(fā)生機(jī)制尚存在較大的爭議， HVS形成的主要原因可能是由于病變區(qū)血流速度減緩及血管內(nèi)血栓形成[7]。

張衛(wèi)等人[8]對HVS的研究結(jié)果與Azizyan等[9]研究結(jié)果一致，他們均認(rèn)為HVS判斷血管嚴(yán)重狹窄及閉塞具有很高的敏感度及特異度。當(dāng)血管狹窄程度大于等于90%時(shí)，HVS的發(fā)生率明顯提高，范圍分布更廣。杜先紅等[10]對35例急性腦梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示HVS陽性患者預(yù)后明顯優(yōu)于HVS陰性患者。本組病例中，49例患者可見SVS征，其中同時(shí)有HVS征25例患者，但存在3例假陽性，其可能原因是梗死區(qū)血管閉塞，導(dǎo)致血流速慢[11]?；颊咧委?月后電話隨訪，22例HVS陽性患者，預(yù)后相對較好；3例HVS假陽性患者及35例HVS陰性患者預(yù)后較差。

綜上所述，SWI可以對ACS患者栓子準(zhǔn)確定位，尤其對于顱內(nèi)動(dòng)脈血管遠(yuǎn)段的血栓栓子；HVS可以預(yù)測ACS預(yù)后，有助于病情評估，可作為腦缺血患者常規(guī)MRI檢查技術(shù)，SWI聯(lián)合FLAIR掃描方案，為ACS患者選擇治療方案及評估預(yù)后提供新思路。

表1 SWI與FLAIR在動(dòng)脈血栓檢出率的對比研究

圖1-3 男性，54歲。圖1 為FLAIR，左側(cè)額顳枕葉稍高信號(hào)，未見HVS；圖2 為DWI，顯示左側(cè)額顳枕葉高信號(hào)；圖3 為SWI圖，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段SVS征；圖4-6 男性，62歲。圖4 為FLAIR，左側(cè)額顳葉稍高信號(hào)，見HVS征；圖5 為DWI，顯示左側(cè)顳葉高信號(hào)；圖6 為SWI，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2-3段SVS征。