江蘇省如皋市人民醫(yī)院兒科(江蘇 如皋 226500)

張 敏

肺炎支原體肺炎是兒童肺炎中最常見的類型之一，且在其流行期易發(fā)展為重癥肺炎，容易出現(xiàn)壞死性肺炎、腦炎、心肌炎等不良情況，嚴(yán)重會(huì)危及患兒生命，同時(shí)重癥肺炎支原體肺炎的發(fā)病率逐年遞增，及時(shí)辨別重癥肺炎支原體肺炎病例并進(jìn)行合理干預(yù)，可有效避免或減輕后遺癥或死亡的發(fā)生[1-2]。故本研究回歸性選取2016年6月至2018年6月入院就診肺炎支原體肺炎的患兒125例，比較重癥肺炎支原體肺炎與輕癥肺炎支原體肺炎的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年6月至2018年6月入院就診的肺炎支原體肺炎患兒125例的臨床資料，其中60例為重癥肺炎支原體肺炎作重癥組，另65例為輕癥肺炎支原體肺炎作輕癥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肺部啰音等，影像學(xué)檢測(cè)顯示胸部有單側(cè)或雙側(cè)病變，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示肺炎支原體特異性免疫球蛋白M(Ig M)抗體陽性，青霉素等抗生素治療效果不明顯，發(fā)病早期無其他病原菌感染現(xiàn)象[4]；年齡6-14歲；依從性好；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病原菌感染的肺炎；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙；嚴(yán)重感染；先天性呼吸道疾?。幌忍煨悦庖吖δ苷系K；合并惡性腫瘤；既往哮喘史、反復(fù)呼吸道感染史；肺炎恢復(fù)期者。重癥組患兒年齡7-13歲，平均(8.62±4.29)歲，男37例、女23例；輕癥組患兒年齡8-13歲，平均(9.06±5.61)歲，男36例、女29例；兩組患兒年齡、性別資料無顯著差異(P＞0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 重者肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2006年《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試 行)》[5]，將重癥肺炎支原體肺炎定義為：①明顯氣促或心動(dòng)過速，其中超過5歲的患兒，R≥30次／min，HR≥120次／min，可能有動(dòng)脈血壓下降(收縮壓≤75mm Hg)、鼻扇及紫紺等；②經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素合理治療7d以上無效，或者持續(xù)發(fā)熱10d以上；③胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多肺葉病變或大范圍肺浸潤；④出現(xiàn)嚴(yán)重胸腔積液、肺不張等肺內(nèi)并發(fā)癥；⑤伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙。以上標(biāo)準(zhǔn)滿足前3條中任意2條和(或)滿足后2條中任意1條即可診斷為重癥肺炎支原體肺炎。

1.3 方法

1.3.1 收集病例資料：收集兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、病程、體溫情況、肺內(nèi)并發(fā)癥情況、其他系統(tǒng)功能情況及住院時(shí)間。

1.3.2 影像學(xué)檢測(cè)：入院時(shí)應(yīng)用Sedecal公司HF-65kW型X線機(jī)采集患胸部X光片，并采用西門子公司64排螺旋CT對(duì)患兒胸部進(jìn)行掃描，從胸廓入口至肺底，掃描過程需要患兒屏氣，掃描參數(shù)為：層厚準(zhǔn)直3mm×2.5mm，160mA-320mA，120kV。所有影像學(xué)圖像由2名資深影像學(xué)專家進(jìn)行診斷，最終達(dá)成一致診斷結(jié)果。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：患兒入院48h內(nèi)采用全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)其血清白細(xì)胞數(shù)目(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、前白蛋白(PA)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和D-二聚體的含量，并記錄其最差值。

1.3.4 隨訪：患兒出院后隨訪至2018年12月，共6個(gè)月，以門診、電話的形式進(jìn)行，1次/月，隨訪期若出現(xiàn)肺炎癥狀行纖維支氣管鏡檢，并予以灌洗治療。

表1 兩組患兒臨床特點(diǎn)的比較(例)

表2 兩組患兒病變類型及部位的比較(例)

表3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表4 兩組患兒轉(zhuǎn)歸情況的比較

圖1-3 典型重癥肺炎支，原體肺炎影像學(xué)圖片，圖1 患兒入院時(shí)X片檢查；圖2-3 病程3個(gè)月時(shí)高分辨CT檢查，黑色箭頭為病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用()表示，行t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行描述，以P＜0.05表示數(shù)據(jù)間具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒臨床特點(diǎn)的比較 通過比較兩組臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，重癥組患兒心動(dòng)過速和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療無效的癥狀發(fā)生率明顯高于輕癥組，平均熱程明顯長于輕癥組(P＜0.05)；兩組患兒氣促、鼻扇及紫絳、肺內(nèi)啰音、體溫38.5℃以上等癥狀無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒病變類型及部位的比較 通過比較兩組患兒的病變特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)病變類型在兩組患兒中有顯著差異，重癥組以大片狀陰影為主(95.00%)，而輕癥組以斑片狀或云絮狀為主(96.92%)(P＜0.05)；而病變部位在兩組患兒中無顯著差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 通過比較兩組患兒入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)重癥組患兒血清中CRP、D-二聚體水平顯著高于輕癥組(P＜0.05)，而其他指標(biāo)在兩組患兒中無顯著性差異(P＞0.05)，見表3。

2.4 重癥組患兒肺內(nèi)并發(fā)癥及其他系統(tǒng)功能損害情況 輕癥組患兒在給予合理大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素治療后，病情得以控制；而重癥組患兒治療后持續(xù)高熱，并出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥和其他系統(tǒng)功能受損等并發(fā)癥，其中出現(xiàn)肺不張21例，胸腔積液38例，壞死性肺炎或肺膿腫11例，2例出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭(其中1例需要機(jī)械通氣輔助呼吸)，1例神經(jīng)系統(tǒng)感染，1例心力衰竭，2例心包積液，1例消化道出血，8例肝臟炎癥，1例貧血，6例電解質(zhì)紊亂，1例低白蛋白血癥。

2.5 兩組患兒轉(zhuǎn)歸情況的比較 所有患兒出院時(shí)臨床表征均有明顯好轉(zhuǎn)，但重癥組患兒住院時(shí)間明顯長于輕癥組，且影響學(xué)吸收情況明顯差于輕癥組(P＜0.05)；隨訪結(jié)果顯示，重癥組支氣管管腔閉塞發(fā)生率明顯高于輕癥組(P＜0.05)，見表4。

2.6 典型重癥肺炎支原體肺炎影像學(xué)分析 如圖1-3，重癥肺炎支原體肺炎患兒入院時(shí)X光片顯示肺部右上葉呈大片狀陰影，病程3個(gè)月時(shí)，臨床表征為偶爾咳嗽，但肺功能正常，高分辨CT檢查顯示肺部右上葉血管細(xì)少，且透光度較高，右下葉呈片狀陰影，且有支氣管擴(kuò)張的現(xiàn)象。

3 討 論

兒童感染肺炎支原體后以間質(zhì)性肺炎為主，常發(fā)于青少年，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肺部啰音等，且其病情進(jìn)展快，容易發(fā)展為重癥肺炎支原體肺炎；重癥肺炎支原體肺炎會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷肺組織，并影響其呼吸功能，可能出現(xiàn)氣促、心動(dòng)過速、鼻扇及紫紺等[6]，本研究顯示相較于輕癥肺炎支原體肺炎患兒，重癥肺炎支原體肺炎表現(xiàn)出明顯的心動(dòng)過速，單衛(wèi)華[7]等研究顯示重癥肺炎嬰幼兒呼吸頻率顯著快于輕癥肺炎患兒，與本研究結(jié)果一致。肺炎支原體感染后會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，形成過度炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致體溫升高[8]，黃艷華[9]等研究顯示發(fā)熱時(shí)間是預(yù)測(cè)重癥支原體肺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)重癥組患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等合理治療后，平均熱程仍高達(dá)(15.39±6.15)d，明顯長于輕癥肺炎患兒，與張玉紅[10]等報(bào)道一致。通過分析重癥肺炎支原體肺炎患兒影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)其普遍呈大片狀陰影，提示患兒肺內(nèi)病變范圍廣、損傷嚴(yán)重。王淑 英[11]等研究顯示支原體肺炎患兒病變部位多發(fā)于肺上葉，而本研究中患兒病變部位均以下葉病變?yōu)橹?，可能是病例選擇上存在一定的偏倚性。通過比較兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)水平，發(fā)現(xiàn)血清CRP和D-二聚體水平有顯著差異。CRP是機(jī)體感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)，其水平可反映機(jī)體感染嚴(yán)重程度，Wu J[12]等研究發(fā)現(xiàn)血清CRP水平在兒童難治性肺炎支原體肺炎中有較大的診斷價(jià)值；D-二聚體是機(jī)體發(fā)生凝血過程中產(chǎn)生的，可以反映纖維蛋白溶解功能。韓利[13]等研究顯示重癥肺炎患者中D-二聚體水平變化可評(píng)估重癥肺炎病情嚴(yán)重程度，并判斷患者預(yù)后情況。

據(jù)報(bào)道，重癥肺炎支原體肺炎會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括胸腔積液、肺不張和壞死性肺炎/肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥，以及其他系統(tǒng)受損等[14]，本研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎支原體肺炎患兒大多出現(xiàn)胸腔積液，與Land M[15]等報(bào)道一致。重癥肺炎支原體肺炎病情發(fā)展時(shí)容易對(duì)肺外器官產(chǎn)生影響，本研究中重癥組患者出現(xiàn)神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿、血液等系統(tǒng)功能受損，與符躍強(qiáng)[16]報(bào)道一致。典型重癥肺炎支原體肺炎影像學(xué)分析顯示，患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)后，其肺組織結(jié)構(gòu)仍存在異常，表明重癥支原體肺炎會(huì)遺留肺部結(jié)構(gòu)異常的問題，有必要對(duì)重癥患兒影像學(xué)變化進(jìn)行長期隨訪。

雖然重癥肺炎支原體肺炎病情發(fā)展迅速，且病程遷延，但及時(shí)診斷和臨早予以針對(duì)性治療，可有效防止病情蔓延的不良后果。