李鵬，方躍偉*，陳菊飛，仝振東，吳靜雅

研究顯示，中國每年死于糖尿病的患者近130萬，平均每年新增病例8.6萬，糖尿病防治形勢不容樂觀，給國家、家庭和個人造成沉重負(fù)擔(dān)[1-2]。糖尿病目前無法治愈，只有控制血糖才能預(yù)防多種并發(fā)癥的發(fā)生。飲食療法是2型糖尿病最重要、最基本的治療手段，良好的飲食依從性對于改善糖尿病患者血糖代謝有著重要作用[3]。但目前的糖尿病膳食治療有理論沒技術(shù)，患者很難正確理解和執(zhí)行飲食治療措施[4]。本研究把課題組自行研究的健康餐盤[5]用于社區(qū)糖尿病管理，觀察其對社區(qū)糖尿病患者的血糖控制效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年5月—2019年5月，采用立意抽樣的方法[6]，選擇舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)的6個工作管理水平相似的服務(wù)站（綠島、田螺峙、吳榭、金雞山、星島、桃灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），選取在冊管理1年以上的社區(qū)糖尿病患者117例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程1～10年，年齡50～70歲，無并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：生活不能自理者，有重大基礎(chǔ)疾病者，伴有精神疾病者。采用抽簽的方法，將患者分成試驗組（59例）和對照組（58例）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷收集患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、運動情況、規(guī)律用藥情況，其中運動情況和規(guī)律服藥情況通過現(xiàn)場詢問獲取。運動定義為單次主動性身體活動不少于40 min，相當(dāng)于年輕女性快走6 000步的運動量。每周運動4 d及以上為經(jīng)常運動，1～3 d為偶爾運動，1 d以下為不運動。

1.2.2 干預(yù)方法 由課題負(fù)責(zé)人對兩組患者進行糖尿病膳食健康教育培訓(xùn)，告知患者一日膳食總熱量和一日三餐的食物合理分配查表方法，設(shè)計膳食菜譜，同時進行常規(guī)膳食指導(dǎo)，包括糖尿病患者適宜吃的食物、科學(xué)合理的營養(yǎng)搭配、食物的生糖指數(shù)和糖負(fù)荷等。其中試驗組用健康餐盤[5]（見圖1）作為食物的計量工具，其凹槽與餐盤為一體成形結(jié)構(gòu)，每個凹槽刻上盛放適宜食物的名稱和食物交換份數(shù)，便于靈活估量組合各種食物，患者根據(jù)查表[7]獲得的每日食物交換份數(shù)和一日三餐的食譜，就餐時選取合適的凹槽盛放相應(yīng)的食物（與凹槽口持平）即可進行平衡膳食。對照組不發(fā)放健康餐盤，食物的計量則采用稱重法。培訓(xùn)3個月后，課題負(fù)責(zé)人對兩組進行回訪，了解其膳食情況，對有問題的方面再進行指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)生則在課題實施的期間，隨時對兩組患者進行膳食治療評估和指導(dǎo)。

本研究創(chuàng)新點：

本研究首次將國家發(fā)明專利產(chǎn)品——健康餐盤應(yīng)用于社區(qū)糖尿病患者的膳食治療，并采用隨機對照試驗研究方法，可有效控制相關(guān)混雜因素對研究結(jié)果的影響，使得本研究結(jié)果較為可靠，結(jié)果顯示，健康餐盤聯(lián)合膳食教育可有效控制社區(qū)2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平，在血糖難以控制的患者中效果更為明顯。

1.2.3 體格檢查 干預(yù)前及干預(yù)1年后分別對患者進行體格檢查，包括身高、體質(zhì)量、血壓（BP）、腰圍（WC），計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。測量身高時要求脫鞋，體質(zhì)量扣除衣著重量，計量單位為千克（kg），保留1位小數(shù)；BMI≥24.0 kg/m2為超重，BMI在18.5～23.9 kg/m2為正常。運用電子血壓計測量BP，測量2次，若兩次相差5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，則測量第3次，取平均值[3]；收縮壓≥140 mm Hg、舒張壓≥90 mm Hg為BP高，90 mm Hg＜收縮壓＜140 mm Hg、60 mm Hg＜舒張壓＜90 mm Hg為BP正常。測量WC時，用軟皮尺在患者腰部肋下緣與髂骨上緣中點處水平測量，計量單位為厘米（cm），保留整數(shù)。

1.2.4 生化指標(biāo)檢測 干預(yù)前及干預(yù)1年后分別對患者進行生化指標(biāo)檢測。檢測前要求患者隔夜禁食和禁服降糖藥物12 h，次日早晨空腹抽取靜脈血[8]，用來檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），檢測由舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)。

1.2.5 HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》要求，HbA1c＜7.0%為血糖達標(biāo)。干預(yù)前，試驗組血糖未達標(biāo)者有22例，對照組血糖未達標(biāo)者有20例。

1.2.6 觀察指標(biāo) 比較并分析兩組患者一般資料、干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)，兩組干預(yù)前血糖未達標(biāo)者干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、運動情況、規(guī)律用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)比較 干預(yù)前、干預(yù)1年后，兩組BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照 組 干 預(yù) 1年 后 BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C與本組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組干預(yù)1年后BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C與本組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組干預(yù)1年后HbA1c低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組干預(yù)前血糖未達標(biāo)者干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)比較 干預(yù)前、干預(yù)1年后，兩組干預(yù)前血糖未達標(biāo)者BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)前、干預(yù)1年后，試驗組干預(yù)前血糖未達標(biāo)者HbA1c、HDL-C低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組、試驗組干預(yù)前血糖未達標(biāo)者干預(yù)1年后HbA1c低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

近年來，國家積極推動基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)，希望通過對社區(qū)糖尿病患者的管理達到良好的慢性病防控效果。糖尿病的治療方法主要包括飲食、運動、藥物、健康教育以及自我監(jiān)測等內(nèi)容，飲食療法是糖尿病的基礎(chǔ)療法，合理的飲食可影響血液中的很多指標(biāo)，有利于預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，飲食干預(yù)和綜合性的生活方式干預(yù)均有助于改善2型糖尿病患者的相關(guān)指標(biāo)[9-10]。目前的社區(qū)糖尿病膳食教育主要采用的是傳統(tǒng)膳食熱量計算方法和食物生重稱重法[11]，由于該方法計算和計量操作復(fù)雜難記，導(dǎo)致膳食治療一直是糖尿病綜合治療中的瓶頸[12]。食物交換份的快速估算與手測量法提高了計算和計量的可操作性，但因局限于語言的指導(dǎo)，受年齡、記憶力、目測能力等主觀因素的影響較大，干預(yù)效果不夠理想[3]。在食物交換份的快速估算與手測量法的基礎(chǔ)上，本課題組又發(fā)明了“健康餐盤”國家專利產(chǎn)品[5]。為評估健康餐盤膳食治療的效果，本課題組進行了社區(qū)應(yīng)用研究。

表1 試驗組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of the basic data between the experimental and control groups

表2 試驗組和對照組干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

本研究結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、職業(yè)、文化程度、運動情況、規(guī)律用藥情況無差異；干預(yù)前，兩組BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C無差異；表明分組效果較好，兩組具有可比性。試驗組干預(yù)1年后HbA1c低于本組干預(yù)前；而對照組干預(yù)1年后HbA1c與本組干預(yù)前無差異，推測可能是健康餐盤的日常使用能夠使糖尿病患者較好地控制主食，從而使患者的血糖水平更加穩(wěn)定。此外，為了更好地探討健康餐盤對干預(yù)前血糖控制差的患者的應(yīng)用效果，本研究將干預(yù)前血糖未達標(biāo)的患者單獨進行比較，結(jié)果顯示，干預(yù)前、干預(yù)1年后，試驗組干預(yù)前血糖未達標(biāo)者HbA1c低于對照組；對照組、試驗組干預(yù)前血糖未達標(biāo)者干預(yù)1年后HbA1c低于本組干預(yù)前；提示健康餐盤干預(yù)的血糖控制效果更為明顯。

由于生化指標(biāo)受季節(jié)變化影響明顯，夏天好于冬天[13]，所以本研究干預(yù)時間設(shè)定為1年，干預(yù)前后各項指標(biāo)測量和測定的季節(jié)相同，避免了季節(jié)因素對研究結(jié)果的影響。HbA1c是糖與血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，主要反映2個月內(nèi)血糖的變化情況，是反映較長一段時間血糖控制好壞的良好指標(biāo)[14]，所以該指標(biāo)可以更好地反應(yīng)糖尿病患者的血糖控制效果。研究顯示，低碳水化合物飲食（LCD）在2型糖尿病的血糖控制方面有較好的效果[15]，本健康餐盤在患者根據(jù)查表獲得的總食物交換份數(shù)和一日三餐食譜基礎(chǔ)上，其凹槽能夠較好地限制主食的攝入量。

目前，尚未見有關(guān)健康餐盤用于社區(qū)糖尿病的文獻報道，本研究結(jié)果與其他類似研究結(jié)果略有不同。丁以標(biāo)等[8]在上海市某社區(qū)開展2型糖尿病患者社區(qū)營養(yǎng)干預(yù)，措施包括健康教育、提供針對性的飲食指導(dǎo)、過程管理及提供控油壺、控鹽勺等相應(yīng)器具，干預(yù)6個月后干預(yù)組比對照組的FPG、餐后2 h血糖、TC、HbA1c明顯下降，HDL-C明顯增高，患者糖尿病營養(yǎng)知識知曉率顯著提升。吳延莉等[9]通過飲食及運動干預(yù)，措施包括集中培訓(xùn)、小組活動、面對面隨訪以及果蔬機、計步器、血壓計、血糖儀、宣傳手冊發(fā)放，干預(yù)3個月后，糖尿病患者FPG、HbA1c、體脂率及收縮壓水平均低于干預(yù)前，而TC、TG、HDL-C和LDL-C等生化指標(biāo)干預(yù)前后均無差異。生化指標(biāo)受多種因素影響，干預(yù)措施不同、季節(jié)因素、個體差異、樣本量均可能影響研究結(jié)果。

圖1 糖尿病患者健康餐盤示意圖Figure 1 Schematic diagram of healthy eating plate for diabetic patients

表3 兩組干預(yù)前血糖未達標(biāo)者干預(yù)前后體格檢查指標(biāo)和生化指標(biāo)比較Table 3 Anthropometric and biochemical indices in those failing to reach glycemic targets in two groups before and after intervention

本研究也有一定的局限性：（1）本研究的樣本量有限，特別是血糖控制不佳的患者納入較少，使得研究結(jié)果的統(tǒng)計檢驗效能不高；（2）納入的研究對象文化程度不高，患者使用健康餐盤的依從性無法保證，也缺乏評價患者使用健康餐盤依從性的指標(biāo)。（3）由于本項目獲取的研究對象在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站得到了較好的管理，基線獲得的糖尿病患者血糖控制得比較好，以至于總體的干預(yù)效果不太明顯。經(jīng)過對其中血糖控制較差的糖尿病患者進行分組比較，能夠發(fā)現(xiàn)健康餐盤的降糖效果較好。

綜上所述，健康餐盤及其附帶的熱量、食譜查表法較好地解決了糖尿病膳食治療有理論沒技術(shù)的問題，健康餐盤聯(lián)合營養(yǎng)教育可有效控制社區(qū)糖尿病患者的血糖水平，值得在社區(qū)推廣應(yīng)用。

作者貢獻：方躍偉進行文章的構(gòu)思與設(shè)計；李鵬、方躍偉進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；方躍偉、陳菊飛、吳靜雅進行數(shù)據(jù)收集；李鵬進行統(tǒng)計學(xué)處理、論文的修訂、英文的修訂；方躍偉、仝振東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；方躍偉對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本研究無利益沖突。