沈德蕾，陳浩，趙超，梁會鳳，易春濤

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國居民健康的首要威脅，也是我國居民的首要死亡原因，占城市居民的41.8%、農(nóng)村居民的44.8%[1]。ASCVD的基層管理內(nèi)容主要是針對居民如何建立健康生活方式及對血壓、血脂、血糖等危險因素進(jìn)行干預(yù)的一、二級預(yù)防工作。多重心血管危險因素并存等慢病共病較常見，并且日益增多。這些患者多就診于二三級醫(yī)院，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受連續(xù)性管理的較少。這不僅導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)顯著增加，更為優(yōu)質(zhì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供帶來嚴(yán)重挑戰(zhàn)[2-3]。家庭醫(yī)生及團(tuán)隊作為“健康守門人”，將ASCVD預(yù)防保健的關(guān)口下移，在社區(qū)開展對高危人群尤其是中年人群相關(guān)風(fēng)險因素的調(diào)研評估、干預(yù)及綜合管理，從而盡早預(yù)防ASCVD的發(fā)生發(fā)展。本調(diào)研旨在了解上海市徐匯區(qū)45～55歲居民ASCVD風(fēng)險的影響因素，為今后針對性開展綜合干預(yù)及指導(dǎo)提供參考意見和建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采集2019年1—5月在上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診、信息平臺留存準(zhǔn)確個人資料（性別、年齡、聯(lián)系電話）及在本單位體檢留存生理生化數(shù)據(jù)〔身高、體質(zhì)量、BMI、血壓和血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）及空腹血糖（FPG）〕的居民信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～55歲；（2）自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不全；（2）認(rèn)知功能不全。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的居民有530例。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容設(shè)定參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[4]中“總體心血管危險評估”相關(guān)章節(jié)。由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對調(diào)查對象進(jìn)行電話回訪或現(xiàn)場面對面調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙（包括正在吸煙、以前吸煙和不吸煙）、動脈粥樣硬化相關(guān)的心腦血管病史（包括急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化）、糖尿病史、高血壓史、服用降壓藥史、服用調(diào)脂藥史。無效問卷包括調(diào)查對象對既往病史記憶有偏差、前后矛盾；調(diào)查對象對某些問卷內(nèi)容拒絕回答或不理解。

1.2.2 體格檢查 采集上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息共享平臺內(nèi)留存調(diào)查對象的檢測數(shù)據(jù)，包括身高、體質(zhì)量、血壓測量值。身高及體質(zhì)量測量統(tǒng)一采用經(jīng)過校準(zhǔn)的深圳雙佳電子有限公司的SK-X80/TCS-160D-W/H型電子秤；血壓測量采用韓國AMPall公司生產(chǎn)的BP705型電子血壓計。相關(guān)生理指標(biāo)測量時有專人從旁指導(dǎo)。

1.2.3 實驗室檢查 對調(diào)查對象采血，由楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗科醫(yī)生采用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司cobas 6000分析儀進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測，包括血清TC、TG、LDL-C及FPG。

1.2.4 心血管疾病風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[4]中“總體心血管危險評估”相關(guān)章節(jié)內(nèi)容，符合下列任意條件者直接列為高危或極高危人群（高風(fēng)險）。極高危：ASCVD或其他心腦血管疾病患者。高危：（1）無糖尿病患者LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；（2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L或3.1 mmol/L≤TC＜7.2 mmol/L且年齡≥40歲；符合任一項即為高危。不具備以上情況的調(diào)查對象進(jìn)行未來10年間ASCVD總體發(fā)病危險的評估，具體是按照所列危險因素個數(shù)分成21種組合，并按照不同組合定義ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險，＜5%、5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高?！餐瑯訁⒄铡吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年修訂版）》[4]〕；同時基于社區(qū)實際情況，將低危和中危人群歸為ASCVD低風(fēng)險組，高危和極高危人群歸為ASCVD高風(fēng)險組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多元Logistic逐步回歸分析探究ASCVD風(fēng)險的影響因素。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查人群基本情況 共發(fā)放問卷530份，回收有效問卷502份，有效回收率為94.7%。502例居民中男性占43.4%（218/502），女性占56.6%（284/502）；平均年齡（46.0±8.9）歲；有吸煙行為的居民占22.7%（114/502）；合并動脈粥樣硬化相關(guān)的心腦血管病史的居民占22.9%（115/502）；合并糖尿病史的居民占20.1%（101/502）；合并高血壓史的居民占51.6%（259/502）；服用降壓藥的居民占50.4%（253/502）；服用調(diào)脂藥的居民占25.9%（130/502）。ASCVD低風(fēng)險組38例，ASCVD高風(fēng)險組464例。

2.2 ASCVD風(fēng)險影響因素的單因素分析 ASCVD高風(fēng)險組年齡、TG、FPG、男性比例、心腦血管病史比例、糖尿病史比例、高血壓史比例、服用降壓藥史比例、服用調(diào)脂藥史比例高于ASCVD低風(fēng)險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TC、LDL-C、BMI、吸煙情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 ASCVD風(fēng)險影響因素 的多元Logistic逐步回歸分析以居民ASCVD風(fēng)險（賦值：ASCVD高風(fēng)險=1，ASCVD低風(fēng)險=0）為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量（年齡賦值：≥50歲=1，＜50歲=0；TG賦值：≥1.5 mmol/L=1，＜1.5 mmol/L=0；FPG賦值：≥6.1 mmol/L=1，＜6.1 mmol/L=0；性別賦值：男=1，女=0；心腦血管病史賦值：有=1，無=0；糖尿病史賦值：有=1，無=0；高血壓史賦值：有=1，無=0；服用降壓藥史賦值：有=1，無=0；服用調(diào)脂藥史賦值：有=1，無=0）。進(jìn)行多元Logistic逐步回歸分析，采用逐步向后的方法，結(jié)果顯示≥50歲、TG≥1.5 mmol/L、FPG≥6.1 mmol/L、男性是居民發(fā)生ASCVD風(fēng)險的危險因素（P＜0.05）；服用調(diào)脂藥史是居民發(fā)生ASCVD風(fēng)險的保護(hù)因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 對于ASCVD目前最有效的預(yù)防策略是“高危策略”和“全人群策略”[5]。其中，連續(xù)性基層管理在我國始終是至關(guān)重要而又非常薄弱的環(huán)節(jié)[6]。本次調(diào)研人群主要針對上海市徐匯區(qū)45～55歲居民，一方面門診患者的就醫(yī)習(xí)慣相對固定，對醫(yī)生的調(diào)研工作依從性較高，獲取相關(guān)的數(shù)據(jù)資料相對較方便。另一方面門診醫(yī)患之間的認(rèn)可度相對較高，有利于家庭醫(yī)生對45～55歲不同ASCVD風(fēng)險人群及其影響因素進(jìn)行后續(xù)干預(yù)措施的持續(xù)跟進(jìn)，早期對ASCVD開展針對性的一、二級預(yù)防工作。

3.2 本次調(diào)研結(jié)果顯示，ASCVD高風(fēng)險組年齡、TG、FPG、男性比例、心腦血管病史比例、糖尿病史比例、高血壓史比例、服用降壓藥史比例、服用調(diào)脂藥史比例高于ASCVD低風(fēng)險組。多元Logistic逐步回歸分析顯示增齡、高TG水平、高血糖水平、男性是居民ASCVD高風(fēng)險的危險因素，即其ASCVD高風(fēng)險是低齡、正常TG水平、正常血糖水平、女性的11.03倍、10.12倍、9.06倍、66.03倍。提示年齡的增長、性別差異是不可控的ASCVD風(fēng)險因素；可控的ASCVD風(fēng)險因素主要是糖脂代謝紊亂（TG、血糖異常）。這與以往相關(guān)文獻(xiàn)、指南報道基本一致[7-11]。相對而言本社區(qū)ASCVD高風(fēng)險組人群服用調(diào)脂藥史比例也相對更高，其ASCVD高風(fēng)險是不服用調(diào)脂藥者的0.14倍。

表1 居民ASCVD風(fēng)險影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors related to ASCVD risk assessment

表2 居民ASCVD風(fēng)險影響因素的多元Logistic逐步回歸分析Table 2 Multiple Logistic stepwise regression analysis of risk factors of ASCVD in residents

3.3 本次調(diào)研結(jié)果提示本社區(qū)45～55歲的居民尤其男性隨著年齡的增長更應(yīng)關(guān)注自身ASCVD發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險。著重于可控風(fēng)險因素（血脂及血糖異常）的防治。高甘油三酯血癥與居民日常飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣關(guān)系較為密切；高TG水平也是糖尿病發(fā)病風(fēng)險的獨(dú)立影響因素[12]。因此對于年齡較大合并糖脂代謝異常的中年男性更要采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行綜合管理。在血清LDL-C達(dá)標(biāo)的情況下，還應(yīng)積極控制血清TG水平[13]。家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊在日常的健康教育及飲食治療過程中應(yīng)指導(dǎo)居民采用合理均衡的膳食、持續(xù)有效開展適合自身的低中強(qiáng)度的運(yùn)動方式、糾正久坐熬夜等不良生活習(xí)慣。本次調(diào)研結(jié)果顯示本社區(qū)目標(biāo)人群中ASCVD高風(fēng)險人群服用相關(guān)降壓藥及調(diào)脂藥患者比例也較高。一方面說明藥物治療在本社區(qū)目標(biāo)人群中使用的普遍性及接受度均較高；另一方面也要求家庭醫(yī)生在對服藥人群進(jìn)行藥物干預(yù)及指導(dǎo)方面更應(yīng)加強(qiáng)宣傳指導(dǎo)，包括藥物選擇的規(guī)范化、合理化、有效性及注重個體化差異，以期及早達(dá)到并維系預(yù)期治療目標(biāo)，從而降低居民ASCVD風(fēng)險。

上海市徐匯區(qū)45～55歲居民ASCVD風(fēng)險的主要可控危險因素是血脂（TG）及血糖的異常；不可控危險因素是年齡、性別。對于增齡、男性、合并脂代謝異常的居民更應(yīng)關(guān)注ASCVD風(fēng)險發(fā)生并予以生活方式干預(yù)和調(diào)脂藥規(guī)范使用指導(dǎo)。社區(qū)開展多重風(fēng)險因素評估及管理對ASCVD的早期篩查、早期干預(yù)及治療均非常重要，對家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊開展相關(guān)一、二級預(yù)防工作有指導(dǎo)借鑒意義。家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊在日常工作中更需要結(jié)合本社區(qū)目標(biāo)人群的共性及患者個體情況，考慮到ASCVD發(fā)病風(fēng)險因素的干預(yù)在不同年齡、性別人群的區(qū)別及側(cè)重點，同時應(yīng)讓居民基于自己的健康狀況、個人要求和利益權(quán)衡，共同參與到評估與綜合干預(yù)決策中來。

作者貢獻(xiàn)：沈德蕾進(jìn)行研究設(shè)計與實施，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；陳浩進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理；趙超、梁會鳳進(jìn)行研究實施、資料收集整理；沈德蕾、易春濤進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。