劉志純 溫健

[摘要] 目的 分析結合PICOT原則的臨床路徑教學法在風濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用效果。 方法 選取2016年 1月～2019年12月在蘇州大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科進行規(guī)范化培訓輪轉的60名住院醫(yī)師為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為PICOT-CP組（30名）和傳統(tǒng)教學組（30名），分別應用PICOT-CP教學法及傳統(tǒng)教學法對兩組學生進行帶教，最后結合學生出科考核成績（包括理論成績、技能成績、病歷書寫成績、診斷與處理能力四個項目）及滿意度調(diào)查問卷（包括加深對疾病了解、提高獨立思考能力、分析處理疾病能力、科研能力、溝通能力五個項目）的形式進行效果評估。 結果 PICOT-CP組出科理論成績、技能成績、病歷書寫成績、診斷與處理能力均高于傳統(tǒng)教學組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.000，P=0.000，P=0.000，P=0.000）。同時記錄兩組學生滿意度情況，包括加深對疾病了解、提高獨立思考能力、分析處理疾病能力、科研能力、溝通能力五個項目，結果顯示：PICOT-CP組滿意度（上述五項）明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.032，P=0.038，P=0.023，P=0.027，P=0.012）。 結論 PICOT-CP教學法應用于風濕免疫科教學有利于提高教學質(zhì)量，增強住院醫(yī)師的臨床綜合能力，提高教學滿意度。

[關鍵詞] PICOT原則;臨床路徑; 風濕免疫科; 臨床教學;規(guī)范化培訓

[中圖分類號] R720? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0001-04

[Abstract] Objective To analyze the application effect of clinical pathway teaching method combined with PICOT principle in standard training of residents in the department of rheumatology and immunology. Methods A total of 60 residents who were undergoing standard training rotation in the department of rheumatology and immunology， the Second Affiliated Hospital of Soochow University， from January 2016 to December 2019 were selected as the research objects. They were divided into the PICOT-CP group（n=30） and the conventional teaching group（n=30） according to the random number table method. Meanwhile， the PICOT-CP teaching method and conventional teaching method were applied to teach the two groups of students respectively. Finally， the effect was evaluated by the form of combining the students' examination scores（including theoretical scores， skill scores， medical record writing scores， diagnosis and treatment ability） and satisfaction questionnaire（including deepening the understanding of diseases， improving independent thinking ability， analyzing and treating diseases， scientific research ability and communication ability）. Results The theoretical scores， skill scores， medical record writing scores， diagnosis and treatment ability of the PICOT-CP group were higher than those of the conventional teaching group， and the differences were statistically significant（P=0.000， P=0.000， P=0.000， P=0.000）. At the same time， students' satisfactions， including deepening the understanding of diseases， improving independent thinking ability， analyzing and treating diseases， scientific research ability and communication ability of the two groups of students were recorded. The results showed that the satisfactions of the PICOT-CP group（the above five items） were significantly higher than those of the conventional teaching group， and the differences were statistically significant（P=0.032， P=0.038， P=0.023， P=0.027， P=0.012）. Conclusion The application of PICOT-CP teaching method in the teaching of rheumatology and immunology is conducive to improving the teaching quality， enhancing the clinical comprehensive ability of residents and improving the teaching satisfaction.

[Key words] PICOT principle; Clinical pathway; Department of rheumatology and immunology; Clinical teaching; standard training

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)[1，2]，以培養(yǎng)實用性人才為目標，因此有著更高的要求[3-5]。住院醫(yī)師不僅應努力夯實臨床基礎，掌握常見病的診治流程和規(guī)范，更應重視培養(yǎng)循證醫(yī)學思維[6-8]。自我國2014年全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來，帶教工作和管理體系仍正逐步完善中，上述兩方面的培訓要求及目的仍很難得到體現(xiàn)[9]。

現(xiàn)在的教學過程中，住院醫(yī)師規(guī)培幾乎按原有方法和規(guī)培流程進行臨床輪科教學[10，11]。實際帶來的問題是，這與本專業(yè)住院醫(yī)師在風濕免疫科的培訓有很多不相適應的地方。一方面，風濕免疫科是一門專業(yè)性很強的內(nèi)科分支學科，在更加強調(diào)?？漆t(yī)療和精準治療的今天，將風濕科的住院醫(yī)師教學和規(guī)培輪科教學劃等號，在形式和內(nèi)容上均無法體現(xiàn)其?？铺攸c[12-14]。另一方面，不少住院醫(yī)師雖是初級職稱，但已具有初步臨床相關工作經(jīng)驗，怎樣避免重復、突出創(chuàng)新，同時體現(xiàn)出住院醫(yī)師教育的教學層次和功能定位，是現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)培中需要解決和重視的關鍵問題。

PICOT（Population，intervention，comparator，out-come，time-frame）教學法以循證醫(yī)學為基礎，結構化突出且簡單易懂，在以往的研究中被證實適用于實施臨床教學和拓展循證醫(yī)學理念。為了更好地貫徹和應用PICOT原則，選取了在臨床上普遍實施的臨床路徑（Clinical pathway，CP）作為切入點。因此我科采取PICOT-CP教學法，針對在風濕免疫科輪轉的接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師進行實施，并進行初步效果評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月在蘇州大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科進行規(guī)范化培訓的60名非本專業(yè)的住院醫(yī)師為研究對象，學歷均為碩士，均來自同一院校，均自愿參加本研究，并簽署入組知情同意書，本研究觀察期為1個月。將60名研究對象按隨機數(shù)字表法隨機分為PICOT-CP組（30名）和傳統(tǒng)教學組（30名）。PICOT-CP組，男12名，女18名，年齡25～27歲，平均（25.95±0.49）歲;傳統(tǒng)教學組，男14名，女16名，年齡26～27歲，平均（25.63±0.45）歲。兩組住院醫(yī)師在性別、年齡、學歷、受教育程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學前準備? 教學實施前1周統(tǒng)一對帶教教師進行理論培訓。培訓內(nèi)容包括：a.PICOT-CP理論及背景;b.循證醫(yī)學基礎;c.相關教學方法。培訓效果：帶教老師掌握PICOT-CP的實施流程、方法及實施過程中注意事項。

1.2.2 教學過程? （1） PICOT-CP組：風濕科按規(guī)培教學大綱及我院實際情況制訂常見病的臨床路徑。以常見病強直性脊柱炎教學為例。教學前，帶教老師向學生發(fā)放《強直性脊柱炎PICOT-CP臨床路徑表單》;教學過程中，帶教老師結合表單針對性講授，如住院第1天著重關注強直性脊柱炎典型的癥狀、體征、病史采集、病歷書寫以及病情評估和初步制訂治療方案的能力，入院治療后（第2～9天）教學的主要內(nèi)容是學習治療藥物作用機制、不同治療方案的選擇以及并發(fā)癥的判斷，第10～14天則是重點學習出院病情的評估、出院治療方案及隨訪方案的制定。帶教老師可針對疾病的診斷和治療有傾向性地提出問題。規(guī)培醫(yī)師需通過自身學習及文獻復習，完成帶教老師提出的問題，比如基于強直性脊柱炎患者的P、I、C、O、T 5項問題（P：患病人群相關特點如何;I：目前有哪些治療方法;C：內(nèi)、外科治療有哪些不同方式;O：各種治療方案有何循證醫(yī)學依據(jù);T：不同治療方式的治療時間、住院長短及花費有何差別），進行針對性和有效的回答，從而在一系列的學習和思考中加深對該疾病的掌握。（2）傳統(tǒng)教學組：應用傳統(tǒng)教學法帶教，主要采用常規(guī)單向教學。住院醫(yī)師入科后分為若干小組，分別跟隨各自帶教老師進行每日例行查房，教學形式包括：查房時帶教老師對不同患者病情的回顧、講解、分析、治療、病程書寫，學生直接或間接參與患者管理，參加疑難病例討論、常見病小講座等。

1.3 觀察指標及評價標準

完成教學培訓后，對兩組所有住院醫(yī)師進行出科考核[15]，考核內(nèi)容包括出科理論考核、技能操作考核、病歷書寫能力考核及診斷與處理疾病能力考核，每項考核滿分均為100分，其中理論考核形式為閉卷，操作考核的具體內(nèi)容是從路徑手冊中的基本操作中隨機抽取;此外，通過問卷調(diào)查的形式進行教學滿意度評價[16]，包括加深對疾病了解、提高獨立思考能力、分析處理疾病能力、科研能力、溝通能力五個項目，問卷各個項目評分標準為非常不滿意、不滿意、一般、滿意及非常滿意，記錄各項目評分為滿意及非常滿意的各組學生的例數(shù)（比例）。分析對比兩組住院醫(yī)師的出科考核成績和教學滿意度，以對學習效果進行綜合評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以[n（%）]表示，考核成績兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，教學滿意度評價結果采用 χ2 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院醫(yī)師出科考核成績比較

PICOT-CP組理論成績、技能成績、病歷書寫成績、診斷與處理能力均高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組住院醫(yī)師教學滿意度比較

PICOT-CP組滿意度（包括加深對疾病了解、提高獨立思考能力、分析處理疾病能力、科研能力、溝通能力五個項目）明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

回看過去6年，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度經(jīng)過不斷發(fā)展，逐步成型及規(guī)范，但在具體臨床實施過程中，尚缺乏較為成熟的的教學方法和遵循的固有模式，如何既讓住院醫(yī)師的?？戚喛茖W習符合規(guī)培大綱要求，又能充分體現(xiàn)?？平虒W的特色，是值得探討和實踐的問題。

鑒于上述問題，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓風濕免疫科?？戚嗈D階段，我科逐步對規(guī)培教學方法進行了改良，在臨床路徑成為各大?？朴行嵤┰\療的臨床背景下，效果得到了肯定[17-19]，以臨床路徑為基礎和平臺實施教學。臨床路徑是一種有效的程序化的診療模式，可為住院醫(yī)師提供準確、規(guī)范、全面的診療思路和準則，能夠使住院醫(yī)師在規(guī)范化的范疇內(nèi)全面了解和掌握單一病種的詳細診療過程，國內(nèi)教育機構及以往研究均報道哈佛大學醫(yī)學院將臨床路徑教學法與其他教學方法相結合[20]，不但可以明顯提高住院醫(yī)師臨床操作及實踐能力，還能不斷強化住院醫(yī)師在實施臨床診療過程的效率、創(chuàng)新意識[21-23]。2014年起筆者所在的風濕免疫科將臨床路徑教學法引入住院醫(yī)師規(guī)培教學中，并初見效果，在總結成效后發(fā)現(xiàn)，臨床路徑教學在培養(yǎng)循證醫(yī)學思維方面還有待改進和提高，因此在綜合分析及論證后，開始引入和實施PICOT原則，為此，我科引入“結合PICOT原則的臨床路徑教學法”，在風濕免疫科?？戚嗈D學習的接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師展開實施，并在實施之后進行初步效果的綜合評估。

風濕免疫科屬于醫(yī)院的重要組成部分，患者病情的復雜性與多面性決定了該科室醫(yī)護人員必須要具備良好的職業(yè)技能與綜合素養(yǎng)，傳統(tǒng)教學方式雖有一定經(jīng)驗的積累，但是缺乏科學性和規(guī)范性，而PICOT-CP教學法可以解決這一局限性[24]。PICOT-CP教學法是以循證醫(yī)學證據(jù)為指導綱領，對某一疾病建立標準化治療模式或診療程序，嚴格要求了每一種單一病種疾病的診斷、治療的時間順序要求、循證治療要求，從形式上來說更具科學性與標準性，PICOT-CP教學引入專科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，不但可以使學生對某一種疾病的病史采集、輔助檢查及診斷治療和預后有更為深層次的了解，而且可以很大程度上引導住院醫(yī)師更合理和準確的把握臨床診療工作的重心，同時可以促進住院醫(yī)師將?？评碚撆c臨床實踐相結合，培養(yǎng)良好的臨床思維能力，提高獨立分析疾病、處理相關病情的能力，此外，在教學中，住院醫(yī)師通過分析不同治療方式的治療時間、住院長短及花費有何差別（T）可增強人際溝通能力和建立良好的醫(yī)患信任，通過分析目前強直性脊柱炎內(nèi)科和外科治療有哪些不同方式（C），可以為日后多學科聯(lián)合治療（Multidisciplinary therapy， MDT）提供理論支持。

與不少同行的研究相似的是，PICOT-CP教學法在臨床帶教中效果良好。比如許穎波等[25]證實在消化科住院醫(yī)師規(guī)培中，PICOT-CP教學法不但可顯著提高學員的臨床病例分析能力和操作能力，同時可明顯提高患者對醫(yī)生的滿意度;王永權等[26]將PICOT-CP教學法應用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培訓中，住院醫(yī)師對泌尿外科知識的掌握情況和帶教模式的滿意度亦得到了明顯提升。本項研究，在風濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)培中實施PICOT-CP教學法，在帶教老師的引導下實施良好，同時通過出科考核及問卷調(diào)查評價教學效果，結果顯示，相較于傳統(tǒng)的臨床教學模式，PICOT-CP教學模式不但提高了學生獨立思考問題、分析處理疾病能力，還有利于學員臨床思維、科研能力的培養(yǎng)，同時也提高了教學滿意度，最終增加了?？埔?guī)范化培訓的效果。

綜上所述，PICOT-CP教學法能有效的將理論與實踐相結合，提高教學質(zhì)量，在風濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床帶教中具有較高的應用價值，不僅能提高住院醫(yī)師的培訓效果，還能幫助其形成良好的職業(yè)素養(yǎng)，對于住院醫(yī)師今后的發(fā)展具有重要意義。

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（收稿日期：2020-05-11）