儲(chǔ)亮 周立平 朱立平

[摘要] 目的 探討開顱及神經(jīng)內(nèi)鏡血中清除術(shù)對(duì)高血壓性腦出血患者的治療效果與安全性。 方法 選取2016～2019年間符合因高血壓性腦出血行血中清除術(shù)患者共94例，通過(guò)手術(shù)方式的不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組（n=43例）和開顱手術(shù)組（n=51例）。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間以及各術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清MMP-9、CRP及IL-6含量，采用臨床神經(jīng)功能缺損程度量表（CNDS）及日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)術(shù)后康復(fù)狀態(tài)。 結(jié)果 與開顱手術(shù)組相比較，神經(jīng)內(nèi)鏡組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、出血量及出血部位等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;神經(jīng)內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間為（85.3±11.7）min、術(shù)中出血量為（105.9±13.6）mL及住院時(shí)間為（19.6±5.2）d，均顯著低于開顱手術(shù)組的（128.0±16.4）min、（183.1±19.3）mL及（27.3±7.5）d，同時(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡組的血腫清除率為（86.5±11.5）%高于開顱手術(shù)組的（73.6±12.1）%，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后兩組MMP-9、CRP及IL-6均顯著下降，神經(jīng)內(nèi)鏡組MMP-9、CRP、IL-6分別為（72.0±4.6）μg/L、（21.9±3.6）μg/L、（7.3±3.0）mg/L顯著低于開顱手術(shù)組的（79.3±4.9）μg/L、（29.4±3.3）μg/L、（12.6±3.6）mg/L，組間比較有顯著差異（P<0.05）;此外，兩組患者的CNDS及ADL評(píng)分較術(shù)前好轉(zhuǎn)，神經(jīng)內(nèi)鏡組CNDS評(píng)分為（24.5±3.7）分、ADL評(píng)分為（57.7±14.5）分均優(yōu)于開顱手術(shù)組的（32.0±4.0）分、（46.3±13.4）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率上，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但神經(jīng)內(nèi)鏡組的并發(fā)癥總發(fā)生率9.30%（4/43）低于開顱手術(shù)組的23.53%（12/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)相比于開顱血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間較短，血腫清除率高和術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并可顯著降低血清炎癥指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 血腫清除術(shù);神經(jīng)內(nèi)鏡;治療效果;安全性

[中圖分類號(hào)] R473.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0072-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic efficacy and safety of craniotomy and neuro-endoscopic hematoma evacuation operations for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 94 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage from 2016 to 2019 were selected and divided into the neuro-endoscope group（n=43） and the craniotomy group（n=51）. The operation time， intraoperative hemorrhage， hematoma evacuation rate， hospitalization time and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. The contents of serum MMP-9， CRP and IL-6 were detected by enzyme-linked immunosorbent assay， and the postoperative rehabilitation status was evaluated by clinical neurological deficit scale（CNDS） and activities of daily living（ADL）. Results Compared with the craniotomy group， there were no statistically significant differences in gender， age， body mass index， hemorrhage volume and hemorrhage location in the neuro-endoscope group（P>0.05）. Operation time was（85.3±11.7） minutes， intraoperative hemorrhage volume was（105.9±13.6） ml and hospitalization time was（19.6±5.2） days in the neuro-endoscope group were significantly lower than（128.0±16.4） min， （183.1±19.3） ml and（27.3±7.5） days in the craniotomy group， respectively. At the same time， the hematoma clearance rate in the neuro-endoscope group was（86.5±11.5）%， which was higher than（73.6±12.1）% in the craniotomy group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Meanwhile， the levels of MMP-9， CRP and IL-6 in the neuro-endoscope group were（72.0±4.6） μg/L， （21.9±3.6） μg/L and（7.3±3.0） mg/L， which were significantly lower than（79.3±4.9） μg/L、（29.4±3.3） μg/L、（12.6±3.6） mg/L in the craniotomy group， with significant differences between the two groups（P<0.05）. In addition， the scores of CNDS and ADL in the two groups of patients were better than those before operation. The scores of CNDS and ADL in the neuro-endoscope group were（24.5±3.7） and（57.7±14.5）， which were better than（32±4.0） and（46.3±13.4） in the craniotomy group， with significant differences（P<0.05）. There was no statistical difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）. However， the total incidence of complications in the neuro-endoscope group was 9.30%（4/43）， which was lower than 23.53%（12/51） in the craniotomy group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Compared with craniotomy hematoma evacuation， neuro-endoscopic hematoma evacuation has the advantages of shorter operation time， less intraoperative hemorrhage， shorter hospitalization time， higher hematoma clearance rate and faster postoperative rehabilitation， and can significantly reduce serum inflammation index and postoperative complication rate， which is worthy of higher clinical value.

[Key words] Hematoma evacuation; Neuro-endoscopy; Therapeutic efficacy; Safety

高血壓性腦出血是高血壓病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50歲以上的中老年人[1]，長(zhǎng)時(shí)間較高的血壓導(dǎo)致腦部小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，在受寒、勞累、情緒劇變等因素作用下導(dǎo)致血壓驟升，發(fā)生病理性改變的小血管破裂從而引發(fā)出血[2]。高血壓性腦出血的治療方式主要有內(nèi)科治療和外科治療，外科治療包括開顱手術(shù)、腦室引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)[3-4]。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)因創(chuàng)傷更小、效果更好，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究通過(guò)對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡及開顱血腫清除術(shù)的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016～2019年符合因高血壓性腦出血行血中清除術(shù)患者共94例，通過(guò)手術(shù)方式的不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組和開顱手術(shù)組。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、出血量及出血部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②首次發(fā)病;排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①其他原因?qū)е履X出血者;②凝血功能障礙者;③存在嚴(yán)重的器官功能不全者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組人群同意本研究，均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均實(shí)施氣管插管，并予以全身麻醉，密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前均行常規(guī)體征檢測(cè)和頭顱CT檢查。

開顱血腫清除術(shù)：患者取俯臥位，全身麻醉后，根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位，避開重要血管區(qū)和功能區(qū)，選血腫離頭皮最近處，做一約5 cm直切口或馬蹄形切口，星狀切開硬膜，鉆孔，使用銑刀開一小骨窗。通過(guò)腦穿刺針確認(rèn)血腫位置，于顯微鏡下沿穿刺針?lè)较蜻M(jìn)入血腫內(nèi)部，清除血腫，以雙極電凝徹底止血后，血腫腔放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。一般于術(shù)后3～7 d拔除血腫腔引流管。

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：患者全身麻醉后，經(jīng)術(shù)前頭顱CT定位，確認(rèn)出血點(diǎn)及血腫量集中位置，對(duì)血腫中心近處的顱骨內(nèi)板作孔洞，避免皮質(zhì)重要功能區(qū)。確定鉆孔位置后，以骨孔為中心，做一長(zhǎng)約4 cm直切口，鉆一直徑2 cm的骨孔。懸吊和十字形切開硬膜，雙極電凝局部腦組織，并適當(dāng)切開。采用一次性腦穿刺沿套管，在CT提示下進(jìn)行穿刺。拔出穿刺套管內(nèi)芯，并留置薄壁外套管，建立微創(chuàng)手術(shù)通道。通過(guò)腦穿刺外套管，在0°和30°內(nèi)鏡直視下清除腦內(nèi)血腫，生理鹽水沖洗至無(wú)活動(dòng)性出血后，經(jīng)腦穿刺套管對(duì)血腫腔內(nèi)壁覆蓋止血紗布，留置血腫腔外引流管。最后，退出穿刺外套管，取明膠海綿填充骨孔，縫合皮膚，包扎。血腫腔引流管一般留置3～5 d后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①血清學(xué)檢查：分別于治療前、治療后1個(gè)月采取兩組患者靜脈血5 mL，采用離心機(jī)（Sorvall ST 16，Thermo Fisher，美國(guó)），4℃，3000 r/min，離心10 min，吸取上清液。使用人MMP-9 ELISA試劑盒（R&D Systems公司，美國(guó)）、人CRP試劑盒（R&D Systems公司，美國(guó)）及人 IL-6 ELISA試劑盒（R&D Systems公司，美國(guó)）對(duì)MMP-9、CRP及IL-6的含量進(jìn)行定量檢測(cè)。②CNDS評(píng)分：采用神經(jīng)功能缺損程度量表（CNDS）[7]評(píng)定患者的神經(jīng)功能缺損程度，包括意識(shí)、水平凝視功能、面癱、語(yǔ)言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8項(xiàng)內(nèi)容，其中意識(shí)0～9分、凝視0～4分、面癱0～2分、語(yǔ)言0～6分、上肢肌力0～6分、手肌力0～6分、下肢肌力0～6分、步行能力0～6分?？偡?5分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者神經(jīng)功能缺損程度越大。ADL評(píng)分：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL），包括進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、個(gè)人衛(wèi)生、用廁、洗澡、步行、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，將每個(gè)項(xiàng)目分為1～5級(jí)，分值為15、12、8、3、0;10、8、5、2、0;5、4、3、1、0?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好[8]。量表評(píng)估：參加量表評(píng)估的兩名主治醫(yī)師于研究前3個(gè)月接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，于研究開始時(shí)進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)（Kappa值=0.88），一致性較好。由這兩名主治醫(yī)師于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者ADL及CNDS進(jìn)行評(píng)估。數(shù)據(jù)取兩位醫(yī)師評(píng)分的平均分。③記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及血腫清除率。④觀察并記錄兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況（顱內(nèi)感染、肺部感染、再出血等），比較兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中出血量、外周血中MMP-9、CRP及IL-6的含量、ADL、CNDS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來(lái)表示 兩組間差異比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消除率及住院時(shí)間比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間（t=14.278，P=0.000）、術(shù)中出血量（t=22.015，P=0.000）及住院時(shí)間（t=5.853，P=0.000）顯著低于開顱手術(shù)組，血腫清除率（t=5.267，P=0.000）顯著高于開顱手術(shù)組。見表2。

2.2 兩組血清學(xué)炎癥因子、ADL及CNDS評(píng)分比較

術(shù)后兩組MMP-9、CRP及IL-6均顯著下降（P<0.05），同時(shí)神經(jīng)內(nèi)鏡組顯著低于開顱手術(shù)組（P<0.05），此外CNDS及ADL評(píng)分較術(shù)前兩組患者均好轉(zhuǎn)（P<0.05），神經(jīng)內(nèi)鏡組優(yōu)于開顱手術(shù)組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組各并發(fā)癥比較

在術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

高血壓性腦出血是臨床較為常見的嚴(yán)重疾病，該病的發(fā)病率逐年上升[9]，具有高致殘率、高致死率等特點(diǎn)[10]。因血腫占位，血腫局部將產(chǎn)生如補(bǔ)體、細(xì)胞因子等多種炎癥因子，對(duì)腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生繼發(fā)性的損害，血腫越大及壓迫時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)周圍組織的損傷也越大[11-12]。因此快速高效地清除血腫，緩解血腫對(duì)腦實(shí)質(zhì)的壓迫，減少炎癥因子的釋放是治療的根本方式[13]。通過(guò)血腫清除術(shù)可有效改善血腫壓迫情況，使患者局部供血得到恢復(fù)[14]。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，且術(shù)后并發(fā)癥多;而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，能減少機(jī)體損傷，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。因此，本研究分析比較兩種不同術(shù)式治療高血壓腦出血的臨床效果與完全性。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組具有更短的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、更少的術(shù)中出血量和更高血腫清除率，同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡組CNDS及ADL評(píng)分明顯好于開顱手術(shù)組，此外在術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組無(wú)明顯差異，但在并發(fā)癥總發(fā)生率低于開顱組，此研究與Liu等[15]一致。表明隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及和技術(shù)的提高，相對(duì)于開顱血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷，能更快更徹底地清除血腫，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，可加快患者術(shù)后康復(fù)，減少住院時(shí)間;此外，該術(shù)式具有創(chuàng)口小、組織暴露時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快及安全性高等優(yōu)勢(shì)，能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療患者可降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染、肺部感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，以此能降低死亡率，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。MMP-9可降解神經(jīng)細(xì)胞外基質(zhì)，對(duì)血腦屏障產(chǎn)生損傷，并對(duì)腦出血后血管源性腦水腫的發(fā)生起到惡化效應(yīng)[16]。CRP是一種急性蛋白，在組織損傷時(shí)可急劇上升[17]。IL-6是活化T細(xì)胞及成纖維細(xì)胞分泌的淋巴，參與集體炎性反應(yīng)，?？煞从硻C(jī)體炎性損傷狀況[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者M(jìn)MP-9、CRP和IL-6術(shù)后均下降，神經(jīng)內(nèi)鏡組患者的下降幅度高于開顱手術(shù)組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)在內(nèi)鏡直視下能徹底清除腦內(nèi)血腫，可通過(guò)較高的血腫清除率快速降低顱內(nèi)壓，并減少對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷、改善患者神經(jīng)功能，顯著減少炎癥因子的釋放，有助于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

綜上所述，本研究通過(guò)比較不同血腫清除術(shù)的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子及術(shù)后康復(fù)相關(guān)評(píng)分與高血壓性腦出血患者的臨床資料。相比于開顱血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除率高等特點(diǎn)，并可顯著降低血清中炎癥因子的水平，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而加速患者術(shù)后的康復(fù)，值得在臨床上推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李海蒙，周廣平，倪春明，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下手術(shù)治療重癥高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的療效比較[J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2019，24（1）：42-43.

[2] Sun S，Li Y，Zhang H，et al. Neuroendoscopic Surgery versus Craniotomy for Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage：A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. World Neurosurg，2020，134：477-488.

[3] de Oliveira Manoel A L. Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. Critical Care，2020，24（1）：12.

[4] 陳曉雷，徐興華，張家墅. 高血壓腦出血外科手術(shù)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2018，18（12）：845-849.

[5] 裴云龍，王宏利. 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果與安全性分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2019，25（4）：37-42.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國(guó)腦出血診治指南（2014）[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[7] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6） ：381-382.

[8] 周海燕，陳多妹，王陳軍. 改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表在腦卒中患者中的應(yīng)用及影響效果分析[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2018，18（12）：2259-2261.

[9] Ziai W C，Thompson C B，Mayo S，et al. Intracranial Hypertension and Cerebral Perfusion Pressure Insults in Adult Hypertensive Intraventricular Hemorrhage[J]. Critical Care Medicine，2019，47（8）：1125-1134.

[10] 葉建忠，張宏偉，王守利，等. 老年高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)的臨床療效[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2019，21（5）：530-533.

[11] Zhao XH，Zhang SZ，F(xiàn)eng J，et al. Efficacy of neuroendoscopic surgery versus craniotomy for supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage： A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Brain and Behavior，2019， 9（12）：23.

[12] 肖濤，萬(wàn)娟，蔣文武. 幕上高血壓腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱手術(shù)的療效對(duì)比研究[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2019，16（9）：456-460.

[13] Sun G，Li X，Chen X，et al. Comparison of keyhole endoscopy and craniotomy for the treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage[J]. Medicine，2019，98（2）：e14123.

[14] 劉雪平，李東玲. 神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)高血壓腦出血的治療效果[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2019，28（1）：50-51.

[15] Liu X，Zhang P，Guo C，et al. Effect of rehabilitation therapy and nursing intervention on postoperative recovery of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Experimental and Therapeutic Medicine，2019， 17（6）：4598-4604.

[16] 成之奇，鄧朋，劉華. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞損傷因子及血清炎癥因子的影響[J]. 基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2019，38（2）：871-875.

[17] 葉建忠，張宏偉，王守利，等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下與開顱血腫清除術(shù)對(duì)老年高血壓性腦出血療效的對(duì)比研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2019，21（7）：733-736.

（收稿日期：2020-05-11）