徐艷 王飛 成逸 孫琦 劉海兵

[摘要] 目的 探尋改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合針刺的治療方案對痙攣型偏癱患兒上肢功能及功能獨(dú)立性的影響。 方法 選取2018年11月～2019年11月來本院接受康復(fù)治療的痙攣型偏癱患兒50例為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組與對照組各25例。對照組患兒采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療方案與針刺相結(jié)合的治療方法，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法。治療周期為8周，在入組前和治療后分別對兩組患兒進(jìn)行Carroll雙上肢功能評定量表（UEFT）、兒童功能獨(dú)立性量表（WeeFIM）及日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)）評估。 結(jié)果 治療前兩組患兒UEFT評分、WeeFIM評分、Barthel指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。8周的治療后兩組患兒的UEFT評分、WeeFIM評分均高于治療前[觀察組：UEFT評分（61.84±9.80）分 vs （71.72±9.72）分、WeeFIM評分為（85.56±9.36）分 vs （95.60±9.01）分;對照組：UEFT評分（60.24±9.66）分 vs （65.00±9.57）分、WeeFIM評分（84.56±10.17）分 vs （89.76±10.40）分]，且觀察組患兒較對照組提高更為顯著（P<0.05）。治療后觀察組患兒Barthel指數(shù)評分較前提高[（60.20±9.52）分 vs （69.40±7.54）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但治療后對照組患兒Barthel指數(shù)評分提高不顯著[（61.20±8.93）分 vs （65.60±9.28）分]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合針刺的治療方案能有效提高偏癱患兒上肢功能及功能獨(dú)立性。

[關(guān)鍵詞] 痙攣型腦性癱瘓;上肢;針刺;改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

[中圖分類號] R742.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0014-04

[Abstract] Objective To explore the effect of modified compulsory exercise therapy combined with acupuncture on upper limb function and functional independence of children with spastic cerebral palsy. Methods A total of 50 children with spastic hemiplegia admitted to our hospital for rehabilitation from November 2018 to November 2019 were selected as the research objects. They were randomly divided into the observation and control groups by the random number table method， with 25 cases in each group. The children in the control group were treated with a combination of conventional exercise therapy and acupuncture. The children in the observation group were treated with modified compulsory exercise therapy based on the control group's treatment. The treatment period was eight weeks. The two groups of children before and after treatment were evaluated by the Carroll Upper Extremities Functional Test（UEFT）， the Functional Independence Measure for Children（WeeFIM）， and Activity of Daily Living Scale（Barthel Index）. Results There was no significant difference in the UEFT score， WeeFIM score， and Barthel index score between the two groups before treatment（P>0.05）. After eight weeks of treatment， the UEFT scores and WeeFIM scores of the two groups were higher than those before treatment（the observation group： UEFT score [61.84±9.80] points vs. [71.72±9.72] points， WeeFIM score [85.56±9.36] points vs. [95.60±9.01] points; the control group： UEFT score [60.24±9.66] points vs. [65.00±9.57] points， WeeFIM score was [84.56±10.17] points vs. [89.76±10.40] points）. Moreover， the children in the observation group improved more significantly than the control group（P<0.05）. The Barthel index score of the observation group after treatment was higher than that before（[60.20±9.52] points vs. [69.40±7.54] points）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that before， the Barthel index score of the control group did not increase significantly after treatment（[61.20±8.93] points vs. [65.60±9.28] points）， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Modified compulsory exercise therapy combined with acupuncture can effectively improve upper limb function and functional independence of children with hemiplegia.

[Key words] Spastic cerebral palsy; Upper limbs; Acupuncture; Modified compulsory exercise therapy

腦癱是導(dǎo)致兒童殘疾的最常見疾病，平均每1000例新生兒中就有1～3例腦癱患兒[1]，而痙攣型偏癱約占所有病例的30%[2]。這類兒童的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙主要發(fā)生在偏癱側(cè)，且通常上肢癥狀重于下肢。這些感覺和運(yùn)動(dòng)障礙往往會導(dǎo)致患兒執(zhí)行日常任務(wù)的能力受限，對他們的活動(dòng)參與和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大的影響[3]，此外，日常生活中經(jīng)常使用未受累的上肢，易導(dǎo)致患肢發(fā)育不全和被忽視，進(jìn)而加重手功能障礙[4，5]。因此，在過去的十年里，關(guān)于偏癱患兒上肢功能的干預(yù)研究呈指數(shù)級增長。常規(guī)的運(yùn)動(dòng)療法能部分改善偏癱患兒的上肢功能，但治療效果不甚理想，因此，學(xué)者們一直在尋求新的治療方法。在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，針刺治療小兒腦性癱瘓經(jīng)多年來大量臨床實(shí)踐，國內(nèi)外研究都驗(yàn)證了其一定的療效，亦肯定了針刺對本病治療中的一個(gè)重要地位[6]。近年來，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（Constraint-induced movement therapy，CIMT）在臨床醫(yī)生和研究人員中被廣為運(yùn)用，其效果也逐步被證實(shí)，但由于限制性裝置佩戴時(shí)間較長，重復(fù)訓(xùn)練常使患兒有抵觸心理，其效果也被打了折扣，基于上述原因，針對改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（Modified constraint-induced movement therapy，mCIMT）的研究開始增多。本研究應(yīng)用mCIMT結(jié)合針刺的訓(xùn)練方案，探討其對痙攣型偏癱患兒上肢功能及功能獨(dú)立性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月～2019年11月來我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療的痙攣型偏癱患兒50例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①診斷符合2015年中國腦性癱瘓康復(fù)指南中腦性癱瘓及痙攣型偏癱定義標(biāo)準(zhǔn)者[8];②年齡3～7歲;③偏癱側(cè)上肢能抬離桌面至少15 cm，腕背伸>20°，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度>10°，表明有粗大抓握能力;④能聽懂簡單指令，能配合治療，韋氏學(xué)齡前兒童智力測驗(yàn)量表總智商≥70;⑤患兒法定代理人對治療方法知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①不受控制的癲癇發(fā)作;②嚴(yán)重影響上肢及手功能的攣縮;③在過去6個(gè)月內(nèi)上肢曾接受過肉毒毒素注射或者希望在研究期間接受肉毒毒素注射者;④偏癱側(cè)上肢進(jìn)行過矯形手術(shù)者;⑤有視覺和平衡功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組各25例。對照組（n=25），其中男14例，女11例;年齡3.0～6.2歲，平均（4.51±1.06）歲;身高90.5～116.7 cm，平均（103.56±7.70）cm;左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱14例。觀察組（n=25），其中男16例，女9例;年齡3.0～6.7歲，平均（4.68±1.08）歲;身高89.3～115.3 cm，平均（102.46±5.95）cm;左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱13例。兩組患兒在年齡、身高、性別、偏癱側(cè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審批號為倫審（科）第2018029號。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理因子療法等，以及針刺療法，其中以神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)治療方法為主，以改善粗大運(yùn)動(dòng)功能，抑制異常姿勢，誘導(dǎo)正常運(yùn)動(dòng)模式?；純旱目祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃基于患兒的病情制訂，治療師在治療過程中根據(jù)患兒功能逐步調(diào)整，每次訓(xùn)練保證由同一治療師執(zhí)行，每天訓(xùn)練量以不引起患兒疲勞為宜。

1.2.1 對照組? 患兒依次接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法及針刺療法。其中常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法包括偏癱側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)外展，肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，手握力及精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。每次訓(xùn)練時(shí)長30 min，每天2次，每周5 d，共訓(xùn)練8周。針刺療法：分別取頭針和體針，頭針主要取神庭、百會、四神聰、本神四穴，針灸針選用0.25 mm×40 mm規(guī)格的一次性無菌針，常規(guī)消毒之后沿頭皮水平呈15°角刺入，深入帽狀腱膜下10～15 mm 處后平刺1 cm，留針30 min。體針主要取臂臑、手五里、曲池、青靈、手三里、合谷、魚際、陽池等穴位，同樣選用同種規(guī)格的一次性無菌針灸針，常規(guī)消毒后垂直進(jìn)針，留針30 min，每周3次，共治療8周。

1.2.2 觀察組? 在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法。改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法貫穿于患兒接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法及針刺療法當(dāng)中。在患兒接受常規(guī)治療時(shí)，健側(cè)上肢需佩戴連手棉袖套，連手棉袖套主要由親膚的棉布及棉花制作，為了限制健側(cè)拇指的使用，在制作過程中可以在袖套掌側(cè)多填充棉花，袖套長度應(yīng)覆蓋肘關(guān)節(jié)以上。并將連手棉袖套套在患兒健側(cè)上肢外衣衣袖上，上肢伸展垂直，掌心置于體側(cè)，囑家長將連手棉袖套用縫紉針線分別縫在健肢外衣袖、體側(cè)外衣上固定，限制使用健側(cè)，在此基礎(chǔ)上，對患兒進(jìn)行訓(xùn)練。限制性手套佩戴的時(shí)間為每天3 h，每周需佩戴5 d。在患兒完成訓(xùn)練或有進(jìn)步時(shí)需給予患兒積極的反饋及表揚(yáng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前和治療8周后運(yùn)用Carroll雙上肢功能評定量表（Upper extremities functional test，UEFT），兒童功能獨(dú)立性量表（The functional independence measure for children，WeeFIM）及日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)）對兩組患兒進(jìn)行評估。

1.3.1 Carroll雙上肢功能評定量表（UEFT）[10]? 該量表主要評估六個(gè)方面的內(nèi)容：抓握、握、側(cè)捏、捏、放置、旋前和旋后，分為33個(gè)小項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目評分范圍為0～3分，0分表示全部活動(dòng)不能完成;1分表示只能完成一部分活動(dòng)，能拿起物品，但放不到指定位置上;2分表示能完成活動(dòng)，但動(dòng)作較慢或笨拙;3分表示能正常完成活動(dòng)。測試得滿分為99分，其中總分0～25分表示功能微弱;26～50分表示功能很差級;51～75分表示功能差級;76～89分代表功能不完全;90～98分表示完全有功能;非利手得96分，表示功能正常。

1.3.2 兒童功能獨(dú)立性量表（WeeFIM）[11]? 該量表主要評估運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能兩方面的內(nèi)容，其中運(yùn)動(dòng)功能包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走四大項(xiàng)，細(xì)分為13個(gè)小項(xiàng);認(rèn)知功能包括交流、社會認(rèn)知兩大項(xiàng)，細(xì)分為5個(gè)小項(xiàng)。評分標(biāo)準(zhǔn)：7分表示完全獨(dú)立;6分表示有條件的獨(dú)立，5分表示僅僅監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備需要依賴;4分表示少量身體接觸的幫助;3分表示中度身體接觸的幫助，2分表示大量身體接觸的幫助，1分表示完全依賴。測試總分為126分，最低分為18分，18分表示完全依賴;19～35分表示極重度依賴;36～53分表示重度依賴;54～71分表示中度依賴;72～89分表示輕度依賴;90～107分表示有條件的獨(dú)立或極輕度依賴;108～125分表示基本獨(dú)立;126分表示完全獨(dú)立。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel指數(shù)）? 該量表共評估10項(xiàng)內(nèi)容，包括穿衣、進(jìn)食、控制小便、控制大便、使用廁所、洗澡、修飾、轉(zhuǎn)移床或輪椅、平地行走、上下樓梯。根據(jù)依賴程度分4級評分（0，5，10，15），總分100分;獨(dú)立（100分），輕度依賴（75～95 分），中度依賴（50～70 分），重度依賴（25～45 分），完全依賴（0～20 分），分?jǐn)?shù)越高，表示個(gè)人日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后UEFT評分比較

治療前兩組評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組評分均治療較前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組提高更為顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒治療前后WeeFIM評分比較

治療前兩組評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組評分均較治療前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組提高更顯著（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒治療前后Barthel指數(shù)評分比較

治療前兩組評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組評分均較治療前提高，組對照組治療后評分較治療前提高不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后評分提高較治療前評分明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用與發(fā)展

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法是目前研究最多的康復(fù)方法之一，簡單地說，它的核心就是對受損程度較輕的上肢進(jìn)行限制，并以受損程度較重的上肢為目標(biāo)進(jìn)行與單一性任務(wù)相關(guān)的強(qiáng)化練習(xí)，其最開始出現(xiàn)是為了克服習(xí)得性廢用現(xiàn)象，增強(qiáng)腦卒中后受影響手臂的功能使用[12]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的治療組成部分包括重復(fù)而密集的任務(wù)練習(xí)、行為塑造技術(shù)、限制未受影響的上肢，從而改善患側(cè)上肢功能[13]。最初強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法及其改良版本的益處已被充分證明可改善中風(fēng)患者的運(yùn)動(dòng)功能、手部活動(dòng)和日?；顒?dòng)能力[12，14]。這種治療方法在腦卒中和腦外傷的康復(fù)中，取得了很好的治療效果，特別是對腦卒中和腦外傷上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療[15]。隨著技術(shù)的成熟發(fā)展及臨床的研究，目前已擴(kuò)展到對腦損傷后失語癥患者[16]，小兒腦性癱瘓[17]、截肢后患肢痛患者以及帕金森病患者[18]等的康復(fù)治療中，均取得較好的效果。但強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法通常要求健側(cè)限制時(shí)間需要達(dá)到清醒時(shí)間的90%，訓(xùn)練時(shí)間達(dá)到6 h/d，持續(xù)至少半個(gè)月，且訓(xùn)練強(qiáng)度較大。就患者角度而言，長時(shí)間的約束、重復(fù)且高強(qiáng)度的訓(xùn)練易導(dǎo)致患者依從性不好，積極性減退，尤其對于年紀(jì)小的患兒來說，長時(shí)間限制還會出現(xiàn)安全問題，這無疑會達(dá)不到預(yù)期的效果。因此，改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)運(yùn)而生，對比強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，改良后的版本較之前最大的區(qū)別是健側(cè)約束時(shí)間不一樣，訓(xùn)練強(qiáng)度也有差異。改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法雖然沒有原來的強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練那么密集，但其效果也得到了發(fā)展和驗(yàn)證[19]。

3.2 針刺治療腦性癱瘓的作用機(jī)制

將改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法與其他康復(fù)方法相結(jié)合的治療方法已陸續(xù)被納入研究，以便優(yōu)化改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的治療效果。改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法與常規(guī)治療的聯(lián)合應(yīng)用使患者的上肢功能得到明顯改善，但不同的聯(lián)合治療方法在治療中有不同的療效。中國傳統(tǒng)康復(fù)治療手段與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的相結(jié)合是康復(fù)治療的重要發(fā)展方向之一，針刺作為其中一個(gè)重要手段具有不可替代的作用[20]。于雪峰等[21]通過對腦癱大鼠的功能磁共振研究表明，頭皮針加康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對腦病變區(qū)的組織細(xì)胞功能代謝和組織超微病理結(jié)構(gòu)有改善和恢復(fù)作用;同時(shí)電針刺激運(yùn)動(dòng)區(qū)能夠有效地提高腦癱大鼠腦白質(zhì)神經(jīng)纖維束的增殖、再生及恢復(fù)[22]。在中醫(yī)理論中，小兒腦癱屬“硬”“軟”“遲”范疇，先天不足，腦?？仗摚癫蛔闶菍?dǎo)致本病的根本原因，治療應(yīng)以益腎益神，補(bǔ)血榮腦，使填精有源，筋骨有養(yǎng)[23]。本研究通過采取頭針結(jié)合體針的方法，取神庭、百會、四神聰、本神、臂臑、手五里、曲池、青靈、手三里、合谷、魚際、陽池等穴位以通陽開絡(luò)、醒神開竅、通經(jīng)活絡(luò)，最終達(dá)到治療疾病的目的。

3.3 改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合針刺可有效增加偏癱患兒上肢功能及功能獨(dú)立性

本研究探討了痙攣型偏癱患兒在行改良強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合針刺的治療方案后上肢功能及功能獨(dú)立性的變化。偏癱患兒由于感覺障礙、上肢張力增高、肌肉無力等原因，手的抓、伸、控等基本功能受損[24]。因此，手功能障礙制約著患兒的活動(dòng)、參與和生活質(zhì)量。隨著年齡增長，患兒在逐漸意識到自身障礙后，肢體功能的障礙最終會導(dǎo)致患兒心理功能的異常，進(jìn)而影響到社會交流，交往，認(rèn)知等?；純阂蛞恢碧幱谏L發(fā)育期，在治療的同時(shí)，隨著生長發(fā)育，功能會逐漸建立成熟，因此早期的康復(fù)介入尤為重要[25]。在針對患側(cè)上肢治療8周后，對照組及觀察組患兒UEFT、WeeFIM評分、Barthel指數(shù)評分均有所改善（P<0.05），且觀察組評分優(yōu)于對照組（P<0.05），說明傳統(tǒng)+現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)臨床治療模式可有效改善痙攣型偏癱患兒的上肢功能及功能獨(dú)立性，更好地參與社會活動(dòng)。

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（收稿日期：2020-06-02）