趙楠, 樊林, 曾桀 (重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院; 口腔疾病與生物醫(yī)學重慶市重點實驗室; 重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學工程重點實驗室, 重慶 401147)

蘇醒期躁動是兒童七氟醚吸入麻醉蘇醒期常見的并發(fā)癥[1-2]。 其臨床表現(xiàn)為躁動、 定向障礙、 興奮、 肢體無意識動作、 掙扎、 無理性語言、 哭喊、 妄想思維等, 不利于患兒快速康復[3]。 降低蘇醒期躁動發(fā)生率是提升兒童麻醉質(zhì)量和安全的重要目標。 PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán), 目前在各領域廣泛應用, 通過計劃(plan)、 執(zhí)行(do)、 檢査(check)、 處理(action)4個階段進行管理的一種科學管理程序, 醫(yī)院將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的常用工具, 用于改進、 提升醫(yī)療服務質(zhì)量及醫(yī)療安全。

近年來, 我們應用PDCA循環(huán)對門診全身麻醉下行齲齒治療兒童的蘇醒期躁動進行了管理和持續(xù)改進, 取得了較好的成效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

進行PDCA前, 采用回顧性調(diào)查法, 選取我院麻醉科 2018 年 3～6 月42例門診全身麻醉下行口腔齲齒治療的學齡前兒童為研究對象, 針對兒童全麻存在的問題, 通過頭腦風暴法, 利用主題評價表, 就存在的問題進行打分, 分數(shù)最高項為本次活動的主題, 最終降低蘇醒期躁動的發(fā)生率被選為品管圈活動主題(表1)。

表1 品管圈活動主題選定

問題分析重要性迫切性可行性圈能力總分順序選定降低蘇醒期躁動發(fā)生率5.05.04.54.018.51☆降低術(shù)后疼痛發(fā)生率5.05.04.34.118.42降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率4.84.84.34.017.93降低術(shù)后一過性菌血癥發(fā)生率4.74.84.24.117.84

1.2 方法

1.2.1 計劃(plan, P)

1.2.1.1 活動計劃擬定 明確PDCA循環(huán)目的后, 我院成立了以麻醉科主任為組長, 兒童牙科副主任、 舒適牙科護士長為副組長的持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)小組, 3名麻醉醫(yī)生以及1名兒童牙科醫(yī)生為組員并制定了活動分工(表2)。

表2 CQI小組構(gòu)成及分工

人員組成姓名科室及職務職責分工組長郁蔥麻醉科主任管理、 計劃擬定副組長胡赟兒童牙科副主任指導、 監(jiān)督副組長汪煒平舒適牙科護士長數(shù)據(jù)收集組員馬文竹兒童牙科主治醫(yī)師計劃實施組員趙楠麻醉科主治醫(yī)師計劃實施、 PPT制作組員黃貴金麻醉科主治醫(yī)師計劃實施組員李思思PACU主治醫(yī)師采集、 統(tǒng)計數(shù)據(jù)

1.2.1.2 現(xiàn)狀把握 對2018 年3～6月 42例門診全身麻醉下行口腔齲齒治療的學齡前兒童進行調(diào)查研究, 發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)麻醉蘇醒期躁動有23例, 發(fā)生率達到54.76%。

1.2.1.3 制定目標 通過查閱文獻, 有報道發(fā)現(xiàn)經(jīng)藥物干預后的七氟醚吸入全身麻醉下行口腔治療患兒的蘇醒期躁動可控制到17%[4]。

1.2.1.4 原因分析 對于引起患兒吸入全身麻醉后蘇醒期躁動的原因, 我們對“人”“物”“法”“環(huán)” 4個方面進行了頭腦風暴法, 詳細分析了醫(yī)患人員、 藥物、 流程方法、 環(huán)境各因素并運用魚骨圖展示(圖1)。

圖1 全麻患兒蘇醒期躁動的原因分析

1.2.1.5 根因分析 通過對引起患兒蘇醒期躁動原因的分析、 調(diào)查論證后, 我們進行了投票、 評分并繪制了柏拉圖表示(圖2)。

圖2 全麻患兒蘇醒期躁動的柏拉圖

1.2.1.6 制定對策 針對上述根因分析的情況, 由CQI小組牽頭, 麻醉科、 兒童牙科、 舒適牙科以及麻醉恢復室再次通過頭腦風暴法進行討論, 制定出問題的相應對策。 主要有以下幾點: (1)加強術(shù)后疼痛管理, 制定統(tǒng)一的疼痛管理方案; (2)加強術(shù)前宣教, 降低患兒及家屬的焦慮及恐懼; (3)制定統(tǒng)一的復蘇標準, 避免過早蘇醒; (4)加強麻醉質(zhì)控管理以及巡查, 對各項措施的效果進行評價, 保障計劃有效實施。

1.2.2 執(zhí)行(do, D)

1.2.2.1 制定門診兒童全麻統(tǒng)一的鎮(zhèn)痛標準 針對目前舒適牙科和兒童牙科術(shù)后疼痛管理用藥方案無統(tǒng)一標準, 各階段鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)無監(jiān)督, 因此, CQI小組通過開會討論并制定了門診兒童全麻的統(tǒng)一方案: (1)待麻醉誘導完成及喉罩放置成功后, 采用納布啡注射液0.1 mg/kg進行超前鎮(zhèn)痛; (2)兒童牙科醫(yī)生需術(shù)中微創(chuàng)操作并注意保護口腔內(nèi)軟組織, 避免損傷從而增加不必要的疼痛; (3)所有需要進行根管治療的牙齒, 必須在治療前進行局部麻醉; (4)術(shù)后注意事項向家屬交代, 若患兒術(shù)后疼痛, 需口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物。 麻醉醫(yī)生和兒童口腔醫(yī)生同時培訓鎮(zhèn)痛方案及考核培訓成果, 同時對鎮(zhèn)痛標準的實施過程進行質(zhì)量監(jiān)督。 經(jīng)過效果確認, 該項鎮(zhèn)痛標準為有效措施, 麻醉醫(yī)生及兒童牙科醫(yī)生對該標準使用率達到100%。

1.2.2.2 加強術(shù)前宣教 針對患兒在圍麻醉期易焦慮、 恐懼從而引起蘇醒期躁動的特點, 我們制定了一系列的宣教措施: (1)陪患兒做模擬麻醉誘導游戲, 熟悉麻醉實施場地并應用紙質(zhì)、 多媒體等多種方式對家長、 患兒及監(jiān)護人代表進行詳細的圍麻醉期流程講解, 通過闡述麻醉方法、 流程、 可能出現(xiàn)的問題及應對措施, 來消除或降低患兒及家屬的顧慮; (2)對患兒及家屬關(guān)心的問題如“麻醉是否對患兒遠期造成影響”“睡覺醒來后我會變笨嗎”等, 細心講解消除顧慮; (3)蘇醒后的感覺及術(shù)后疼痛同樣是家長擔心的問題, 積極向家長解釋所采用的一系列疼痛管理措施, 盡可能降低/消除疼痛并闡述疼痛的處理方式: 如局部麻醉、 藥物鎮(zhèn)痛等; (4)熟悉麻醉恢復室, 避免蘇醒后患兒對陌生環(huán)境的恐懼、 焦慮并允許家長蘇醒期全程陪同患兒。 我們通過患兒及家屬預約時及手術(shù)當天填寫的焦慮評估表進行了效果確認, 該項措施為有效措施, 術(shù)前焦慮評分由平均分9.36降至5.71, 患兒及家屬焦慮程度均有所下降。

1.2.2.3 制定復蘇標準 針對蘇醒期因復蘇標準不統(tǒng)一, 部分麻醉醫(yī)生過早刺激患兒、 過早拔除喉罩等導致蘇醒過快, 蘇醒質(zhì)量無質(zhì)控標準的情況, 我們召開了質(zhì)控會議, 強調(diào)了患兒蘇醒質(zhì)量的重要性及必要性并通過文獻查閱論證, 制定了相關(guān)統(tǒng)一方案: 治療完成后, 需仔細檢查軟組織有無出血, 口腔內(nèi)是否有殘留物, 牙齒治療是否達到預期效果及補料是否脫落、 殘留液體清理干凈、 完成所有對患兒有刺激的操作后再停止七氟醚吸入, 避免鎮(zhèn)靜過淺引起過早蘇醒, 待喉罩拔出后方可停用維持藥物。 喉罩拔除后, 患兒面罩吸氧加速七氟醚的排出, 在患兒監(jiān)護人陪同下由醫(yī)護人員送入麻醉恢復室。 患兒在恢復室應觀察至意識恢復并且基礎生命體征恢復同于鎮(zhèn)靜之前的狀態(tài)。 期間每15 min需為患兒做一次評估, 判斷其是否達到離院評分標準。 經(jīng)效果確認, 該項措施為有效措施, 根據(jù)質(zhì)控組長的巡查, 麻醉醫(yī)生在蘇醒期該標準的執(zhí)行率為100%。

1.2.3 觀察指標 患兒在麻醉恢復室觀察記錄蘇醒期躁動評分(PAED)詳見表3。 蘇醒期躁動通過PAED評分進行定義, PAED評分>10分為蘇醒期躁動。

表3 兒童PAED評分表

評估項目無差良好極好Ⅰ患兒服從指令可交流43210Ⅱ患兒行為具有目的性43210Ⅲ患兒關(guān)注其周圍環(huán)境43210Ⅳ患兒不安01234Ⅴ患兒哭鬧無法安慰01234

1.2.4 檢查(check, C) 通過對2018年7～10月間兒童全麻的收集數(shù)據(jù)顯示, PDCA循環(huán)對門診全身麻醉下行口腔齲齒治療患兒的蘇醒期躁動的管理, 患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率由54.76%降至16.67%, 同時達到PDCA制定的目標值, 圍手術(shù)期管理流程效果確切(圖3)。

圖3 蘇醒期躁動控制的效果圖

1.2.5 處理(action, A) 通過CQI小組的審核及批準, 舒適牙科以及兒童牙科將此次PDCA中制定的鎮(zhèn)痛標準、 術(shù)前宣教及蘇醒標準納入到今后每年對本科室醫(yī)護人員的考核中, 考核通過后方能從事門診兒童全麻治療的工作。

2 結(jié)果

通過PDCA循環(huán)對門診全身麻醉下行口腔齲齒治療患兒的蘇醒期躁動的管理, 患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率由54.76%降至16.67%, 經(jīng)過效果確認, 兒童麻醉的鎮(zhèn)痛標準、 術(shù)前宣教以及蘇醒標準在我科有效可行, 應繼續(xù)執(zhí)行。

3 討論

七氟醚吸入麻醉對兒童患者誘導快速、 安全性高, 同時很少引起血流動力學變化, 并在麻醉后能迅速蘇醒[4]。 然而, 七氟醚會導致患兒出現(xiàn)蘇醒期躁動。 盡管蘇醒期躁動可以自行消退, 但它被認為是一個潛在的嚴重術(shù)后并發(fā)癥, 可能導致人身傷害和靜脈通道脫落。 蘇醒期躁動也是家長及醫(yī)生對麻醉不滿的主要原因[5]。 兒童PAED是臨床中常用的蘇醒期躁動評分標準之一, 當PAED評分>10分則評定為蘇醒期躁動[6]。

魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因的分析方法, 由待解決的問題作為魚頭, 引起問題的根本原因為魚骨。 魚骨圖的制作過程也是尋找問題根源同時解決問題的過程。 目前, 蘇醒期躁動的發(fā)生機制仍未明確, 眾多原因被認為是引起蘇醒期躁動的誘因, 其中包括麻醉、 手術(shù)、 患者、 藥品等相關(guān)的因素[7-8]。 本研究中患兒蘇醒期躁動發(fā)生率為54.76%, 遠高于同種類麻醉的發(fā)生率。 因此, 通過魚骨圖進行了蘇醒期躁動的分析。 通過根因分析發(fā)現(xiàn)蘇醒期躁動發(fā)生率與術(shù)后疼痛、 術(shù)前焦慮、 蘇醒過快等原因有密切關(guān)系。

PDCA循環(huán)的每一次循環(huán), 會解決一些問題并優(yōu)化管理流程。 PDCA 循環(huán)管理的特點是全面, 以點帶面, 在不斷監(jiān)督過程中推進各個環(huán)節(jié), 最終達到計劃目標。 P、 D、 C、 A 這4個環(huán)節(jié)可以不斷循環(huán)進行, 在一個循環(huán)結(jié)束后, 也有可能不能完成開始制定的目標值, 留有遺憾甚至還可能暴露新問題, 帶著未解決和新問題進入下個循環(huán)[9]。 PDCA就是不斷發(fā)現(xiàn)、 不斷調(diào)整、 不斷總結(jié)從而提高醫(yī)療質(zhì)量安全的管理方法。 針對引起蘇醒期躁動的幾個重要原因, 我們制定相應的改進措施, 通過PDCA循環(huán)管理對蘇醒期躁動進行醫(yī)療質(zhì)量管控, 實施PDCA管理后效果顯著, 蘇醒期躁動降至16.67%。

麻醉科的管理核心包括麻醉質(zhì)量控制和麻醉安全管理, 貫徹理念為持續(xù)提升醫(yī)療安全以及醫(yī)療質(zhì)量, 滿足患者需求, 提高患者滿意度[10]。 通過PDCA循環(huán)的實施, 我們認為患兒蘇醒期躁動得到了有效的控制, 同時應用PDCA管理模式能有效的促進麻醉質(zhì)量控制和麻醉科的安全管理。