陸以興, 彭偉, 盤宗琴

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院: 1 麻醉科; 2產(chǎn)科, 廣西 南寧 530003)

隨著產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展, 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道順產(chǎn)不再是難以攻破的難題, 分娩鎮(zhèn)痛在此部分產(chǎn)婦上應(yīng)用的安全性也得到了臨床論證[1]。 但是分娩鎮(zhèn)痛對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的產(chǎn)程影響缺少大樣本的研究。 目前國內(nèi)外的研究大部分是針對初產(chǎn)婦而開展, 且分娩鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)程的影響尚存在爭議, 而本文旨在回顧我院瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)程情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 探討分娩鎮(zhèn)痛對其產(chǎn)程的影響, 為推廣分娩鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的臨床應(yīng)用, 有效處理產(chǎn)程, 確保母嬰安全提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016-01/2018-12期間在我院產(chǎn)房瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道順產(chǎn)的產(chǎn)婦738例作為研究對象。 其中平均年齡(31.3±4.0)歲, 分娩孕周(39.3±1.0)周, 分娩時體質(zhì)量指數(shù)(BMI) (26.5±3.0) kg/m2, 距離上次剖宮產(chǎn)時間(63.6±30.3)月。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡20～40歲、 上一胎剖宮產(chǎn)、 再次足月妊娠、 單胎、 頭先露、 自然臨產(chǎn)、 且新生兒出生體質(zhì)量為(2500～4000) g, 產(chǎn)道、 骨盆正常。 排除標(biāo)準(zhǔn): 急產(chǎn)、 引產(chǎn)、 有較嚴(yán)重的妊娠合并癥, 產(chǎn)科醫(yī)生評估無陰道試產(chǎn)條件, 以及信息登記不完善的病例。

1.2 麻醉方法

回顧性研究738例產(chǎn)婦中, 按是否行分娩鎮(zhèn)痛將孕婦分為鎮(zhèn)痛組(n=334)和非鎮(zhèn)痛組(n=404)。 分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)為宮口指數(shù)1～2指, 分娩鎮(zhèn)痛方法包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛及腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯, 腰麻給藥舒芬太尼5 μg, 硬膜外鎮(zhèn)痛泵0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL的舒芬太尼共100 mL, 背景劑量6 mL/h, 待產(chǎn)婦根據(jù)自身的疼痛耐受程度自行單次追加6 mL, 確保整個待產(chǎn)期間視覺模擬評分法(VAS)維持在1～3分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程, 包括第一產(chǎn)程、 第二產(chǎn)程、 第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程的時長; 2組新生兒的Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦及胎兒情況比較

兩組產(chǎn)婦分娩年齡、 分娩時孕周、 分娩時BMI、 距離上次剖宮產(chǎn)時間以及胎兒的各項(xiàng)指標(biāo)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1、 2)。

組別n分娩時年齡/歲分娩時孕周/周分娩時BMI/(kg/m2)距離上次剖宮產(chǎn)時間/月鎮(zhèn)痛組33431.5±4.039.4±0.9a26.8±2.862.7±28.9非鎮(zhèn)痛組40431.1±3.939.1±0.9a26.2±3.264.3±31.4

組別n胎兒體質(zhì)量/g胎兒雙頂徑/cm胎兒腹圍/cm胎兒股骨徑/cm鎮(zhèn)痛組3343217.8±299.29.1±0.333.4±1.67.1±0.3非鎮(zhèn)痛組4043170.8±324.09.0±0.333.2±1.57.1±0.3

2.2 順產(chǎn)產(chǎn)程時長比較

產(chǎn)程無干預(yù)即為待產(chǎn)分娩期間無人為干擾因素。 產(chǎn)程干預(yù)措施包括: 點(diǎn)滴縮宮素加強(qiáng)宮縮、 硫酸鎂抑制宮縮、 人工破膜、 會陰側(cè)切、 產(chǎn)鉗助產(chǎn)等相關(guān)處理, 鎮(zhèn)痛組產(chǎn)程干預(yù)率(17.66%)大于非鎮(zhèn)痛組(16.58%)。 兩組產(chǎn)程比較, 不管有無干預(yù)因素的參與, 鎮(zhèn)痛組第一產(chǎn)程(潛伏期、 活躍期) 、 第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程的時長明顯大于非鎮(zhèn)痛組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但第三產(chǎn)程時長比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表3)。

產(chǎn)程產(chǎn)程無干預(yù)鎮(zhèn)痛組(n=275)非鎮(zhèn)痛組(n=337)產(chǎn)程干預(yù)鎮(zhèn)痛組(n=59)非鎮(zhèn)痛組(n=67)第一產(chǎn)程607.2±279.2a301.8±206.4744.8±299.9a310.4±186.3第二產(chǎn)程50.9±40.8a32.9±23.363.8±41.4a36.6±27.5第三產(chǎn)程8.2±5.4b7.7±5.57.4±4.8b7.8±6.2總產(chǎn)程 666.2±285.1a342.5±214.4815.9±310.7a354.8±192.6

aP<0.05vs非鎮(zhèn)痛組.

2.3 新生兒的Apgar 評分比較

兩組新生兒的Apgar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05, 表4), 其中1 min Apgar評分2組各有1例評分為7分, 都是產(chǎn)鉗助產(chǎn)出生; 5 min及10 min Apgar評分均≥8分。

表4 新生兒Apgar評分比較[n(%)]

3 討論

產(chǎn)程是指出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒娩出的全過程, 產(chǎn)程進(jìn)展是否順利、 產(chǎn)婦能否順產(chǎn), 關(guān)鍵因素包括產(chǎn)力、 產(chǎn)道、 胎兒條件以及產(chǎn)婦的精神狀態(tài)。 本研究中鎮(zhèn)痛組的第一產(chǎn)程、 第二產(chǎn)程均比非鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)程延長, 此結(jié)果與Cheng等[2-6]研究相近。 什么原因?qū)е庐a(chǎn)程的延長？排除2組胎兒情況(P>0.05), 產(chǎn)力、 產(chǎn)道及產(chǎn)婦的精神狀態(tài)出現(xiàn)其中一方面的差異都會影響產(chǎn)程的進(jìn)展。

產(chǎn)力即將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量, 包括子宮收縮力, 腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力, 這3種力量共同形成產(chǎn)力。 既往認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉僅影響骨骼肌收縮, 不影響平滑肌, 所以分娩鎮(zhèn)痛不會降低子宮肌收縮的強(qiáng)度及頻率, 也不影響宮頸擴(kuò)張速度, 不影響第一產(chǎn)程。 而尹春艷等[7]研究顯示椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛影響膈肌、 腹壁肌、 盆底肌的收縮功能, 進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)子宮收縮與皮質(zhì)醇、 睪酮激素水平密切相關(guān)[8], 另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后, 與子宮平滑肌收縮關(guān)系密切的激素前列腺素E2、 皮質(zhì)醇、 內(nèi)皮素的水平均有不同程度的下降[9-10], 這些激素的下降直接減弱子宮的收縮, 從而減慢產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展。 Ye等[11]對持續(xù)硬膜外麻醉后子宮電活動進(jìn)行了分析, 發(fā)現(xiàn)麻醉起效后的子宮肌電圖參數(shù)明顯降低, 分娩鎮(zhèn)痛可直接抑制子宮肌自發(fā)電活動, 從而減緩宮頸擴(kuò)張, 延長分娩時間。

不管是否實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛, 產(chǎn)婦宮口全開之后都會經(jīng)歷一個助產(chǎn)士指導(dǎo)用力分娩的過程, 此時縱然宮縮規(guī)律有力, 如果沒有產(chǎn)婦主動且有規(guī)律的屏氣用力, 胎兒不會自然分娩出來。 臨床上也有產(chǎn)婦宮縮良好卻因疲憊乏力而改剖宮產(chǎn)的病例, 可以理解為產(chǎn)婦的主動用力從產(chǎn)程的某一階段開始起到了非常重要的作用。 從新產(chǎn)程[12]的劃分來看宮口開至6 cm 為第一產(chǎn)程活躍期起點(diǎn), 在5～6 cm之前產(chǎn)程進(jìn)展相對平緩[3], 之后進(jìn)入加速期, 此時宮縮密集、 痛疼感劇烈, 經(jīng)產(chǎn)婦親感宮縮痛疼時主動屏氣發(fā)力, 胎兒將很快娩出。 而椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)婦腹壓受影響, 不利于產(chǎn)婦主動用力, 可導(dǎo)致第一、 第二產(chǎn)程延長。

不同產(chǎn)婦的產(chǎn)道條件也不相同, 經(jīng)產(chǎn)婦的宮口和陰道結(jié)締組織、 骨盆韌帶相對較松, 宮口的擴(kuò)張和宮頸的消失同時進(jìn)行, 經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展快速。 臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn), 在宮口開至1～2指的瘢痕子宮產(chǎn)婦能否施行分娩鎮(zhèn)痛存在很大的不確定性, 因?yàn)榉置滏?zhèn)痛前期準(zhǔn)備包括查看化驗(yàn)單、 談話簽署同意書、 配泵等耗時約15 min, 同樣的流程, 麻醉前準(zhǔn)備完成時, 部分瘢痕子宮產(chǎn)婦宮口已開至8～9指甚至開全, 采用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相對緩慢, 當(dāng)然也有實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦宮口即刻開全的病例。 瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)程的差異還與上一胎是否待產(chǎn), 待產(chǎn)時宮口開至多少厘米有重要的關(guān)系, 有待進(jìn)一步分組研究。

另一方面, 分娩是一個正反饋的過程, 產(chǎn)婦的精神狀態(tài)以及待產(chǎn)心態(tài)是順利分娩的關(guān)鍵。 分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦精神及身體得到放松, 降低了疼痛的敏感性, 使產(chǎn)婦大腦皮層接受疼痛刺激的神經(jīng)沖動減少, 故產(chǎn)婦大聲喊叫和主動屏氣用力也會減少。 臨床上絕大部分分娩鎮(zhèn)痛后的產(chǎn)婦都能安靜入睡, 此時產(chǎn)婦對于宮縮及宮頸管擴(kuò)張的感知度降低, 相當(dāng)于進(jìn)入一種相對“抑制”的待產(chǎn)狀態(tài)。

綜合上述因素, 分娩鎮(zhèn)痛可以緩解產(chǎn)婦精神緊張, 改變產(chǎn)婦產(chǎn)力, 降低內(nèi)分泌激素水平, 抑制子宮收縮的強(qiáng)度及頻率, 減緩宮頸擴(kuò)張的速度, 從而延長產(chǎn)程。 雖然分娩鎮(zhèn)痛延長了待產(chǎn)產(chǎn)程, 根據(jù)2014年的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識[12], 延長的產(chǎn)程仍在正常范圍之內(nèi); 與國外Shmueli等[13]和Hung等[14]研究結(jié)果相比, 本研究中產(chǎn)程延長更為明顯, 或許是由于研究人群及鎮(zhèn)痛用藥上的差異所致。

既往研究認(rèn)為, 瘢痕子宮行分娩鎮(zhèn)痛會掩蓋先兆子宮破裂以及增加胎兒窘迫的發(fā)生, 產(chǎn)科相關(guān)并發(fā)癥可以通過嚴(yán)密胎監(jiān), 醫(yī)生定時查房, 了解產(chǎn)婦的身體、 心理的狀況, 及時發(fā)現(xiàn)問題并積極處理。 臨床中發(fā)現(xiàn)部分瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在送到產(chǎn)房待產(chǎn)時因畏懼疼痛而改變了陰道試產(chǎn)的意愿, 分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦疼痛從而堅(jiān)定試產(chǎn)的信念。 產(chǎn)程的延長并沒有增加新生兒的宮內(nèi)窘迫及出生窒息率, 故不影響新生兒的妊娠結(jié)局[15]。

綜上所述, 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛延長瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道順產(chǎn)產(chǎn)程, 但通過嚴(yán)密觀測產(chǎn)程的進(jìn)展, 正確辨別和處理異常產(chǎn)程, 采取必要的干預(yù)措施, 確保母嬰安全。