閆琪, 賈謎謎, 馬尚文, 馮曉雪, 閻文軍,

(1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院, 甘肅 蘭州 730000; 2寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院, 寧夏 銀川 750000; 3甘肅省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科, 甘肅 蘭州 730000)

監(jiān)測(cè)麻醉深度是臨床麻醉中的重要內(nèi)容, 也是麻醉領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[1-2], 精準(zhǔn)的麻醉深度監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)麻醉藥物用量、 預(yù)防術(shù)中知曉、 改善圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸和提高麻醉安全質(zhì)量至關(guān)重要[3]。 臨床上判斷麻醉深度的體征包括血壓(BP)、 心率(HR)、 瞳孔對(duì)光反射、 眼部體征和體動(dòng)反應(yīng)等[4], 近年來, 通過腦電波參數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度的方法逐漸增多, 但以麻醉深度監(jiān)測(cè)與血流動(dòng)力學(xué)變化之間的關(guān)系研究甚少。 本研究擬應(yīng)用國(guó)產(chǎn)麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉意識(shí)指數(shù)(Ai), 監(jiān)測(cè)人腦在麻醉鎮(zhèn)靜藥物下的意識(shí)狀態(tài), 記錄和顯示腦電信號(hào), 指導(dǎo)并調(diào)節(jié)麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑用量, 比較全憑靜脈麻醉手術(shù)中Ai與血流動(dòng)力學(xué)變化的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 與家屬簽署知情同意書。 選取我院2018年6～12月?lián)衿谌槭中g(shù)患者120例。 納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～65歲, ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí), 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1～3 h。 排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有下列一項(xiàng)疾病者, 聽力障礙或交流障礙、 原發(fā)性癲癇、 腦電圖異常、 腦梗死或腦血管疾病、 心血管疾病、 糖尿病、 近1個(gè)月內(nèi)曾使用鎮(zhèn)靜藥或阿片類藥物、 近3個(gè)月頭部外傷、 腦出血、 腦腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。

1.2 麻醉方法

患者均無術(shù)前用藥, 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、 無創(chuàng)血壓(NIBP)、 HR和脈搏血氧飽和度(SpO2), 同時(shí)使用國(guó)產(chǎn)麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(ConView YY-105, 浙江普可醫(yī)療科技有限公司), 清潔患者額面部皮膚將Ai電極片置于患者左太陽穴處和前額處。 建立靜脈通路, 面罩吸氧, 待生命體征平穩(wěn)后記錄患者的各項(xiàng)指標(biāo)。 誘導(dǎo)時(shí)靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度3～4 μg/mL, 瑞芬太尼血漿靶濃度1～3 ng/mL, 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.15 mg/kg, 順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。 待Ai數(shù)值穩(wěn)定在適宜麻醉深度區(qū)間40～60 1 min后行氣管插管, 完成氣管插管后行機(jī)械通氣, 調(diào)整呼吸參數(shù), 呼吸頻率(RR) 10～14次/min, 潮氣量(VT)為6～10 mL/kg, 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg。 麻醉維持以靶控輸注血漿靶濃度丙泊酚2～4 μg/mL、 瑞芬太尼3～5 ng/mL經(jīng)微量泵持續(xù)輸注, 間斷按需追加順式阿曲庫銨維持肌松, 麻醉維持期間以Ai 40～60為標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合BP、 HR調(diào)整丙泊酚、 瑞芬太尼用量。 術(shù)中BP、 HR控制在術(shù)前±20%。 手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加肌松藥, 麻醉結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉誘導(dǎo)前(T0), 氣管插管前1 min(T1), 氣管插管時(shí)(T2), 切皮時(shí)(T3), 手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4), 拔管前(T5)平均動(dòng)脈壓(MAP)、 HR和Ai。 術(shù)后隨訪詢問患者有無術(shù)中知曉發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)刻MAP、 HR和Ai的比較

與T1比較, 患者M(jìn)AP和Ai在T0、 T2、 T3、 T4、 T5升高, HR在T0、 T2增快, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與T3比較, 患者的MAP和Ai在T0、 T4、 T5升高, HR在T0、 T2增快, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

時(shí)間MAP/mmHgHR/(次/min)AiT097.9±7.2ac84.7±7.4ac92.0±3.2acT173.4±6.871.1±7.747.3±6.6T279.7±6.4a79.5±7.6ac53.9±4.6aT383.5±6.2a71.7±6.152.2±4.4aT489.0±7.3ac73.0±5.459.7±3.4acT596.4±6.0ac74.7±6.083.0±5.5ac

aP<0.05vsT1;cP<0.05vsT3.

2.2 Ai與MAP和HR相關(guān)性分析

Ai和MAP的相關(guān)系數(shù)在顯著性0.05(雙側(cè))水平上顯著,r為0.710, 呈正相關(guān), Ai隨MAP的升高而增大(圖1A); Ai和HR的相關(guān)系數(shù)在顯著性0.05(雙側(cè))水平上顯著,r為 0.333, 呈正相關(guān), Ai隨HR的加快而增大(圖1B)。

2.3 術(shù)中知曉發(fā)生情況

入組患者共120例, 其中發(fā)生術(shù)中知曉1例, 知曉率為0.83%。

A: Ai和MAP散點(diǎn)圖; B: Ai和HR散點(diǎn)圖.

圖1 Ai與MAP、 HR的相關(guān)性分析

3 討論

麻醉深度受麻醉藥物濃度、 意識(shí)及鎮(zhèn)靜水平、 傷害刺激強(qiáng)度影響。 一項(xiàng)數(shù)據(jù)分析顯示全麻中意識(shí)的發(fā)生率從0.017%～4%[5], 近年來, 有關(guān)意識(shí)的監(jiān)測(cè)手段發(fā)展迅速, 意識(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度已在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。 全麻過程中腦電波能夠反應(yīng)患者鎮(zhèn)靜水平, 判斷麻醉深度, 根據(jù)腦電活動(dòng)變化與麻醉藥物之間的變化規(guī)律得出判斷麻醉深度的方法如腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、 聽覺誘發(fā)電位(AEPindex), 熵指數(shù)等。 Ai選取爆發(fā)抑制比、 邊緣頻率以及樣本熵等腦電波參數(shù)進(jìn)行加權(quán)求和, 得到0～99的無量綱數(shù)值反映麻醉深度, 適宜麻醉深度區(qū)間為40～60, 數(shù)值越低說明麻醉越深, 0表示最深麻醉。

通過觀察患者麻醉過程中BP、 HR和Ai調(diào)整麻醉藥物劑量, 維持適宜的麻醉深度, 術(shù)中患者均未出現(xiàn)體動(dòng)、 流淚等不良反應(yīng)。 觀察患者不同時(shí)刻BP、 HR和Ai的變化, 與插管前比較, 患者HR、 MAP和Ai在氣管插管后升高; 與切皮前比較, 患者M(jìn)AP和Ai在切皮后升高, 說明當(dāng)患者接受插管、 切皮等刺激時(shí), HR和BP升高同時(shí)Ai升高, 麻醉深度發(fā)生改變。 Ai與MAP呈強(qiáng)相關(guān), 與HR呈中等相關(guān), 隨MAP和HR的升高而增大, 進(jìn)一步提示與HR相比, BP的變化能夠更好地反映患者麻醉深度的改變, 這與王天海等[7]研究結(jié)果一致, 即BP與麻醉深度指數(shù)相關(guān)性強(qiáng)于HR與麻醉深度指數(shù)相關(guān)性。 本研究納入的120例患者中發(fā)生術(shù)中知曉1例, 知曉率為0.83%, 有研究報(bào)道, 由于患者年齡、 性別、 既往史、 麻醉藥物的用量、 藥物配伍和追加時(shí)間等多種復(fù)雜因素的影響[8], 術(shù)中知曉不能完全避免。 麻醉醫(yī)生通過生命體征判斷麻醉藥物用量, 易出現(xiàn)藥物用量不足或藥物使用過量, 而通過Ai監(jiān)測(cè)麻醉深度, 可以動(dòng)態(tài)反映患者麻醉深度, 指導(dǎo)用藥, 避免麻醉過淺所致術(shù)中知曉的發(fā)生。

陶守君等[9]研究結(jié)果顯示, Ai與BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度在不同時(shí)刻的變化趨勢(shì)有良好的相關(guān)性, 但在蘇醒過程中, Ai與BIS值間存在差異, 睜眼時(shí)Ai顯示90, 而BIS值仍小于70, 這是由于2種監(jiān)測(cè)儀器計(jì)算方式不同, Ai更新速率為1 s, 趨勢(shì)響應(yīng)時(shí)間為10 s, 而BIS計(jì)算速度為30～60 s。 且制造過程中臨床適用人群不同, Ai數(shù)據(jù)庫參數(shù)來源于亞洲人群, 符合國(guó)人腦電信號(hào)特征, 而BIS值數(shù)據(jù)庫來源于歐美地區(qū)人群。 試驗(yàn)中觀察插管時(shí)和切皮時(shí)腦電圖波形基本穩(wěn)定, 可能與其采用無屏蔽技術(shù)功能、 電刀狀態(tài)確認(rèn)等技術(shù)有關(guān), 可濾除干擾信號(hào)。 同時(shí)Ai具有針對(duì)性強(qiáng)、 敏感性高、 特異性好且可回放歷史數(shù)據(jù)等優(yōu)點(diǎn)。

本研究手術(shù)患者均選用全憑靜脈麻醉, MAP和HR與Ai有相關(guān)關(guān)系, 且MAP與Ai之間呈強(qiáng)相關(guān)性, 手術(shù)過程患者未采用吸入麻醉, 有研究報(bào)道[10]BIS與異氟醚吸入濃度無相關(guān)性, 不能監(jiān)測(cè)異氟醚吸入的麻醉深度; 另有研究表明, 由于七氟醚抑制中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元活動(dòng), 呈劑量依賴性, 隨麻醉深度增加慢波逐漸減少, 高濃度七氟醚與麻醉深度相關(guān)性較弱。 因此, 使用吸入麻醉后Ai與血流動(dòng)力學(xué)之間的相關(guān)關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

綜上所述, 在全憑靜脈麻醉手術(shù)中Ai與血流動(dòng)力學(xué)變化呈正相關(guān)關(guān)系, MAP能更好地反映麻醉深度, 從根本上做到個(gè)體化麻醉誘導(dǎo)和維持。