呂茵 周圍 何文娜 李鳳棉 潘立群 胡元元 王成

【摘要】目的 探討2型糖尿病（T2DM）合并骨質(zhì)疏松的影響因素。方法 選取151例T2DM住院患者，采用雙能X線骨密度儀測(cè)定腰椎1 ～ 4椎體及股骨近端的骨密度，根據(jù)T值分為骨量正常組40例、骨量減少組68例、骨質(zhì)疏松組43例。比較3組臨床資料及生化指標(biāo)，采用多因素Logistic回歸對(duì)T2DM合并骨質(zhì)疏松的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 骨量正常組、骨量減少組、骨質(zhì)疏松組T2DM患者的性別、年齡、BMI、糖尿病病程、空腹胰島素、空腹C肽、ALT、空腹血糖、血清肌酐、TSH、堿性磷酸酶比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，BMI、糖尿病病程均為T2DM合并骨質(zhì)疏松的影響因素（P均< 0.05）。結(jié)論 糖尿病病程、BMI為T2DM合并骨質(zhì)疏松的影響因素，應(yīng)關(guān)注糖尿病病程較長(zhǎng)及BMI較低的T2DM患者，積極防治骨質(zhì)疏松。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病;骨質(zhì)疏松;影響因素;骨密度

【Abstract】Objective To explore the influence factors of type 2 diabetes mellitus （T2DM） comp-licated with osteoporosis. Methods A total of 151 hospitalized patients with T2DM were selected. The bone mineral density （BMD） of lumbar spine and proximal femur was measured by dual-energy X-ray absorptiometry. According to the T value， all patients were divided into normal bone mass group （n = 40）， bone mass reduction group （n = 68） and osteoporosis group （n = 43）. Clinical data and biochemical parameters were statistically compared among three groups. The influence factors of T2DM complicated with osteoporosis were analyzed by multivariate Logistic regression model. Results The gender， age， body mass index （BMI）， course of T2DM， fasting insulin level， fasting C peptide level， ALT， fasting blood glucose， serum creatinine， TSH and alkaline phosphatase significantly differed among three groups （all P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis demonstrated that BMI and course of T2DM were the influence factors of T2DM complicated with osteoporosis （both P < 0.05）. Conclusions The course of T2DM and BMI are the influence factors of T2DM complicated with osteoporosis. Extensive attention should be paid to T2DM patients with longer course of T2DM and lower BMI to actively prevent and treat osteoporosis.

【Key words】Type 2 diabetes mellitus;Osteoporosis;Influence factor;Bone mineral density

隨著當(dāng)代社會(huì)老齡化發(fā)展與生活方式的改變，2型糖尿病（T2DM）和骨質(zhì)疏松發(fā)病率均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。骨質(zhì)疏松有原發(fā)性和繼發(fā)性2種，原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)生多與年齡、女性絕經(jīng)因素有關(guān)[1]。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)生則與多種因素有關(guān)，其中糖尿病性骨質(zhì)疏松癥指因糖尿病患者體內(nèi)代謝改變?cè)斐傻墓敲芏冉档?，引起骨組織結(jié)構(gòu)變化并增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，這已引起臨床關(guān)注[2]。T2DM合并骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制尚不明確，給臨床治療帶來了困難。相比于單純T2DM或骨質(zhì)疏松，T2DM合并骨質(zhì)疏松對(duì)患者生活質(zhì)量的影響更明顯。因此，尋找T2DM合并骨質(zhì)疏松的影響因素，識(shí)別高?；颊撸瑢?duì)防治骨質(zhì)疏松具有重要的臨床意義。本研究以151例T2DM住院患者為研究對(duì)象，探討T2DM合并骨質(zhì)疏松的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1月至2017年12月我院收治的151例T2DM住院患者，其中男38例、女113例，年齡（67.5±13.9）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008年《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn);②男性年齡50歲以上，女性絕經(jīng)1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴急性感染、自身免疫性疾病者;②患骨代謝性疾病者;③入組前6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過鈣劑、維生素D、糖皮質(zhì)激素者;④伴垂體、腎上腺、甲狀腺、甲狀旁腺、性腺原發(fā)性疾病者;⑤伴糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

二、方 法

1. 分 組

151例患者均于入院時(shí)采用美國(guó)GE Lunar雙能X線骨密度儀（DXA）測(cè)定腰椎1 ～ 4椎體及股骨近端的骨密度，根據(jù)所測(cè)的T值分為骨量正常[T≥-1.0標(biāo)準(zhǔn)差（SD）]組40例、骨量減少（-2.5 SD < T < -1.0 SD）組68例、骨質(zhì)疏松（T≤-2.5 SD）組43例。

2. 觀察內(nèi)容

收集3組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病病程，計(jì)算BMI（體質(zhì)量/身高2）。檢測(cè)3組患者的空腹胰島素（F-INS）、空腹C肽、餐后2 hC肽（2 h CP）、ALT、AST、空腹血糖、餐后2 h血糖（2 h PG）、GHbA1c、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、血鈣、血磷、血尿酸、血清肌酐、TSH、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）。其中空腹血糖、2 h PG、F-INS、空腹C肽、2 h CP采用氧化酶法測(cè)定，GHbA1c采用高效液相色譜法測(cè)定，ALT、AST、總膽固醇、甘油三酯、血磷采用酶法測(cè)定，LDL-C與HDL-C采用勻相測(cè)定法，血鈣采用吸收分光光度法測(cè)定，血清肌酐采用Taffe法測(cè)定，血尿酸采用尿酸酶法測(cè)定，TSH采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，LDH采用比色法測(cè)定，ALP采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，多組比較采取單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)。以骨量疏松賦值1、骨量減少或骨量正常賦值0，進(jìn)行多因素Logistic回歸（逐步法）分析。α=0.05。

結(jié)果

一、影響T2DM合并骨質(zhì)疏松的單因素分析

3組T2DM患者的性別、年齡、BMI、糖尿病病程、F-INS、空腹C肽、ALT、空腹血糖、血清肌酐、TSH、ALP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。與骨量正常組患者相比，骨質(zhì)疏松組與骨量減少組患者的男性比例較低、BMI較低、糖尿病病程較長(zhǎng)、F-INS較低、ALT較低、血清肌酐和TSH及ALP水平較高（P均< 0.05）。與骨量減少組患者相比，骨質(zhì)疏松組患者的年齡更高、BMI更低、糖尿病病程更長(zhǎng)、F-INS和空腹C肽較低、ALT更低、空腹血糖更高（P均< 0.05）。3組T2DM患者的2 h CP、AST、2 h PG、GHbA1c、總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、血鈣、血磷、血尿酸、LDH比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic分析顯示，BMI和糖尿病病程均為T2DM合并骨質(zhì)疏松的影響因素（P均< 0.05），見表2。

討論

糖尿病與骨質(zhì)疏松之間的關(guān)系較為復(fù)雜。研究顯示，骨形成與骨微環(huán)境均會(huì)受到糖尿病的影響而發(fā)生整體改變[4-5]。T2DM患者骨密度下降的發(fā)生率高達(dá)50% ～ 75%，骨折發(fā)生率也隨之增高[6]。本研究納入151例T2DM患者，對(duì)其合并骨質(zhì)疏松的影響因素進(jìn)行探討，結(jié)果顯示BMI和糖尿病病程均為T2DM患者合并骨質(zhì)疏松的影響因素。

T2DM患者病程越長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)越高。T2DM患者普遍存在胰島素抵抗，隨病程發(fā)展，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)會(huì)造成其骨骼肌、脂肪組織的葡萄糖利用減少，改變骨骼結(jié)構(gòu)變化，并使骨細(xì)胞內(nèi)大量氨基酸堆積，引發(fā)鈣鹽沉積，最終導(dǎo)致骨鈣素合成減少，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。另外，病程越長(zhǎng)的患者，骨細(xì)胞對(duì)骨膠原蛋白的黏附性越低，成骨細(xì)胞啟動(dòng)，使成骨細(xì)胞增殖、成熟和分化受到抑制，造成骨質(zhì)疏松[7]。

BMI對(duì)T2DM患者骨密度的影響，臨床報(bào)道不一。有研究顯示，T2DM患者骨密度與正常人相比甚至略有升高，可能與T2DM患者發(fā)病初期具有高水平的胰島素及BMI有關(guān)[8]。校正BMI后差異消失，提示T2DM患者骨密度偏高可部分歸因于較高的BMI。本研究中T2DM患者BMI與骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。BMI過低，則骨細(xì)胞活性低，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1分泌減少，骨吸收加大，增加了骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)[9]。

維生素D不足或缺乏已成為全球性問題。絕經(jīng)女性、育齡期女性、骨質(zhì)疏松人群等均存在普遍維生素D不足或缺乏[10]。張良明等[11]的研究顯示，維生素D對(duì)骨密度有較大影響，維生素D缺乏是骨質(zhì)疏松的重要原因之一。T2DM患者應(yīng)積極控制血糖水平，合理膳食，適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并增加日曬，將有益于糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療。

C肽由胰島β細(xì)胞分泌，可反映胰島細(xì)胞功能。2型糖尿病患者隨病情進(jìn)展，患者胰島素細(xì)胞功能減弱，空腹C肽分泌也會(huì)減少。本研究中3組患者的空腹C肽存在較大差異，但并非2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，可能與空腹C肽僅是反映胰島細(xì)胞功能的其中一個(gè)影響因素有關(guān)，故未能入選。有研究指出，年齡也是T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素之一，且高齡是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素已被諸多報(bào)道證實(shí)。本研究中3組患者年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)論出現(xiàn)較大差異，推測(cè)與本研究入選患者的年齡層次過于集中有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，血鈣與血磷也是T2DM患者合并骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素[12]。本研究中，兩者均未入選影響因素。筆者認(rèn)為，T2DM患者血鈣與血磷水平變化的根本原因仍可歸結(jié)于糖尿病病程，患者病程越長(zhǎng)，高血糖狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越易造成滲透性利尿，使大量鈣、磷經(jīng)尿中排出，而腎小管對(duì)鈣、磷、鎂的重吸收不足，造成血鈣與血磷水平變化。但由于機(jī)體具有反饋調(diào)節(jié)功能，可通過減少降鈣素分泌，提高破骨細(xì)胞活性，增強(qiáng)融骨作用的途徑，最終維持血鈣、血磷水平，故3組患者的血鈣與血磷水平接近。黃薇等[13]的研究表明，總膽固醇也是T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，原因在于高總膽固醇患者大量脂質(zhì)沉積，造成骨骼血管床變性，骨髓血流減少，無法正常營(yíng)養(yǎng)骨組織及神經(jīng)，使骨量減少而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。本研究提示，糖尿病病程、BMI應(yīng)成為T2DM合并骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)患者的關(guān)注重點(diǎn)，對(duì)此類糖尿病病程過長(zhǎng)、BMI較低患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)以避免預(yù)后不良。但本研究仍存在一定局限，如樣本量相對(duì)較小、未進(jìn)一步納入各類指標(biāo)以提高研究的可靠性，這尚需后期研究完善。

綜上所述，對(duì)糖尿病病程較長(zhǎng)及BMI較低的T2DM患者，應(yīng)引起關(guān)注，積極防治骨質(zhì)疏松。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Pujia A， Gazzaruso C， Montalcini T. An update on the potential role of C-peptide in diabetes and osteoporosis. Endocrine， 2017，58（3）：408-412.

[2] 張玉嫻， 閔少雄. 2型糖尿病合并腰椎骨質(zhì)疏松的臨床相關(guān)因素分析. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016， 36（11）：1546-1549.

[3] 古東海， 張妍， 李潔凌， 胡赟霞. 2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松相關(guān)因素分析. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2016， 23（8）：921-923.

[4] Paschou SA， Dede AD， Anagnostis PG， Vryonidou A， Morg-anstein D， Goulis DG. Type 2 diabetes and osteoporosis： a guide to optimal management. J Clin Endocrinol Metab， 2017， 102（10）：3621-3634.

[5] 王亞雙， 呂肖鋒， 彭永， 陳少敏， 馬艷霞. 血糖波動(dòng)與2型糖尿病大血管并發(fā)癥. 新醫(yī)學(xué)， 2015， 46（1）：7-10.

[6] 李弘磊， 楊濤， 范紅旗. 2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的相關(guān)因素分析. 中國(guó)醫(yī)藥， 2015， 10（5）：644-648.

[7] 易云平， 張思偉， 潘虹. 老年2型糖尿病骨質(zhì)疏松相關(guān)因素分析. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志， 2017， 23（1）：59-61， 111.

[8] 張?jiān)疲?魯平. 老年2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的相關(guān)因素分析. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志， 2018， 37（4）：417-419.

[9] 徐萍， 徐岷， 秦巖， 施良， 袁國(guó)躍， 楊玲. 老年男性2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松相關(guān)因素分析. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2016， 26（2）：164-167.

[10] 麻紅艷， 葉山東. 老年男性2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松相關(guān)因素分析. 中華疾病控制雜志， 2017， 21（7）：688-692.

[11] 張良明， 楊陽， 陳振翔， ?何天威，何磊，劉斌，戎利民. 中國(guó)南方地區(qū)中老年患者血清維生素D水平與骨密度的相關(guān)性. 中國(guó)組織工程研究， 2017， 21（28）：4448-4453.

[12] 諶紅珊， 胡藩， 劉冬梅， 馮建， 趙長(zhǎng)峰. 中老年人群骨密度與血鈣、血磷、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的關(guān)系. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2017， 37（2）：380-382.

[13] 黃薇， 陳芳， 李茂蓉， 劉英. 老年2型糖尿病與骨質(zhì)疏松相關(guān)因素分析. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志， 2015， 21（5）：603-606.

（收稿日期：2019-01-08）

（本文編輯：林燕薇）