黎錦隆， 黃學(xué)陽， 林鴻國， 劉明（蔡炳勤）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院血管甲狀腺外科，廣東廣州 510006）

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞異常增生所致的疾病，為臨床常見的病癥。隨著高分辨率彩超應(yīng)用于甲狀腺體檢的逐步增多，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率大幅上升[1]。手術(shù)為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要治療方式，主流的甲狀腺外科術(shù)式主要包括開放手術(shù)、腔鏡手術(shù)以及甲狀腺病損消融術(shù)等。開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、價格昂貴、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，不僅影響患者生活質(zhì)量，還存在疤痕大、影響美觀等不足；腔鏡手術(shù)雖然重視了頸部的美容，但術(shù)中從離病變較遠(yuǎn)的胸部或腋下入路，手術(shù)創(chuàng)傷比開放手術(shù)更大，且操作空間小，操作困難，術(shù)后存在滲液明顯、腫瘤種植等并發(fā)癥[2]；甲狀腺病損消融術(shù)相較于前兩者，不僅能祛除病灶，而且減少了術(shù)后并發(fā)癥，具有超微創(chuàng)、手術(shù)時間短、基本無疤痕、副作用輕微、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。甲狀腺病損消融術(shù)包括射頻消融和微波消融術(shù)。研究表明，超聲引導(dǎo)下的甲狀腺微波消融術(shù)往往取得跟傳統(tǒng)手術(shù)相似的治療效果[3]，特別是對于老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者，微波消融術(shù)不但提高了患者生活質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥少，可有效促進(jìn)患者恢復(fù)[4]。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后并發(fā)癥及治療

甲狀腺微波消融術(shù)后的并發(fā)癥主要包括傷口疼痛、術(shù)后血腫、喉返神經(jīng)損失導(dǎo)致的聲音嘶啞、消融區(qū)液化性壞死等[5-6]。術(shù)后出血引起的腫脹及傷口疼痛屬于術(shù)后早期并發(fā)癥，術(shù)后局部冰敷治療1～2 d后大多可自行緩解[7]；而術(shù)后聲音嘶啞與消融區(qū)液化性壞死屬于中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫無較好的治療方案。術(shù)后聲音嘶啞主要因術(shù)中注射利多卡因時不慎麻醉喉返神經(jīng)、術(shù)后疤痕牽扯喉返神經(jīng)或術(shù)中直接損傷喉返神經(jīng)所致[5]。為預(yù)防術(shù)后聲音嘶啞，往往在術(shù)中采用杠桿撬離法和液體隔離帶法來保護(hù)喉返神經(jīng)[8]，但仍不能完全避免術(shù)后聲音嘶啞并發(fā)癥的發(fā)生。對于消融區(qū)液化壞死并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前暫無有效可行的方法來降低其發(fā)生或避免其發(fā)生。

現(xiàn)代中醫(yī)療法已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期術(shù)后的干預(yù)治療，且取得較好的療效。中醫(yī)將甲狀腺結(jié)節(jié)歸于“肉癭”“癭瘤”，認(rèn)為其病因病機(jī)是由于氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸部，逐漸形成癭病[9]。中醫(yī)關(guān)于癭病的記載可追溯至隋唐時期，如《諸病源候論》謂“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，“動氣增患”。明代陳實(shí)功《外科正宗》對癭病的治療進(jìn)行總結(jié)，提出癭瘤的主要病機(jī)為氣、痰、瘀郁結(jié)。中醫(yī)藥促進(jìn)甲狀腺術(shù)后恢復(fù)已有大量文獻(xiàn)報道，但對于甲狀腺消融術(shù)后的中醫(yī)辨證施治仍處于萌芽階段。本課題組提出可從氣虛痰瘀證入手論治甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后并發(fā)癥。

2 從“氣虛痰瘀”論治甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后并發(fā)癥

2.1甲狀腺疾病與氣虛相關(guān)肉癭的發(fā)病與現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大、憂思過度等有關(guān)，這些因素均極易損傷脾胃。從臟腑理論與氣血津液理論來看，“癭”位于頸部，“肉癭”的病因多由于憂思傷脾，或肝旺侮土，脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生所致[9]。脾在志為思，憂思過度易損傷脾氣；肝在志為怒，肝火上亢，肝旺侮土，亦損傷脾氣。李東垣曰：“脾胃之氣既傷，則元?dú)庖嗖荒艹??！比梭w之氣的生成，與肺脾腎三臟密切相關(guān)，宗氣的生成為自然界清氣與水谷精氣聚于胸中所化；肺在胸中，司呼吸；脾在中焦，司運(yùn)化，共同主宗氣生成；腎居下焦，主元?dú)馍伞Ｈ獍`因憂思傷脾，脾虛，則水谷之精生化不足，水谷之精生化乏源，則宗氣生成不足，元?dú)庖嗖荒艹洌纬蓺馓撝w，甲狀腺疾病多為氣虛所致。從經(jīng)絡(luò)理論來看，甲狀腺位于頸部，而頸部為連接頭顱與全身的重要結(jié)構(gòu)，肺脾腎等經(jīng)絡(luò)均經(jīng)過頸部而循行全身[10]，所謂氣不至則為虛，經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，無法到達(dá)病所，久而正氣不足而致病。甲狀腺為肺脾腎三經(jīng)交通之處，肺脾腎三條經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣循行不足，則易形成甲狀腺疾病。故甲狀腺疾病患者多為氣虛之體。

2.2甲狀腺疾病多見痰凝血瘀“自古癭病多痰瘀”是古代醫(yī)學(xué)理論思想及歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐上對癭病的概括[11]。此觀點(diǎn)最早見于秦代《呂氏春秋》：“輕水所多禿與癭人”?！肚Ы鹨健芳啊锻馀_秘要》記載了海藻、昆布等從痰治療癭病的藥物，而明代陳實(shí)功《外科正宗》記載的方劑海藻玉壺湯治療因痰瘀互結(jié)而成的癭病，一直沿用至今。海藻玉壺湯具有化痰軟堅(jiān)、消癭散結(jié)作用，方中當(dāng)歸、川芎、獨(dú)活活血化瘀，配合海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)，對于痰瘀凝聚而成的甲狀腺疾病具有確切的功效?，F(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)治療需采用軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛、破血祛瘀之法。如王三學(xué)[12]利用化瘤湯加減聯(lián)合超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)（觀察組），對照組予超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，其化瘤湯中的三棱、莪術(shù)可消積化瘀，浙貝母、山慈菇、海藻可軟堅(jiān)散結(jié)。黃璽[13]采用化瘤湯聯(lián)合局部外敷治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，觀察組內(nèi)服化瘤湯加局部外敷化瘤膏，對照組內(nèi)服左甲狀腺素，結(jié)果顯示觀察組療效優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)少于對照組。現(xiàn)代《中醫(yī)外科學(xué)》教材也認(rèn)為，氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸前是癭病的基本病機(jī)，氣滯、濕痰、瘀血等外邪隨著經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，留注凝集于頸部，聚成為肉癭[9]?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》對甲狀腺疾病的論述受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，不斷更新與增加病名，但大多把肉癭辨證為氣郁痰凝，石癭辨證為痰瘀內(nèi)阻，癭癰多辨證為風(fēng)熱或氣滯痰凝[14]。由此可見，古今醫(yī)家認(rèn)為肉癭的形成多因痰瘀凝聚于體內(nèi)、頸前所致，臨床辨證可從痰瘀入手，往往可取得良效。

2.3甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)易耗氣傷陰甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)雖然為新型微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)口小、手術(shù)時間短、副作用輕微、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但為了減少患者痛苦，往往需注射麻醉藥物來阻滯疼痛感的產(chǎn)生與傳導(dǎo)。麻醉藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過阻滯神經(jīng)系統(tǒng)傳遞而產(chǎn)生效應(yīng)[15]，但麻醉藥物亦可成為一種外邪，入侵人體而損傷正氣。甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的麻醉方式可采用局部麻醉及全身麻醉。對于不能配合、結(jié)節(jié)位置特殊的患者，往往采取全身麻醉方式進(jìn)行。全身麻醉的患者，全身神經(jīng)系統(tǒng)在一種低敏狀態(tài)下，此時氣血運(yùn)行緩慢，容易形成氣虛血瘀痰濁。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因子。麻醉蘇醒后，人體正氣需清除痰瘀之邪以及遺留于人體之麻醉藥物，亦可耗傷正氣。

再者，甲狀腺微波消融術(shù)的原理是通過微波設(shè)備發(fā)送微波，使消融針周圍的水分子和蛋白質(zhì)分子產(chǎn)生共振，轉(zhuǎn)動并摩擦，從而產(chǎn)生高溫而使甲狀腺組織凝固[16]。消融針工作時，10 mm直徑周圍的溫度可上升至60～100℃。清融術(shù)利用熱凝固原理使良性甲狀腺結(jié)節(jié)凝固變性，壞死組織待其慢慢吸收。手術(shù)當(dāng)中產(chǎn)生的熱量對于人體來說是一種熱邪，火熱之邪為陽邪，熱邪入侵頸部，疼痛刺激人體，調(diào)動全身正氣與之對抗，亦可耗氣傷陰，且手術(shù)時間越久，氣陰耗竭越嚴(yán)重，術(shù)后越易形成氣虛之體。另外，手術(shù)對于機(jī)體為一種創(chuàng)傷，正氣與之抵抗，也可加重耗氣。

2.4甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)易致血瘀痰凝甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)是一種將消融探針入侵人體的有創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中或術(shù)后出血是甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融手術(shù)最常見、最先出現(xiàn)的并發(fā)癥。為保證甲狀腺消融術(shù)的安全性，微波消融針一般設(shè)置為平鈍而具有彈性的針頭，這就需要粗大的穿刺針先穿刺擴(kuò)皮建立消融針通道，這個過程容易引起術(shù)中出血。在中醫(yī)學(xué)中，瘀血是指體內(nèi)因血行停積而形成的病理產(chǎn)物，又稱為“惡血”“敗血”等。穿刺針或消融針破壞正常脈管，而致血不循經(jīng)，溢出脈外，血出而致瘀；另一方面，微波消融術(shù)利用探針摩擦產(chǎn)生熱能的原理，滅活增生的細(xì)胞，同時也會使熱邪侵入體內(nèi)，舍于血流之中，血與熱結(jié)，致血液黏稠而成瘀血，誠如《醫(yī)林改錯》所述：“血受熱則煎熬成塊”。血不通則痛，術(shù)后多見瘀，往往表現(xiàn)為疼痛、腫脹、皮膚淤暗等癥狀。

《濟(jì)生方》指出：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈”。瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，氣道不順，導(dǎo)致氣機(jī)疏泄失常，氣機(jī)疏泄失常則津液的運(yùn)行、輸布和排泄障礙，最終致使體內(nèi)的津液滯留形成痰飲[17]。局部因脈道受阻而正氣不足，氣虛不能運(yùn)化痰飲，則痰飲瘀于頸前。再者，甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)在頸部結(jié)節(jié)中心形成高溫環(huán)境，為了緩解患者痛苦及保護(hù)喉返神經(jīng)，預(yù)防術(shù)后聲音嘶啞，往往采用液體隔離帶技術(shù)，即從峽部往甲狀腺被膜中注入冰凍的利多卡因鹽水，以保護(hù)周圍組織，術(shù)后待其緩慢吸收[8]。液體隔離技術(shù)使得甲狀腺局部呈低溫環(huán)境，寒性凝滯，液體運(yùn)行不暢，形成痰濕之邪，加重了痰濕形成。

綜上所述，祖國醫(yī)學(xué)從臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證論治甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后并發(fā)癥，認(rèn)為大多患者為氣虛痰瘀證型。術(shù)后表現(xiàn)多以乏力、局部腫脹、疼痛、聲音嘶啞、吞咽不適感、納差為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肩部拘禁不適，四肢麻痹抽搐，甚至呼吸困難，傷口出現(xiàn)液化性壞死等，脈多弦細(xì)或弦滑。氣虛不能運(yùn)化水液，液體滯留頸部，加之瘀血使脈道受阻，久之則成周圍組織液化性壞死；咽喉為肺之門戶，肺脾腎三氣不足，不能濡養(yǎng)臟腑，肺氣虧虛，導(dǎo)致咽喉失養(yǎng)，喉返神經(jīng)氣血不足而失養(yǎng)，故出現(xiàn)聲音嘶啞，吞咽不適，頸部腫脹感，甚至出現(xiàn)吞咽困難癥狀；脾氣虧虛加之痰攪中焦，脾喜燥而惡濕，脾氣虧虛不能運(yùn)化水谷，運(yùn)化無權(quán)，故納差；血停脈中，阻滯經(jīng)脈運(yùn)行，不通則痛，則頸部疼痛，拘禁不適，甚至四肢麻痹等。

3 “益氣活血，化瘀祛痰”治療甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后并發(fā)癥

嶺南瘍科學(xué)派認(rèn)為，圍術(shù)期當(dāng)追求“內(nèi)外并舉，尤重外治；內(nèi)治之理，尤重托法”。對于甲狀腺圍術(shù)期的治療，應(yīng)結(jié)合手術(shù)祛邪及中藥內(nèi)治療法。嶺南瘍科流派代表性傳承人廣東省名醫(yī)蔡炳勤教授指出，要正確認(rèn)識中醫(yī)的手術(shù)觀，手術(shù)是中醫(yī)祛邪的一種外治手段，中醫(yī)的手術(shù)，不僅要祛邪，還要做到不傷正，更要追求術(shù)后邪去而扶正[18]。對于甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后的患者，必須牢牢抓住氣虛痰瘀的主線，結(jié)合個體差異進(jìn)行辨證論治，隨證加減。氣虛痰瘀可能各有輕重，需結(jié)合患者年齡、性別、職業(yè)、飲食及社會關(guān)系等因素用藥，氣滯者配芳香行氣之品，肝郁者加疏肝解郁之品，年老者加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎等。

3.1益氣活血、化瘀祛痰為治療大法甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后辨證屬本虛標(biāo)實(shí)，治法擬標(biāo)本兼治，方劑應(yīng)用可選補(bǔ)陽還五湯加健脾化痰藥加減。術(shù)后辨證需抓住氣虛痰瘀的主線，確立益氣活血、化瘀祛痰的治療大法。肉癭大多氣虛痰瘀，而癭瘤的形成多與痰瘀相關(guān)，正如明代陳實(shí)功《外科正宗》云：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰瘀而成?！爆F(xiàn)代醫(yī)家柴中元[19]也認(rèn)為痰瘀同源，瘀血阻塞脈道，脈道不利，聚濕成痰。因此，肉癭的基本病機(jī)為痰瘀互阻，加之消融手術(shù)、麻醉創(chuàng)傷等手術(shù)因素，故甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)后辨證多為氣虛痰瘀為主。治療時需根據(jù)個體差異，隨證加減。偏氣虛者補(bǔ)氣為主，偏于血瘀者活血為要，偏于痰阻，可加健脾化痰之品。

補(bǔ)陽還五湯可作為治療甲狀腺微波消融術(shù)后并發(fā)癥的基本方。孫英桓等[20]采用回聲散治療甲狀腺微波消融術(shù)后聲音嘶啞，取得良效?；芈暽⒁匝a(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方加減而成，方中黃芪大補(bǔ)元?dú)舛委燄魪U（喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞而視為痿廢失用），黃芪配合太子參可補(bǔ)脾益肺，益氣化津，能益氣治頹，緩解喉返神經(jīng)損傷癥狀，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，而方中的當(dāng)歸、丹參、川芎、桃仁、紅花等可活血化瘀，使補(bǔ)氣而不留瘀邪，活血而不傷正氣，配合醒脾化痰藥，緊緊圍繞氣虛痰瘀這一主線。

嶺南瘍科流派代表性傳承人廣東省名醫(yī)蔡炳勤認(rèn)為，甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞辨證可分為“兩期四證”[21]，而對于甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后的患者，也需分期辨證。術(shù)后6 h內(nèi)為急性期，此時以冷療冰敷頸部，壓迫止血，緩解疼痛為主，不宜給予活血化瘀之品，可適當(dāng)給予益氣健脾；術(shù)后2～6 d，當(dāng)以活血化瘀為主，加益氣健脾之品，促進(jìn)傷口愈合；術(shù)后1周，因患者往往配合服用優(yōu)甲樂激素防止復(fù)發(fā)，而優(yōu)甲樂為一種內(nèi)分泌激素，此物性溫，易動氣耗氣，加重氣虛，此時治療擬益氣化痰與活血化瘀并重。

綜上所述，甲狀腺微波消融術(shù)后初期應(yīng)以益氣為主，此時術(shù)后正氣虧虛，需顧護(hù)正氣，防止外邪入侵人體致??；緩解期應(yīng)以活血化瘀祛痰為主，外加益氣之品，以助術(shù)后恢復(fù)。

3.2辨證論治，隨癥加減，注重個體差異結(jié)合嶺南瘍科流派代表性傳承人廣東省名醫(yī)蔡炳勤學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及中醫(yī)學(xué)理論體系的整體觀和辨證論治，提出對甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后患者的治療需注重個體差異，分期論治。在術(shù)后6 h內(nèi)的急性期，當(dāng)以壓迫止血，緩解疼痛為主，此時不可妄加活血化瘀藥物，當(dāng)以補(bǔ)益正氣為主，如黃芪、太子參、黨參等；術(shù)后2～6 d緩解期，在益氣基礎(chǔ)上需適當(dāng)配伍活血化瘀、醒脾化痰藥物，如陳皮、半夏、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等，以促進(jìn)傷口愈合，防治術(shù)后消融區(qū)液化性壞死的發(fā)生。若肝郁心情不暢者，加柴胡、郁金行氣解郁；若咽部異物感，吞咽不適者，加桔梗、甘草、薄荷利咽開音；術(shù)后若出現(xiàn)血腫壓迫氣管，造成呼吸困難，當(dāng)立刻給予止血、解除壓迫癥狀，必要時行氣管插管；術(shù)后1周為術(shù)后恢復(fù)期，此時當(dāng)以補(bǔ)益正氣與活血化瘀祛痰并重，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，防治嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)藥辨證論治可促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后患者的恢復(fù)。中醫(yī)藥辨證治療甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后并發(fā)癥當(dāng)以氣虛痰瘀為主線，隨癥加減。甲狀腺消融術(shù)后應(yīng)祛邪與扶正相結(jié)合，運(yùn)用益氣活血化瘀祛痰方法，促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，以充分體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢。