鄭丹妮， 劉悅， 劉通

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510030）

中風(fēng)后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指腦卒中后出現(xiàn)的一類器質(zhì)性精神障礙，臨床上除了腦卒中的肢體、言語障礙等癥狀外，還伴有情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退、認(rèn)知功能損害等[1]。隨著人口老齡化及人們?nèi)粘ｏ嬍辰Y(jié)構(gòu)、生活方式的改變，中風(fēng)病發(fā)病率持續(xù)增高[2]，而抑郁并發(fā)癥在中風(fēng)患者中所占比率也呈上升趨勢[3]。目前，臨床上治療PSD，中醫(yī)手段主要有中藥、中成藥、針灸、五行音樂療法、耳穴貼敷，西醫(yī)治療有藥物（主要是抗抑郁藥）、心理治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等[4-5]。大量研究證明，針刺治療PSD療效顯著，且簡便易行、價(jià)格低廉[6]。本次研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過分析近10年針刺治療PSD的選穴規(guī)律，提取出臨床中常用穴位與核心組穴，總結(jié)出最佳選穴方案，為臨床中腧穴處方的選取提供參考，同時(shí)進(jìn)一步推廣針刺在中風(fēng)后抑郁中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）三大數(shù)據(jù)庫。主要的檢索詞包括“針刺”“針灸”“針”與“中風(fēng)”“腦出血”“腦卒中”“卒中”“腦梗死”“腦梗塞”及“抑郁”“郁證”，采用主題詞組合檢索。所有數(shù)據(jù)庫檢索日期均從2009年9月1日至2019年8月31日，選取數(shù)據(jù)庫中收錄的針刺治療中風(fēng)后抑郁的中文臨床文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確診斷為中風(fēng)后抑郁；②以針刺為主要治療手段的臨床研究報(bào)告；③明確給出針刺處方；④處方限定為十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴；⑤所采用的診斷與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為國際或國內(nèi)同行公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)；⑥以癥狀緩解程度為觀察指標(biāo)。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①會(huì)議文獻(xiàn)；②非臨床研究文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，僅取1次；④每組樣本量低于30例；⑤對照組含有針刺手段。

1.4數(shù)據(jù)處理

由兩名研究人員獨(dú)立完成，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如有爭議，協(xié)商解決。篩選后的文獻(xiàn)錄入到Excel表格中，利用Excel軟件建立針刺治療中風(fēng)后抑郁的處方數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行描述性分析后，再運(yùn)用IBM SPSSModeler 18.0和IBM SPSSStatistics 24.0軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析和聚類分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況

檢索數(shù)據(jù)庫共獲得合格文獻(xiàn)95篇。參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[7]，對文獻(xiàn)中選取的經(jīng)絡(luò)、穴名進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，共得到95條處方。本研究主要對針刺治療中風(fēng)后抑郁文獻(xiàn)的選穴規(guī)律進(jìn)行深入挖掘，找出常用穴位和核心組穴的一般規(guī)律。

2.2描述性分析結(jié)果

2.2.1 穴位選用頻次分析

統(tǒng)計(jì)95條針刺處方穴位選用頻次，共涉及97個(gè)穴位，穴位選用頻次共計(jì)929次，穴位選用頻次較高的依次是百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、神門、四神聰、印堂等，結(jié)果見表1。

表1 針刺治療中風(fēng)后抑郁頻次大于15次的穴位分布Table 1 Acupoints distribution of frequency more than 15 in acupuncture treatment for post-stroke depression

2.2.2 經(jīng)脈選用頻次分析

對95條處方的穴位進(jìn)行歸經(jīng)處理，經(jīng)統(tǒng)計(jì)經(jīng)穴94個(gè)，經(jīng)外奇穴3個(gè)，其具體經(jīng)脈分布情況詳見表2。表2結(jié)果顯示：14條正經(jīng)中（包括任督二脈），針刺治療中風(fēng)后抑郁所用的穴位共涉及到14條經(jīng)脈。其中，督脈、足太陽經(jīng)、足厥陰經(jīng)的使用頻次較高，共計(jì)402次，占總頻次的43.28%，用穴36個(gè)，占經(jīng)穴個(gè)數(shù)的37.11%。

2.2.3 部位選用頻次分析

按部位規(guī)范針刺治療中風(fēng)后抑郁的選穴分布情況，結(jié)果見表3。表3結(jié)果顯示：針刺治療中風(fēng)后抑郁，主要選取頭面頸項(xiàng)部和下肢部的穴位。

2.2.4 特定穴運(yùn)用分析

見表4。針刺治療中風(fēng)后抑郁的數(shù)據(jù)庫中特定穴總頻次為1 025次，穴位總計(jì)89個(gè)。使用頻次較高的特定穴依次為五輸穴、交會(huì)穴、原穴，共計(jì)633次，總計(jì)49個(gè)，占經(jīng)穴個(gè)數(shù)的61.76%。使用頻次排在最前的5個(gè)特定穴是百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、神門。五輸穴的使用頻次遠(yuǎn)大于其他特定穴，占25.56%；其次是交會(huì)穴占20.98%，原穴占15.22%。

表2 針刺治療中風(fēng)后抑郁經(jīng)脈選用頻次Table 2 Meridian selection frequency of acupuncture treatment for post-stroke depression

表3 針刺治療中風(fēng)后抑郁部位選用頻次Table 3 Position selection frequency of acupuncture treatment for post-stroke depression

表4 針刺治療中風(fēng)后抑郁特定穴選用分析Table 4 Special points selection analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

2.3關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

選用IBMSPSSModeler 18.0數(shù)據(jù)分析軟件將使用頻次大于10次的24個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出的關(guān)聯(lián)關(guān)系如圖1所示。穴位之間的線條越粗，表示這2個(gè)穴位之間的相關(guān)性越高。由圖1可見，“百會(huì)—內(nèi)關(guān)”的相關(guān)性最高，其次是“百會(huì)—三陰交”。設(shè)置支持度≥15%，置信度≥90%，獲得24條關(guān)聯(lián)規(guī)則，結(jié)果見表5。置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)有多大概率出現(xiàn)，支持度表示前項(xiàng)和后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率有多大，如選用印堂、三陰交時(shí)，選用百會(huì)的概率是100%，支持這一關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方所占比例為21.05%。

2.4聚類分析結(jié)果

選用IBM SPSSStatistics 24統(tǒng)計(jì)軟件對使用頻次大于10次以上的穴位運(yùn)用ward聯(lián)接進(jìn)行聚類分析。由圖2聚類分析冰柱圖結(jié)果可見，若按群集數(shù)7來分，行間—脾俞—肝俞—腎俞—心俞，神庭—四神聰—膻中—神門，氣?！P(guān)元—豐隆—期門—太溪—足三里，陰陵泉—血海，合谷—太沖，三陰交—內(nèi)關(guān)，人中—印堂—百會(huì)。由圖3聚類分析樹狀圖結(jié)果顯示，將頻次是10次以上的23個(gè)腧穴分為兩類，經(jīng)分析揭示一類是辨證配穴，一類為重點(diǎn)用穴。

圖1 針刺治療中風(fēng)后抑郁穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖Figure 1 Network diagram of acupoints association rules of acupuncture treatment for post-stroke depression

表5 針刺治療中風(fēng)后抑郁常見穴位組合模式Table 5 Common acupoints combination modes of acupuncture treatment for past-stroke depression

圖2 針刺治療中風(fēng)后抑郁穴位聚類分析冰柱圖Figure 2 Icicle chart of acupoints cluster analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

圖3 針刺治療中風(fēng)后抑郁穴位聚類分析樹狀圖Figure 3 Dendrogram of acupoints cluster analysis of acupuncture treatment for post-stroke depression

3 討論

中風(fēng)后抑郁，是先發(fā)“腦卒中”后繼發(fā)“抑郁綜合征”，是郁證的一種，其發(fā)病與中風(fēng)相關(guān)，病機(jī)復(fù)雜，多種因素相互影響，交互為患[8]。關(guān)于“郁證”，醫(yī)學(xué)古典《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有較具體的描述，認(rèn)為人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、飲食情志的滯塞、郁結(jié)等變化，皆因氣機(jī)不暢衍生“郁”病[9]。元代著名醫(yī)家朱丹溪在總結(jié)六淫七情、痰飲瘀血等內(nèi)外致病因素下提出的“六郁”學(xué)說更精確地定義“郁證”，認(rèn)為氣、濕、熱、痰、血、食皆可相因?yàn)椴。騿为?dú)致病，或轉(zhuǎn)化兼夾而成氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁。而后世在前人的理念及經(jīng)驗(yàn)上，明確指出“郁證”的概念，即由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致引起心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶等臨床表現(xiàn)的一類病證。總結(jié)“郁”與肝、脾、心臟腑陰陽失調(diào)相關(guān)，并提出治以疏肝理氣為主要治法，輔以苦辛通降、平肝熄風(fēng)、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡(luò)、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等治法。

中風(fēng)后抑郁，這一病名在中醫(yī)古籍經(jīng)典中無明確記載，亦無明確提出相關(guān)治療，但在借鑒中風(fēng)病及郁證的辨證、治法下，后人在治療本病證上也有一定的經(jīng)驗(yàn)療效，并致力于探索針刺應(yīng)用。本研究描述性分析發(fā)現(xiàn)規(guī)律如下。

腧穴方面，排名前10位的依次是百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交、神門、四神聰、印堂、神庭、足三里、太溪。徐博佳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，針刺抑郁癥模型大鼠“百會(huì)”“神庭”“四神聰”，對其行為學(xué)改變有治療作用。張雪淳[11]通過研究電針與手針抑郁模型大鼠“四關(guān)穴”得出兩種治療方法均能影響大鼠腦內(nèi)谷氨酸的代謝，并能改善大鼠行為學(xué)評分。孫華等[12]通過針刺、艾灸抑郁模型鼠的“百會(huì)”和“足三里”，均發(fā)現(xiàn)行為學(xué)指標(biāo)可改善至接近正常水平。韓毳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，電針慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠“百會(huì)”和“三陰交”能夠調(diào)節(jié)亢進(jìn)的HPA軸功能。百會(huì)屬督脈，是督脈與足太陽經(jīng)交會(huì)穴，陽氣最盛之處，能開竅醒腦、回陽固脫；四神聰屬經(jīng)外奇穴，位于頭部，效如其名，具有醒神開竅、清利頭目的功效；神庭是督脈、足太陽、陽明之交會(huì)穴，與印堂同屬督脈，均具有安神定驚、清頭散風(fēng)的作用。太沖屬足厥陰肝經(jīng)的原穴，臟腑病取原穴，具有調(diào)氣理血、平肝熄風(fēng)的作用；內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，能治神昏、癔癥等，具有寧心安神、理氣止痛之功效。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，是脾、肝、腎足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，具有滋補(bǔ)三臟之陰，行引火歸元之效；神門屬手少陰心經(jīng)的原穴，主治“心”臟疾病，能夠補(bǔ)益心氣、安定心神；足三里為胃腑之下合穴，“胃”為后天之本，取之以扶正培元，是臨床上強(qiáng)身健體之大穴；太溪是足少陰腎經(jīng)的原穴和輸穴，“輸”喻作水流由小而大，由淺往深，經(jīng)氣漸盛，故太溪具有清熱生氣的功效，再者原穴主治腎臟疾病，而腰為腎之府，取之亦能強(qiáng)健腰腎。

經(jīng)脈方面，使用最多的是督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。針刺督脈、足太陽經(jīng)穴能減輕抑郁癥大鼠海馬神經(jīng)元的損害，改善模型大鼠的活動(dòng)、體質(zhì)量等行為學(xué)表現(xiàn)[14-15]?！耙辉慈?，督、沖、任三脈同起于胞中，與帶脈交于腰腹，經(jīng)大椎與手足六條陽經(jīng)交會(huì)，“別繞臀，至少陰......上貫心”，督脈循行與臟腑經(jīng)絡(luò)交匯廣泛，且“起于下級之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，而腎藏精，精能生髓，精髓沿脊柱上充于腦，濡養(yǎng)腦府。腦是生命機(jī)能的主要調(diào)節(jié)器，是思維的器官，心理、意識的物質(zhì)載體。腦髓充盈，不僅能改善卒中后“偏身不枯”的肢體功能，亦能調(diào)節(jié)心理，組合思維，增進(jìn)智力。足太陽膀胱經(jīng)，“循肩髆內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”，依據(jù)其循經(jīng)走向，古人認(rèn)為背俞穴與臟腑、脊柱關(guān)系密切，現(xiàn)代臨床研究上亦發(fā)現(xiàn)背俞穴皮下組織層結(jié)構(gòu)通過神經(jīng)和血管與相關(guān)臟腑溝通聯(lián)系，佐證了背俞穴與相應(yīng)臟腑之間氣血貫注、內(nèi)外相應(yīng)的理論[16]。取足太陽膀胱經(jīng)，既能調(diào)治臟腑，亦能補(bǔ)髓益智。足厥陰肝經(jīng)，“挾胃，屬肝，絡(luò)膽”，主治肝膽病癥、神志病。《醫(yī)碥》云：“百病皆生于郁。而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主?！备沃魇栊?，調(diào)暢情志，肝氣疏則氣血和調(diào)，心情舒暢。本經(jīng)具有疏肝理氣、平肝熄風(fēng)的功效，對情志抑郁或易怒等情緒異常有很好的治療效果，臨床上多有應(yīng)用，楊煜珂等[17]運(yùn)用解郁丸聯(lián)合調(diào)神疏肝針刺法治療肝氣郁結(jié)型神志疾病療效顯著。肝經(jīng)循行，還“連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”，入絡(luò)與腦，針刺肝經(jīng)五輸穴能激活與感覺、運(yùn)動(dòng)、情感、語言等有關(guān)的腦區(qū)[18]，對卒中后肢體、語言功能障礙的治療有協(xié)同作用。

從部位方面來看，針刺治療中風(fēng)后抑郁主要選取下肢部及頭面頸項(xiàng)部的腧穴，體現(xiàn)遠(yuǎn)部取穴及近部取穴的治療原則。針刺處方中腧穴的選擇是基于陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等學(xué)說，遵守“循經(jīng)取穴”的指導(dǎo)方針，分為近部取穴、遠(yuǎn)部取穴和隨證取穴等基本原則。遠(yuǎn)部取穴，選取距離患病部位遠(yuǎn)處的穴位，如頭部疾病選取下肢穴位，然而所選的腧穴必在病灶經(jīng)絡(luò)上，且多選用交會(huì)穴、特定穴，體現(xiàn)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的治病思想。選取頭面頸項(xiàng)部穴位，是因?yàn)橹酗L(fēng)后抑郁，乃先發(fā)中風(fēng)，發(fā)病后或偏身不枯、口眼喎斜、言語不利等，與發(fā)病前發(fā)生巨大落差，情志刺激而發(fā)病。郝萬山老師認(rèn)為抑郁病機(jī)為心膽氣虛，或腦神失養(yǎng)，或肝郁氣結(jié)，或神竅痰蒙。故抑郁主要病位在肝，而與心、脾、腎相關(guān)，亦與神竅相關(guān)。神竅在腦，故中風(fēng)后抑郁，病位在肝，亦在腦部。兩者能互為影響，故治療本病時(shí)選取近部穴位。

特定穴方面，五輸穴運(yùn)用最多，其次是交會(huì)穴。吳凱恩[19]利用五輸穴補(bǔ)母瀉子結(jié)合中藥臨床治療抑郁癥患者，療效甚佳。

本研究進(jìn)行了關(guān)聯(lián)規(guī)律分析和聚類分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示：印堂—三陰交—百會(huì)相關(guān)性最高，其次是合谷—太沖。中風(fēng)后抑郁病位在肝、腦，涉及心、脾、腎。百會(huì)、印堂是督脈的腧穴，督脈與全身陽經(jīng)聯(lián)系廣泛，為“陽脈之?！?，三陰交是脾足太陰之穴，聯(lián)絡(luò)足太陰、足少陰、足厥陰經(jīng)，統(tǒng)交足三陰之脈，“一陽一陰”，選此三穴不僅能益腦髓體現(xiàn)了近部取穴和遠(yuǎn)部取穴的選穴原則，亦能陰陽并調(diào)彰顯出陰陽互根互用、交感互錯(cuò)的萬物化生的本質(zhì)關(guān)系。合谷、太沖俗稱“四關(guān)穴”。合谷，位于第一、二掌骨之間，也就是俗稱的“虎口”。太沖，位于足背第一、二跖骨之間。兩穴合稱為“四關(guān)穴”，意即人體生命的關(guān)口。兩穴各為本經(jīng)的原穴，能調(diào)動(dòng)臟腑元?dú)?，運(yùn)轉(zhuǎn)周身，流轉(zhuǎn)三焦，調(diào)節(jié)人類生命活動(dòng)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！睔鈱訇枺瑹o形主動(dòng)，主溫煦；血屬陰，有形主靜，主濡養(yǎng)，兩者交融相生，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力。合谷所屬之陽明經(jīng)，氣血豐富，補(bǔ)之能益氣補(bǔ)血、瀉之能瀉氣化瘀；太沖所屬之厥陰經(jīng)，少氣而多血，主補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。兩者相配，一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，一升一降，是一組具有陰陽經(jīng)相配、上下配穴、氣血同調(diào)、陰陽同調(diào)、臟腑同調(diào)的處方，具有疏肝利膽解郁、補(bǔ)氣益血、補(bǔ)肝益腎等功效。

聚類分析結(jié)果分別用冰柱圖和樹狀圖表示。由冰柱圖得出7個(gè)有效聚類群：肝俞—腎俞—心俞—脾俞—行間，神庭—四神聰—膻中—神門，氣?！P(guān)元—豐隆—期門—太溪—足三里，陰陵泉—血海，合谷—太沖，內(nèi)關(guān)—三陰交，百會(huì)—印堂—人中。由樹形圖可見，使用的穴位被分為兩大類。第一類是內(nèi)關(guān)、三陰交、百會(huì)、印堂、人中，調(diào)理髓海、解郁安神，是治療中風(fēng)后抑郁的重點(diǎn)要穴。其余19穴則歸入第二大類，經(jīng)分析分為5小組，各有側(cè)重，可作為辨證配穴，如①肝俞—腎俞—心俞—脾俞—行間，補(bǔ)益心脾、滋養(yǎng)肝腎；②神庭—四神聰—膻中—神門，養(yǎng)心調(diào)神；③氣?！P(guān)元—豐隆—期門—太溪—足三里，化痰解郁；④陰陵泉—血海，活血化瘀；⑤合谷—太沖，疏肝解郁。分別對應(yīng)治療臟氣不足、憂郁傷神、氣滯痰郁、肝郁血瘀、肝氣郁結(jié)?？梢姡R床治療中風(fēng)后抑郁的針刺取穴，在選取重點(diǎn)穴位后，根據(jù)臟腑辨證再取配穴，以及注重臟腑陰陽調(diào)和。

綜上，本研究通過描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析，可得出近10年來國內(nèi)文獻(xiàn)研究中針刺治療中風(fēng)后抑郁的選穴規(guī)律，即：最常用穴位是百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)；常用的經(jīng)脈是督脈、足太陽、足厥陰；主要選穴部位在下肢部及頭面頸項(xiàng)部；特定穴中五輸穴運(yùn)用最多；常配伍使用的是印堂、三陰交、百會(huì)組合和合谷、太沖組合；在選取重點(diǎn)穴位后，根據(jù)臟腑辨證再取配穴。本研究利用數(shù)據(jù)挖掘?qū)︶槾讨委熤酗L(fēng)后抑郁的選穴進(jìn)行分析總結(jié)，意義重大，通過數(shù)據(jù)整理后，從客觀性層面分析得出的結(jié)果更遵守現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，所得出的結(jié)果可為臨床治療和科學(xué)研究兩個(gè)方面提供一定的參考依據(jù)。

本研究仍存在需改進(jìn)的不足：①在整理處方數(shù)據(jù)時(shí)，過于單一，未將頭針、耳穴、灸法等針灸療法進(jìn)行總結(jié)，這需擴(kuò)大數(shù)據(jù)庫再進(jìn)一步研究分析；②數(shù)據(jù)庫中所納入的文獻(xiàn)沒有進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，科研上有失嚴(yán)謹(jǐn)，一定程度上影響分析結(jié)果的客觀性與科學(xué)性；③所納入文獻(xiàn)僅為符合條件的臨床研究，未對臨床研究進(jìn)行分析總結(jié)；④所納入的文獻(xiàn)僅為國內(nèi)研究的中文文獻(xiàn)，國外研究結(jié)果及國內(nèi)英文文獻(xiàn)沒有納入其中。