薛儒雅， 王婕， 曹立幸

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

腹部術后胃腸功能紊亂（postoperative gastrointestinal dysfunction，PGD）是指患者因術后胃腸道功能未及時恢復而產生的一系列癥狀和體征，包括惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適表現(xiàn)，是腹部術后常見并發(fā)癥。腹部術后胃腸功能紊亂通常由麻醉藥物的使用或解剖結構的改變、手術過程中的牽拉、術后禁食禁水、鎮(zhèn)痛藥物的使用、長期臥床等因素引起，其臨床表現(xiàn)個體差異性較大，輕者出現(xiàn)惡心、食欲減退、胃液潴留、嘔吐、腹脹、不排氣排便、腹瀉等癥狀，重者可出現(xiàn)腸麻痹，甚至腸梗阻，具有一定的危害性[1]。西醫(yī)治療腹部術后胃腸功能紊亂以藥物促進胃腸動力改善為主，但容易出現(xiàn)較為嚴重的不良反應，遠期療效不理想，這可能與過度的刺激胃腸動力反而不利于術后患者胃腸功能恢復有關[2]。近年來，中醫(yī)特色療法在改善腹部術后胃腸功能紊亂方面越來越受到臨床關注。中醫(yī)學根據腹部術后胃腸功能紊亂的不同臨床表現(xiàn)，將其歸入“腹脹”“腹痛”“腸痹”“腸結”等范疇。中醫(yī)認為，腹部手術多為金創(chuàng)所傷，術后患者氣血虧虛，致脾氣虛弱，氣血推動無力，致使全身氣機升降失司。針灸作為中醫(yī)特色療法之一，因其具有調暢氣機、活血化瘀、通腑止痛等臨床功效，且安全性高、操作方便、不良反應較小，現(xiàn)已較為廣泛地應用于臨床術后胃腸功能紊亂的治療，且療效較確切。針刺的干預效果受到手術時長、方式、部位以及針刺手法、選用穴位、辨證取穴不同的影響。為客觀評價針刺對腹部術后胃腸功能紊亂的療效，本研究收集了近20年來發(fā)表的有關針刺治療干預腹部術后胃腸功能紊亂的相關文獻，進行療效的Meta分析，以期為其臨床應用提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1文獻資料的檢索計算機檢索中國知網（CNKI）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫（Wanfang Data）、 PubMed、Embase、Cochrane Library等國內外主要數據庫中有關針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂的臨床隨機對照試驗（RCT）和臨床對照試驗（CCT）。中文檢索詞采用“針刺”“針灸”“電針”“腹部術后”“腹腔鏡術后”“開腹術后”“胃腸功能”“術后胃腸功能紊亂”等。英文檢索詞采用“acupuncture”“electroacupuncture”“abdominal surgery”“l(fā)aparoscopic surgery”“l(fā)aparotomy”“Gastrointestinal function”等。檢索時間從各庫建庫時間至2019年8月。

1.2文獻納入標準（1）文獻研究類型為臨床隨機對照試驗或臨床對照試驗。（2）納入文獻的患者符合第8版《外科學》[3]確定的腹部術后胃腸功能紊亂診斷標準：患者具有術后腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失，肛門停止排氣、排便，甚至出現(xiàn)腹部疼痛、發(fā)熱、呃逆等表現(xiàn)。（3）干預措施：試驗組使用針刺治療或在術后常規(guī)治療基礎上加用針刺治療，針刺手法及方式不限；對照組僅給予術后常規(guī)治療。（4）主要結局指標為臨床有效率[（治愈+顯效+好轉）例數/總例數×100%]、首次肛門排氣時間；次要結局指標有首次排便時間、腸鳴音恢復時間等。

1.3文獻排除標準（1）重復發(fā)表或數據不詳的文獻；（2）臨床個案報道、綜述類、其他實驗研究類文獻；（3）使用其他外治法或其他藥物干預的文獻；（4）涉及其他部位手術或妊娠、急診手術的文獻。

1.4偏倚風險評估采用Cochrane協(xié)作網偏倚風險評估工具（RoB）進行評估，評估內容包括選擇性偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚等共6個條目。每個條目根據評價標準分為低偏倚風險、高偏倚風險、偏倚風險不確定3個等級。文獻質量分為A、B、C三級：上述條件均滿足為A級，一個及以上部分滿足為B級，一個及以上完全不滿足為C級。文獻質量評價的結果最終由2名研究者商議決定，若出現(xiàn)不一致則需與第3名研究者共同討論決定。

1.5數據處理及統(tǒng)計方法采取雙人獨立核查錄入方式對納入的文獻進行錄入及對關鍵信息進行提取。主要提取內容有作者、發(fā)表年份、樣本含量、干預措施等。提取完畢后采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對各研究間進行異質性檢驗：當P＞0.1，或I2＜50%，各研究間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型進行分析；反之則提示各研究間有統(tǒng)計學異質性，應盡量分析產生異質性的可能原因，采用隨機效應模型進行分析。排除相關文獻后進行敏感性分析，若異質性不變，則應按手術方式、干預措施等進行亞組分析。計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）及其95%的可信區(qū)間（confidenceintervals，CI）進行分析，計量資料采用標準均數差（SMD）及其95%CI進行分析。發(fā)表性偏倚采用漏斗圖顯示。

2 結果

2.1文獻篩選結果按檢索策略共檢索得到文獻1 360篇，將所有文獻題錄導入Note Express軟件，剔重后獲得文獻1 090篇。經過篩選最終納入14篇[1-2，4-15]文獻，均為中文文獻。共納入1 119例患者，其中試驗組559例，對照組560例。各研究組間患者的一般資料均衡性較好。寇曉茹等[4]的研究報道有3例患者脫失，其余文獻均無病例脫失。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2文獻基本特征由2名研究員獨立提取數據并進行核對。提取資料內容包括：納入文獻的題目、發(fā)表年份、總樣本量、平均手術時間、試驗組（針刺法）和對照組（均采用禁食、補液、胃腸減壓、抗炎等西醫(yī)常規(guī)術后處理）的具體干預方法、結局指標等。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂納入文獻的基本特征Table 1 General information of the included studies

（續(xù)表1）

各研究的療效判定標準情況如下：采用2000年羅馬Ⅱ指標的文獻有 6篇[1，4，6-8，15]，采用 2002 年羅馬Ⅱ指標的文獻有2篇[13-14]，采用2006年羅馬Ⅲ指標的文獻有1篇[2]，采用《胃腸病學》的文獻有1篇[12]，有療效判定標準但未提及出處的文獻有3篇[5，10-11]。除未提及出處的文獻外，其余文獻療效判定標準基本相同，未提及出處的3篇文獻與其余文獻療效判定標準相近。

2.3偏倚風險評估納入的14項研究文獻[1-2，4-15]質量等級均為“B”級，發(fā)生各類偏倚的可能性一般。本研究所納入的文獻質量尚可，缺乏高質量的文獻支撐，故研究方法學質量屬中等，均為B級，見圖2。

圖2 針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂納入文獻偏倚風險分析Figure 2 Analysis of bias risk of the included studied

2.4 Meta分析

2.4.1 臨床有效率 除韓燕萍等[9]的研究外，其余13項研究均提及臨床有效率，但其中1篇[13]文獻因試驗組及對照組有效率均為100%，1篇[14]文獻原文僅提及治愈率，故剔除以上兩篇文獻將其余11項研究進行異質性檢驗，結果P=0.000 2，I2=70%，提示具有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，合并效應量RR=1.18，95%CI[1.08，1.29]，P=0.0001（圖3-a）。由于異質性較大，分析原始文獻后發(fā)現(xiàn)郭佳等[1]的研究中的觀察組總有效率為100%，將其排除后進行敏感性分析（圖3-b），異質性檢驗結果顯示P=0.33，I2=13%，提示具有同質性，故采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示合并效應量RR=1.19，95%CI[1.12，1.26]，P＜0.000 01。以上分析結果提示針刺治療對腹部術后胃腸功能紊亂更有效，兩組間療效差異有統(tǒng)計學意義。

圖3 2組針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂總有效率的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of meta-analysis results for the total effective rate in the two groups

2.4.2 術后首次肛門排氣時間 納入的14項研究均提及術后首次肛門排氣時間。異質性檢驗結果P＜0.000 01，I2=96%，提示具有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示合并效應量MD=-11.16，95%CI[-11.14，-7.69]，P＜ 0.000 01（圖4）。由于異質性較大，按手術方式、干預措施等進行亞組分析，但均未發(fā)現(xiàn)異質性來源。提示針刺治療在縮短術后肛門排氣時間上可能更具有優(yōu)勢。

2.4.3 術后首次排便時間 除陳睿[12]、李著艷等[15]的研究外，其余12項研究均觀察了術后首次排便時間。異質性檢驗結果P＜0.000 01，I2=81%，各研究間存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示合并效應量SMD=-0.93，95%CI[-1.27，-0.60]，P＜ 0.000 01（圖5）。由于異質性較大，按手術方式、干預措施等進行亞組分析，但均未發(fā)現(xiàn)異質性來源。提示針刺治療在縮短術后排便時間上可能更具有優(yōu)勢。2.4.4 術后腸鳴音恢復時間 除韓燕萍[9]、陳睿等[12]的研究外，其余12項研究均觀察了術后腸鳴音恢復時間。分析異質性檢驗P＜0.000 01，I2=92%，各研究間存在異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果顯示合并效應量SMD=-1.46，95%CI[-1.98，-0.93]，P＜ 0.000 01（圖6）。由于異質性較大，按手術方式、干預措施等進行亞組分析，但均未發(fā)現(xiàn)異質性來源。提示針刺治療在縮短術后腸鳴音恢復時間上可能更具有優(yōu)勢。

圖4 2組術后首次肛門排氣時間的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of meta-analysis results for the time of the first anal flatus after surgery in the two groups

圖5 2組術后首次排便時間的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of meta-analysis results for the time for the first defecation after surgey in the two groups

圖6 2組術后腸鳴音恢復時間的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of meta-analysis results for the bowel sound recovery time after surgery in the two groups

2.5發(fā)表偏倚分析分析14項研究的分布形態(tài)，漏斗圖（圖7）分布明顯不對稱，提示存在一定的發(fā)表性偏倚。

3 討論

本研究采用Meta分析對近20年的針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂的臨床隨機對照試驗和臨床對照試驗文獻進行療效評價，結果提示針刺對于腹部術后胃腸功能紊亂患者具有顯著的臨床療效，在縮短患者術后首次肛門排氣、排便時間以及腸鳴音恢復時間方面可能更具有優(yōu)勢。

圖7 針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂納入文獻發(fā)表偏倚分析的漏斗圖Figure 7 Funnel pot of the analysis results for publication bias

納入文獻中，選用次數最多的穴位主要有足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、內關等，所選穴位多位于肘膝以下。僅3篇文獻在此基礎上加用天樞、中脘等位于腹部的穴位，所選穴位大部分避開腹部術口。中醫(yī)認為，足三里為足陽明胃經的下合穴，亦是調整胃腸功能的要穴，其除具有健脾和胃、通腑化痰、升降氣機等作用外，尚可作為保健要穴[16]。上巨虛、下巨虛分別為大腸經、小腸經之下合穴，二者皆具理氣和胃、通降腸腑之功；可調節(jié)消化系統(tǒng)功能，促進胃腸蠕動[8]。三陰交為足三陰經交會穴，在治療婦科疾病中具有重要地位，亦為治療肝、脾、腎和下肢疾病的要穴；不僅具有健脾和胃、滋陰潤腸的功效，還可增強結腸下部及直腸蠕動[17]。內關穴為心包經之絡穴，亦為通于三焦經及陰維脈的八脈交會穴，擅行氣寬中，可宣通上焦及中焦氣機，促進胃腸功能恢復。上述研究所選用的穴位在治療術后胃腸功能紊亂方面均具有科學依據，這在一定程度上提升了研究結果的可信度。

本Meta分析結果表明針刺對于腹部術后胃腸功能紊亂患者具有顯著的臨床療效，但由于納入文獻的偏倚風險尚不清楚，如納入文獻中采用嚴格隨機對照方法的RCT文獻較少，發(fā)表性偏倚較大，尚無法進行亞組分析；納入文獻均為中文文獻，具有一定的語種偏倚性等，故其針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂的療效還需要更多高質量、大樣本、多中心的研究進行驗證。